2023年ACG慢加急性肝衰竭临床指南解读(第四部分)

2023最ACG慢加急性肝衰竭临床指南解读〔第四局部〕1[1]，该指南综合了最的慢加急性肝衰竭〔acute-on-chronicliverfailure，ACLF〕相关争论，总结了目前3个ACLF定义的特点，结合临床实际，提出了具有临床实践价值的推举意见及核心观点，对指导ACLFACLF[2]特此整理报道，前三期已共享指南亮点、ACLF的定义、推举意见和核心观点，本期介绍存在争议的问题。存在争议的问题推举意见：对于肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎〔spontantaneousbacterialperitonitis，SBP〕以外感染的患者，指南不建议使用白蛋白以改善肾功能或降低病死率〔高质量，强推举。对于肝硬化住院患者，指南不建议每天输注白蛋白以维持血清白蛋白>3g/dl，以改善病死率、预防肾功能不全或感染〔中等质量，猛烈推举。核心观点：静脉注射白蛋白不推举用于预防非SBP感染的肝硬化患者的器官衰竭。解读：大量争论说明白蛋白不仅仅具有扩容作用，在调整酸碱平衡、改善炎症、维持血管内皮完整性等方面均有潜在作用。肝功能衰竭患者不仅白蛋白浓度下降，白蛋白功能也受损，这意味着白蛋白浓度并不能反映其功能，因此在白蛋白应用过程中不应以定量的终点为指导，而应考虑“有效白蛋白SBP穿刺引流术后诱发的急性肾损伤。另外，白蛋白与血管收缩剂联合使用可显著改善肝肾综合征患者的预后。而对于ACLF，其疾病发生往往伴随着全身炎症反响，在并发感染后可有重症脓毒症的消灭，此时白蛋白的使用就不仅限于扩容，更重要是抗炎作用。目前白蛋白生物学和生理学效应尚不完全清楚，这是将来争论中面临的挑战。对于本指南中的推举意见，段钟平教授、陈煜教授在做指南解读时持保存态度，期盼更多的临床争论提醒白蛋白扩容以外的作用。02、粒细胞集落刺激因子治疗推举意见：在肝硬化ACLF患者中，指南不建议使用粒细胞集落刺激因子〔granulocytecolonystimulatingfactor，G-CSF〕改善病死率〔极低证据，有条件的推举。核心观点：在ACLF患者中，G-CSF已被证明可降低亚洲成人队列的短期病死率，但G-CSF的影响可能因ACLF诱发因素或其他未纳入的混杂因素而异。解读：G-CSF可以促进肝脏再生，有望应用于治疗ACLF患者。以往的小样本争论证明白G-CSF可以降低肝衰竭患者的病死率。但本指南引用了最发〔dd18176EASL-CLIFACLF至标准治疗或标准治疗联合G-CSFACLF患者的无移植生CFD并未显示出好处。因此，本指南未推举肝硬化ACLF患者使用G-CSF。但该推举为有条件的推举，仅依据这一项争论且证据级别极低。相关核心观点也表示G-CSFACLF虽然上述关于G-CSF在ACLF中应用的RCT争论对符合APASL-ACLF定义的人群亚组进展了分析，未得到阳性结果，但这局部人群均是发生肝硬化根底的ACLF，并且已经是APASL-ACLF标准下的晚期肝衰竭阶段，并不是最正确治疗时机，并不能表达G-CSF的治疗价值。另外，G-CSF治疗应在感染得到掌握的状况下应用，并在肝再生生物标志物的指导下制定具体的治疗方案〔用量及疗程。因此，G-CSF治疗在ACLF患者中的应用G-CSF治疗获益的ACLF人群特征。核心观点：能，但能否供给临床好处尚不清楚。ACLF患者中是否可以观看到一样的结果尚不清楚。解读：目前已有多项争论证明白人工肝治疗在肝衰竭中的应用价值，不仅可以清除毒素、炎症因子、改善肝性脑病等，还可以使局部患者生存获益。尽管也有很多争论未觉察人工肝治疗改善生存率，但考虑与争论之间承受的ACLF诊断标准、纳入患者的疾病严峻程度以及人工肝治疗模式及频率等存在差异有关，尚未达成全都的推举意见。但在APASL-ACLF标准下，人工肝治疗改善患者生存率已得到广泛认可，ACLFACLF形式陈述。美国人工肝治疗模式与我国并不完全一样，在临床中应用人工肝治疗时需要结合患者实际状况，治疗模式、治疗时机、治疗频次、适应人群的选择都将影响人工肝治疗的效果。推举意见：对于重症酒精性肝炎[Maddrey区分函数〔maddreydiscriminantfunction，MDF〕≥32；MELD评分>20]且无禁忌证的患者，指南建议口服泼尼松龙或泼尼松〔40mg/d〕以改善28d病死率〔中等质量，强推举。解读：MDF32但当患者进展至ACLFAPASL-ACLF5mg/dlMDF51虽然符合推举意见中的评分适应证，但患者处于ACLF状态，易合并各种感染，应慎重使用激素，另外当MDF>54时，激素治疗并不能使重症酒MDFMDFACLF时，激素的使用更不能仅仅依据评分来打算。05、肠内养分推举意见：在肝硬化住院患者中，指南不建议常规使用肠外养分、肠内营养或口服补充剂来改善病死率。解读：众所周知，肝硬化作为终末期肝病往往存在养分不良风险，我国的Child-PughC级或体质量指数＜18.5kg/m2的肝硬化患者，可直接评定养分不良类型和程度；因此对于肝硬化住院患者，需要常规进展养分不良风险及养分不良类型的评估。由于肝衰竭合并消化道病症、及