肺血栓栓塞症课件

肺血栓栓塞症(PTE)

pulmonarythromboembolism对于下列临床表现你想到什么？突发胸闷、气急咯血晕厥猝死突发缺氧、急性呼吸紊乱肺栓塞(PE)和肺血栓栓塞症(PTE)肺栓塞(PE)：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称肺血栓栓塞症(PTE)：来自静脉系统或右心的血栓病死率

急性者:11%1h内

未治疗:死亡率25-30%适当治疗:死亡率8%

PTE来源和深静脉血栓形成DVT深静脉血栓形成(DVT)：多是PTE栓子的来源。肺栓塞形成过程血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧危险因素原发危险因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等PTE对心脏的影响右心室后负荷升高——上下腔静脉淤血右心输出量下降——低血压、休克心肌缺血低氧血症冠状动脉痉挛低血压心肌耗氧量增加PTE对呼吸的影响无效腔通气通气/血流比例失调、导致严重低氧血症（I型呼吸衰竭）支气管痉挛、通气受限，加重呼衰肺萎陷和肺不张、肺梗死胸腔积液严重低氧血症PTE的临床表现右心室后负荷升高——上下腔静脉淤血右心输出量下降——低血压、休克心肌缺血

下肢水肿、肝肿大颈静脉充盈或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音晕厥、低血压或休克甚至猝死心悸、胸闷PTE的临床表现下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛单侧下肢肿胀、患肢周径>健肢1cm浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT也可完全无症状、体征PTE的临床表现特征症状多样、表现不典型可由无症状到猝死不明原因的胸闷或呼吸困难难以纠正的低氧血症原因不明的晕厥或猝死无明显感染的咯血和胸痛无COPD时出现类似肺心病表现单侧下肢肿胀或无力ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导

ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4心电图SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改变和ST段异常;肺型P波;完全或不完全性右束支传导阻滞血气、D-D二聚体动脉血气分析出现氧分压下降，低碳酸血症血气完全正常也不能排除肺栓塞D－Dimer敏感性92～100％，特异性40～43％左右若D-Dimer<0.5mg/L，可基本除外急性PTE。ELISA是较为可靠的检测D-Dimer方法B超－－疑诊或鉴别可以迅速得到结果并可在床旁进行虽一般不能作为确诊方法对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值可以发现95％以上的近端下肢静脉内的血栓若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据，但此情况极少右室明显增大，左室减小肺核素灌注扫描栓塞肺动脉供血区灌注缺损灌注扫描正常可排除肺栓塞肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺肿瘤灌注扫描要与胸片和通气显像结合肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）核素肺通气/灌注扫描(V/Q)心腔内血栓蜂巢征漂浮征新鲜血栓CTPA直接征象肺栓塞肺梗死CTPA间接征像肺梗塞病理：

1－2天：肺充血、水肿、出血、按受累分布肺叶实变不张，镜下肺间质－肺泡坏死、出血，胸膜血性渗出。

3-7天：肺组织坏死形成空洞.1-3周：后逐渐吸收，可遗留肺纤维索条，或肺不张。马赛克征肺梗塞（出血实变）肺梗塞（空腔形成）PE螺旋CT(SCT)肺动脉造影(CTPA)CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。但SCTA检查阴性，不治疗是安全的(1%)能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。敏感性：90－97％特异性：90－98％定位诊断准确率94％磁共振成像肺动脉造影(MRPA)征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断以肺动脉造影为对照，MRPA诊断PTE的敏感性为50%～87%，特异性为97%～100%MRPA显示亚段栓子受限Yucel(1999)、Ruehm(2000)认为MRPA敏感性尚不足以指导治疗，检查阴性不治疗是不安全的扫描时间长，对重症患者不利－－MRPA作为二线检查自旋回波(SE)

肺动脉腔内异常信号，血栓为中等信号，脂肪栓子为高信号.MRIEBCT肺栓塞磁共振（MRI）检查肺动脉造影肺栓塞诊断1236579101234567109412312345678910肺动脉造影解剖88方法:有创检查选择性插管造影剂40ml，流速18ml/s肺动脉造影(PAA)直接征象：肺动脉内充盈缺损管壁不规则，狭窄，排空延迟肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲右心扩大肺动脉高压现象血流中断、减少左侧血流减少肺动脉造影(PAA)“金标准”，最终诊断的依据敏感性约为95％，特异性为95～98％可获得血流动力学资料能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断有创检查：并发症(6%)、严重(1.5%)、致命性(0.5%)病情危重时，几乎不可能进行该检查寻找PTE的成因和危险因素明确是否并存DVTB超首选核素静脉造影X线静脉造影(PAA)CTVMRV肢体阻抗容积图（IPG）与PTE的检查同时进行发现患者危险因素，采取相应措施深静脉血栓多普勒超声诊断股静脉血栓征像：深静脉增宽，实性回声多普勒断流充盈缺损压迫探头辩新旧血栓评价：敏感性：88-98%特异性：97－100%核素下肢深静脉显像深静脉血栓诊断要点：

1,显影中断2,显影延迟，放射滞留3,侧支循环4,小腿静脉迂曲扩张评价：1,小腿深静脉检出率90%2,无创检查方法滞留采用Tc99m-MAA足背静脉注射,行照相.征象：评价：1,充盈缺损准确率95%2,显影中断金标准3,侧支循环下肢静脉造影20ml2鉴别诊断 肺炎胸膜炎肺部肿瘤冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝死）主动脉夹层急腹症急性PTE的处理一般处理：类似心梗吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等PTE特殊处理手术介入溶栓抗凝一般治疗一般处理：监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；呼吸循环支持治疗：吸氧呼吸支持无创；有创保守，勿做气管切开；血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺PTE的抗凝治疗原理阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治疗的基础适应证几乎所有PTE和DVT禁忌证活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、近期手术史急性PTE的抗凝方案静脉泵入普通肝素+口服华法令皮下注射低分子肝素+口服华法令一直使用皮下注射低分子肝素使用原则为达到个体化原则需监测血小板以及APTT（低分子肝素）和PT（华法令）PTE的抗凝治疗抗凝药物普通肝素首剂80-160mgiv.2–4h后再以8mg/hivdrip.24h总量为200–240mg.连续8–10天.监测APTT为对照组的2倍.LMWH(速壁林)<50kg0.4mlH50–59kg0.5mlH60–69kg0.6mlH70–79kg0.7mlH80–89kg0.8mlH2次/日>5天华法林首剂15mg次日5–10mg.维持量3.5–5mg. 3–6个月,监测APTT.急性PTE溶栓治疗适应证大面积PTE：尽早溶栓次大面积PTE：可溶可不溶，倾向溶栓其他：不推荐溶栓溶栓药：链激酶、尿激酶、r-tPA

时间窗：越早溶栓效果越好，倾向14天内并发症：出血平均为5%～7%，致死性约为l%与冠状动脉血栓溶栓治疗不同血栓栓塞而非血栓形成，故可为陈旧血栓栓塞血栓半径大、所需药物剂量较大溶栓时需注意下肢血栓可能脱落，造成新的肺栓塞危重肺栓塞大面积肺栓塞

突发晕厥或几乎晕厥

低血压SBp<90mmHg或下降≥40mmHg极度低氧血症PEA或心脏停搏次大面积（非大面积PTE之亚型）超声示：右心室运动减弱或临床右心衰者急性PTE溶栓治疗溶栓药物UK负荷量4400lu/kgiv10min 2200lu/kg.h.ivdrip12h2h方案20000lu/kgivdrip2hSK负荷量250000luiv30min1000000lu/hivdrip24hrt–PA50–100mgivdrip2h介入治疗方法导管碎解＋真空抽吸（＋局部溶栓）肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞溶栓／抗凝禁忌或内科治疗无效缺乏手术治疗条件介入治疗方法下腔静脉滤器下肢近端静脉血栓，抗凝禁忌或有出血并发症充分抗凝仍反复发生肺栓塞大面积肺栓塞