婴儿腹泻、液体疗法课件

腹泻

InfantileDiarrhea

什么是腹泻病？是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的常见病。

感染性

腹泻病

非感染性

肠炎痢疾霍乱病毒细菌真菌寄生虫食饵性腹泻症状性腹泻病过敏性腹泻病其他主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。1.病毒感染:

轮状病毒（Rotavirus），NorwalkV、ECHOV、coxsackieV，冠状病毒、星状病毒等，病毒腹泻发生在秋冬季节。(一)感染因素病因肠道内感染2.细菌感染－夏季多见(1)致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组

a.致病性大肠杆菌（EPEC）b.产毒性大肠杆菌（ETEC）c.侵袭性大肠杆菌（EIEC）d.出血性大肠杆菌（EHEC）e.粘附－集聚性大肠杆菌（EAEC）(2)空肠弯曲菌(3)耶尔森氏菌(4)其他：变形杆菌、金葡菌等3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生虫：

蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫

肠道外感染中耳炎、上感、肺炎等[发病机制]分为4种类型：分泌型－肠腔内电解质分泌过多渗出型－炎症所致的液体大量渗出渗透型－肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质肠道功能异常－肠道运动功能异常

（1）病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞®细胞变性、坏死、脱落®吸收功能障碍（2）继发性十二指肠双糖酶活力降低®消化不全产物积滞肠腔®渗透性腹泻。临床上以水样便为特征。（3）载体减少®上皮细胞钠转运功能障碍®水、电解质进一步丧失病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制粘膜受累、绒毛破坏绒毛缩短微绒毛肿胀、紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶联转运障碍糖、脂肪吸收减少1分子乳糖－6分子乳酸渗透压增加水样腹泻

ETEC所致腹泻，由于病原菌不侵入肠上皮细胞，故肠上皮细胞无充血坏死，对钠和糖的偶联转运不受影响，双糖酶活性不受影响，而是以肠腺分泌增加为主，称分泌性腹泻，大便呈水样、蛋花汤样，无红细胞、白细胞。2、细菌性肠炎病原菌不同，发病机理不同（1）肠毒素性肠炎以ETEC为例（2）侵袭性肠炎：细菌直接侵袭肠粘膜组织，使粘膜发生炎症改变，充血、水肿、炎细胞浸润引起渗出和溃疡，称为渗出性腹泻，临床上以粘液血便为特征，大便镜检见大量红细胞、白细胞。如EIEC，空肠弯曲菌、鼠伤寒等消化过程障碍食物积滞小肠－胃酸度下降（二）非感染性腹泻发酵腐败

肠腔内渗透压增高临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。食物质、量不当细菌上移并繁殖内源性感染分解食物有机酸（乳酸、乙酸）胺类肠蠕动增加肝解毒功能不全毒素进入血循环中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒[临床表现]

急性腹泻（病程＜2周）一、腹泻的共同临床表现（1）轻型腹泻1.多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起。2.胃肠道症状:大便<10次／日，量不多稀便或蛋花汤样，大便镜检大量脂肪球。3.无明显脱水及全身中毒症状。脱水程度临床表现轻中重神志精神稍差烦躁不安或萎靡昏睡或昏迷皮肤稍干、弹性可干、弹性差灰白冰冷、弹性极差前囟眼窝稍凹凹陷明显极度凹陷、眼闭不合唇粘膜稍干干燥干裂尿量稍减显著减少几乎无尿末梢循环好差、四肢稍凉休克、肢厥冷失水量<5%5-10%>10％估计累积损失50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg指患儿现存体液渗透压的改变

等渗脱水：水与电解质等比例损失血钠：130－150mmol/L主要是细胞外液丢失此类型脱水临床最多见脱水性质高渗性脱水

失水＞失Na＋血清钠＞150mmol/L

抗利尿激素分泌增多外内

水

渗透压高口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状。脑细胞脱水

不同性质脱水临床表现病理生理等渗低渗高渗

Na≈H2ONa+>H2OH2O>Na+神志嗜睡嗜唾或昏迷激惹、抽搐尿量减少减少不明显减少皮肤弹性稍差极差尚可血压低易休克正常或稍低血钠130－150<130>150（mmol/L)低钾血症原因：1、进食少，钾摄入量不足.2、呕吐、腹泻丢失大量钾.3、血钾被稀释.4、钾向细胞内转移.5、利尿后排钾.6、糖原合成消耗钾血钾<3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L)低钾的临床表现神经肌肉：兴奋性降低、肌肉无力，腱反射减弱或消失，肠鸣音减弱或消失、腹胀心脏：心肌收缩力↓心律紊乱心肌受损心音低钝、心动过速EKGT波低平、双相、倒置、出现U波肾损害：浓缩功能下降，多尿、碱中毒、肾单位硬化低钙、低镁血症

多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。主要表现为手足搐搦和惊厥。二、几种特殊类型肠炎的临床表现1、轮状病毒肠炎(1)冬秋季发病；(2)6月－2岁多见；(3)起病急，伴发热和呼吸道症状，中毒症状较轻；(4)呕吐较多，先吐后泻；(5)大便为水样或蛋花汤样，次数多、量多、水多(6)多为自限性疾病，病程7天左右；2、大肠杆菌肠炎5－8月发病(1)ETEC①症状轻重不一；②大便呈蛋花汤样，水样。③大便镜检：无白细胞脂肪球。(2)EIEC①起病急、中毒症状重、高热、休克。②腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。③大便镜检：大量白细胞、红细胞(3)EPEC①起病较缓②大便黄绿色或蛋花汤样伴粘液镜检：有少量白细胞③多在新生儿室流行或侵袭体弱儿(4)EHEC①潜伏期3－7天②急性腹痛、低热或不热、呕吐、水样便或血水样便，镜检大量红细胞③併发症：溶血尿毒综合征、血小板减少性紫癜3、抗生素诱发的肠炎(1)金黄色葡萄球菌肠炎①多继发于使用大量抗生素后，与菌群失调有关②中毒症状重发热、休克、电解质紊乱③大便暗绿色，粘液多可有血便④镜检大量脓球，涂片见革兰氏阳性球菌培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性

(2)伪膜性小肠结肠炎①难辨梭状芽胞杆菌所致（产生肠毒素和细胞毒素）②使用抗生素1周内或停药4－6周发病③黄绿色水样便或血便，可见伪膜④可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、腹痛、胀，全身中毒症状⑤结肠镜、厌氧菌培养助诊（3）真菌性肠炎

①多发生在体弱、长期用广谱抗生素、激素小儿②身体其它部位有真菌感染体征③大便稀烂、泡沫较多、有粘液、豆腐渣样④镜检有真菌孢子、假菌丝

4.鼠伤寒沙门氏菌肠炎

①多为2岁以下婴幼儿，尤其是新生儿、幼婴。②年龄愈小，病情愈重，并发症越多，可引起败血症、脑膜炎。③起病较急，发热，腹泻，腹胀，大便性质易变，新生儿可间歇排白色粘冻样便。④镜检有红、白细胞和脓细胞。⑤预后：新生儿、幼婴不及时治疗预后差，部分病儿病后排菌达2月以上

[诊断与鉴别诊断]

诊断

1、大便次数比平时增加2、大便性状改变注意有无水、电解质紊乱及酸碱失衡、病因鉴别诊断一、大便无或偶见白细胞者，如轮状病毒、ETEC、寄生虫、肠道外感染。1、生理性腹泻2、导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病

二、大便有较多白细胞者1.菌痢2.坏死性肠炎[治疗]原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理、预防并发症(一)饮食疗法(二)护理(三)控制感染

大肠杆菌、空肠弯曲菌耶尔森氏菌、鼠伤寒庆大、卡那、氨苄、红、氯霉素、头孢、SMZCO等金葡肠炎－新青Ⅱ、万古霉菌－制霉菌素、克霉唑寄生虫，梨形鞭毛虫，可用灭滴灵病毒、非侵袭性细菌，一般用支持疗法。侵袭性细菌所致肠炎，使用抗生素（四）微生态疗法（五）对症治疗

腹胀－补钾、茶辣敷脐、肛管排气止吐－VitB6、冬眠灵止泻－前3天避免用止泻药1、合理喂养2、培养卫生习惯3、护理4、做好消毒隔离5、避免滥用广谱抗生素预防思考题1.男孩，10个月，呕吐腹泻5天，伴高热，大便5~6次/日，初为水样，随即为粘冻样大便，偶有带血，量不多。体检：轻度脱水貌，心、肺、腹无特殊。大便常规：粘液便，WBC15~20/高倍镜，偶见吞噬细胞。连续大便培养两次未见痢疾杆菌，该患儿腹泻最大可能的病因是：()A．产毒性大肠杆菌B．侵袭性大肠杆菌C．埃可病毒D．鞭毛虫E．阿米巴

2.感染性腹泻的发病机理？3.腹泻的治疗原则？(四)液体疗法1、小儿体液平衡的特点：（1）体液总量和分布：年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液各年龄期体液的分布（占体重％）年龄细胞内液体液总量

足月新生儿3537678～1岁40255702～14岁4020565成人40～4510～15555～60

细胞外液间质液血浆(2)体液的电解质组成：与成人相似，但早期新生儿的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低血浆电解质组成阳离子mmol/L阴离子mmol/LNa+142HCO3-27K+5Cl-103Ca++2.5HPO41Mg++1.5SO4--0.5有机酸6蛋白质0.8总量151138.3血浆渗透压289（280～320mmol/L）(3)水代谢特点：水的需要量大，交换率快

体液调节功能不成熟2、儿科临床常用液体种类非电解质溶液

5%G.S(278mmol/L)10%G.S(556mmol/L)电解质溶液等渗液：0.9%NaCl308mmol/L5%葡萄糖氯化钠308mmol/L1.87%NaL(1/6M)334mmol/L1.4%NaHCO3(1/6M)334mmol/L2:1液316mmol/L(2分N.S1份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）碱性液

半渗液

1:1(1份5%G.S1份N.S)3:2:13份G.S2份N.S1份1.87%NaL;或1.4%NaHCO32/3渗液:

3:4:2（3份G.S;4份生理盐水;2份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）高渗液:

5%碳酸氢钠3.5渗11.2%NaL6渗10%KCl8.9渗10%NaCl11渗1/3渗液:

含钾维持液(100ml含GS80ml，生理盐水20ml,10%KCl1.5ml)(5%NaHCO314ml+5%GS36ml)C稀×V稀＝C浓×V浓

1.4%×50＝5%×？

？＝141.87%×50＝11.2%×??≈8液体的配制：生理盐水1.4%NaHCO3150ml21100502：1液G.S生理盐水1.4%NaHCO3或1.87%NaL3:2:115010050

300ml3：2

：1溶液G.S生理盐水1.4%NaHCO3

3:4:2150200100450ml3：4

：2溶液GS生理盐水10%KCl100ml80ml20ml1.5ml含钾维持液具体步骤第一天补液方案

三定：定量、定性、定时间

累积损失继续损失生理需要补液量轻中重（ml/kg）5050-100100-12010-4060-80低渗等渗高渗补液2/3渗1/2渗1/3-1/51/2渗-1/3渗1/3-1/5渗成份含钠液含钠液含钠液含钠液含钠液4:3:23:2:14:13:2:1或含钾维持液4：1液完成

8-10ml/kg.h5ml/kg.h时间(或8-12h)(12-16h)1.在重度脱水,有明显周围循环衰竭者,应先补等渗液,即2:1液,20-30ml/kg,总量不超过300ml，于30-60’内快速静滴。（该部分液体属于累积损失量）2.继续损失和生理需要部份，能口服尽量口服3.生理需要量60－80ml/kg.d，适用于多种疾病补液第二天的补液主要是继续损失和生理需要量注意：1.有尿补钾2.静脉补钾浓度0.2%，不超过0.3%，不能推注3.每日滴注时间不应小于6－8h4.一般补4－6天5.剂量：3－4mmol/Kg.d即kcl200－300mg/kg.d严重可给300－400mg/kg.d(V+PO)补钾注意事项纠正酸中毒：5％NaHCO35ml/kg.次

10％葡萄糖酸钙5－10ml加等量GS静推25％MgSO40.1ml/kg.次imq8h补钙补镁口服补液：

口服补液盐ORS(OralRehydrationSolts)成份：NaCl3.5gNaHCO32.5g加水KCl1.5g1000mlG.S20g