WS/T 483.18-2016健康档案共享文档规范第18部分：住院摘要

ICS11020

C07.

中华人民共和国卫生行业标准

WS/T48318—2016

.

健康档案共享文档规范

第18部分住院摘要

:

Specificationforsharingdocumentofresidentshealthrecord—

Part18Inatientmedicalsummar

:py

2016-07-12发布2016-12-15实施

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布

WS/T48318—2016

.

目次

前言

…………………………Ⅲ

范围

1………………………1

规范性引用文件

2…………………………1

术语和缩略语

3……………1

文档内容构成

4……………1

文档头规范

5………………2

文档活动类规范

5.1……………………2

参与者类规范

5.2………………………2

关联活动类规范

5.3……………………4

文档体规范

6………………5

文档体章节构成

6.1……………………5

症状章节

6.2……………5

实验室检查章节

6.3……………………6

诊断记录章节

6.4………………………8

会诊原因章节

6.5………………………11

会诊意见章节

6.6………………………12

用药章节

6.7……………13

手术操作章节

6.8………………………15

其他医学处置章节

6.9…………………17

转诊建议章节

6.10……………………17

健康评估章节

6.11……………………19

治疗计划章节

6.12……………………20

健康指导章节

6.13……………………21

费用章节

6.14…………………………22

附录资料性附录住院摘要文档示例

A()………………24

Ⅰ

WS/T48318—2016

.

前言

健康档案共享文档规范分为以下二十部分

WS/T483《》:

第部分个人基本健康信息登记

———1:;

第部分出生医学证明

———2:;

第部分新生儿家庭访视

———3:;

第部分儿童健康体检

———4:;

第部分首次产前随访服务

———5:;

第部分产前随访服务

———6:;

第部分产后访视

———7:;

第部分产后天健康检查

———8:42;

第部分预防接种报告

———9:;

第部分传染病报告

———10:;

第部分死亡医学证明

———11:;

第部分高血压患者随访服务

———12:;

第部分型糖尿病患者随访服务

———13:2;

第部分重性精神疾病患者个人信息登记

———14:;

第部分重性精神疾病患者随访服务

———15:;

第部分成人健康体检

———16:;

第部分门诊摘要

———17:;

第部分住院摘要

———18:;

第部分会诊记录

———19:;

第部分转诊院记录

———20:()。

本部分为的第部分

WS/T48318。

本部分按照给出的规则起草

GB/T1.1—2009。

本部分起草单位第四军医大学卫生信息研究所华中科技大学国家卫生和计划生育委员会统计

:、、

信息中心

。

本部分主要起草人刘丹红杨鹏徐勇勇王霞潘峰杨喆白玉祥沈丽宁汤学军

:、、、、、、、、。

Ⅲ

WS/T48318—2016

.

健康档案共享文档规范

第18部分住院摘要

:

1范围

的本部分规定了住院摘要的文档模板文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系

WS/T483、

列约束

。

本部分适合于住院摘要文档的应用

。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件

。,()。

个人基本信息分类与代码第部分人的性别代码

GB/T2261.1—20031:

个人基本信息分类与代码第部分婚姻状况代码

GB/T2261.2—20032:

卫生信息共享文档编制规范

WS/T482

3术语和缩略语

界定的术语和缩略语适用于本文件

WS/T482。

4文档内容构成

文档内容构成见表文档示例参见附录

1,A。

表1住院摘要文档内容构成表

文档构成信息模块基数

文档活动类信息

1..1

患者信息

1..1

创作者信息

文档头1..1

数据录入者信息

0..1

文档管理者信息