心律失常培训课件

心律失常循环系统考纲要求：1.窦性心律失常（1）病因和临床意义（2）病态窦房结综合征的心电图表现及处理原则（3）窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（4）窦性心动过缓的临床表现、心电图特点及处理原则2.室上性心律失常（1）房性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗（2）心房颤动的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗（3）阵发性室上性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗3.室性心律失常（1）阵发性室性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（2）心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗（3）室性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗4.心脏传导阻滞（1）房室传导阻滞及室内传导阻滞的常见病因及心电图表现心脏传导系统窦房结正常心电冲动起源结间束房室结希氏束左、右束支普肯耶氏纤维心电传导系统

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心律失常发生机制冲动形成异常

1、自律性增高

2、触发活动冲动传导异常

1、传导阻滞

2、折返（reentry）

折返机制（reentry）

折返是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传到异常：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动冲动起源异常窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏异位心率自动异位心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞、房室阻滞（第一度、第二度、第三度）冲动传导异常生理性：干扰及房室分离房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征1、期前收缩：房性、交界性、室性2、阵发性心动过速：室上性、室性3、扑动和颤动：心房、心室心律失常分类分类作用原理代表药物Ⅰ类阻断快速钠通道——

ⅠA类

ⅠB类

ⅠC类减慢动作电位0相上升速度（Vmax）,延长动作电位过程不减慢Vmax，缩短动作电位时程减慢

Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺美西律、苯妥英钠、利多卡因氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮Ⅱ类阻断β肾上腺素能受体美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔Ⅲ类阻断钾通道，延长复级胺碘酮、索他洛尔Ⅳ类阻断慢钙通道维拉帕米、地尔硫卓抗心律失常药物窦性心动过速

窦性心动过缓心率＞100次/分＜60次/分运动、激动、烟酒茶发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等健康人、运动员、睡眠低温、甲减、颅内疾患阻塞性黄疸、药物等针对病因及诱发因素β受体阻滞剂无症状者无需处理有症状者应用药物心脏起搏器

临床意义

处理对策第一节窦性心律失常

第一节窦性心律失常

病态窦房结综合征一、心电图表现：1、持续而显著的窦性过缓2、窦性停搏与窦房阻滞3、窦房阻滞与房室传导阻滞并存4、心动过缓—心动过速综合征二、治疗：1、无心动过缓相关症状者，随访观察。2、有症状者，应接受起搏器治疗。3、心动过缓—心动过速综合征者，起搏器治疗同时应用抗心律失常药物治疗。房性期前收缩房室交界区期前收缩室性期前收缩冲动起源窦房结以外的心房房室交界区交界区以下的部位常见病因1、60%正常人可有2、器质性心脏病，正常人可有正常人和各种心脏病患者ECG特点1、房早P’波提早出现，形态与窦性P波不同；2、P’-R间期＞0.12S;3、QRS波大多与窦性心律的相同；4、代偿间歇不完全1、提前发生的QRS波，形态多与正常窦性QRS相同2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代偿间歇.1、提前的QRS波群，宽大畸形，时限大多＞0.12秒2、T波与QRS波主波方向相反3、代偿间歇完全治疗一般无需治疗。症状明显者可予β受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪通常无需治疗1、去除病因和诱因2、症状明显者：胺碘酮、美西律、普罗帕酮室早房早交界性早搏室早第四节心动过速室上性心动过速第五节心房颤动与心室颤动房颤室颤病因多见于器质性心脏病：风湿性心脏病、冠心病、高血压、甲状腺机能亢进性心脏病、心肌病等。缺血性心肌病延长QT间期的药物、严重缺氧缺血、预激综合征并房颤。心电图1、P波消失，f波出现，350-600次/分2、心室率极不规则，100-160次/分。3、QRS波正常或增宽。波形、波幅、频率极不规则。无法辨认QRS波群、ST段、T波临床表现1、心室率>150次/分，可致心绞痛、充血性心力衰竭。2、心排血量减少25%以上。3、易并发体循环栓塞。4、体征（三个不一）:第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌意识丧失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。伴急性心肌梗死的原发性室颤预后较佳治疗积极寻找发病疾病和诱发因素，做出相应处理。同心跳骤停抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA

房室传导延长，PR间期＞0.20秒PR间期恒定不变，P波呈比例脱落全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传治疗：第一度、第二度Ⅰ型房室传导阻滞：

无症状者不必治疗；第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞1、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-strokes综合征发作者，予起搏治疗2、阿托品适用于阻滞部位在房室结者3、异丙肾上腺素适用于任何部位阻滞。总结-6种心律失常

房颤室上速预激综合征室速

特殊类型-[加速性室性自主律]房室传导阻滞AMI后心律失常房颤-病因正常人可发生心脏与肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如风心病发生在无心脏病的中青年，孤立性房颤房颤-临床表现特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）临床症状轻重受心室率快慢影响

房颤时心排血量比正常减少25%以上心室律>150次/分可发生心绞痛、心衰房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒房颤-心电图f波取代P波，频率300-600次/min心室律极不规则，通常100-160次/minQRS波群形态通常正常房颤-治疗（一）急性房颤初次发作+24-48小时内=急性房颤慢性房颤？治疗目标：减慢快速的心室率（1）静脉注射II、IV类；必要时加用洋地黄（2）心衰与低血压者忌用II、IV类（3）合并WPW者禁用洋地黄、II、IV类，用III类（4）药复律无效者，用电复律房颤-治疗（二）慢性房颤1、阵发性同急性2、持续性药物复律+预防血栓电复律3、永久性慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，称为永久性房颤。药物控制心室率，首选地高辛房颤-预防栓塞并发症1、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0INR2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周。4、紧急复律前用肝素房颤-预防栓塞并发症1、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0INR2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周。4、紧急复律前用肝素室上速-病因通常无器质性心脏病大部分由折返机制引起房室结内折返性心动过速最常见室上速-临床表现特征：突然发生，突然停止，持续时间长短不一。心悸，紧张，乏力等取决于心室率快速程度与持续时间第一心音强度恒定，心律绝对规则

室上速-心电图心律150-250次/min，节律规则逆行P波QRS常正常，伴差异性阻滞时可有宽QRS波室上速-治疗1刺激迷走神经终止发作2首选：腺苷，IV类如维拉帕米3伴心功不全时：首选洋地黄4循环症状明显时：电复律5根治：射频室速-病因各种器质性心脏病者，冠心病最常见；偶见于无器质性心脏病者。室速-临床表现非持续性室速无症状；持续性（发作时间>30秒，需药物或电复律始能终止）：明显血流动力学障碍与心肌缺血：气促、低血压、心绞痛、晕厥等

室速-心电图≥3个的室早连续出现心室率100-250次/min心室率可规则或不规则房室分离心