稳定性心绞痛的合理药物治疗

稳定性心绞痛的合理药物治疗诱因劳累情绪激动饱食受寒急性循环衰竭武警医学院附属医院心绞痛分级

治疗目标稳定性心绞痛的药物治疗慢性稳定性冠心病管理中国共识抗血小板治疗阿司匹林一级预防试验1989199219881998199820012005英国男性医生试验BMD

高血压最佳治疗研究HOT

美国内科医师健康研究PHS

一级预防方案PPP

血栓预防试验TPT

女性健康研究WHS

糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS总死亡率下降10%

心血管事件下降15%，心梗下降36%

首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%

心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD发病率降低20%

首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著低

心梗发生率降低28%

阿司匹林-缺血性心脏病的二级预防AntithromboticTrialist'sCollaboration.BMJ.2002;324:71-86.22±2所有试验11±3急性卒中22±4既往卒中/TIA30±4急性心梗25±4既往心梗机会降低对照（%）抗血小板治疗#（%）试验0.61.01.6利于抗血小板治疗不利于抗血小板治疗疗效ATC荟萃分析#主要是阿司匹林荟萃分析287项随机临床对照研究,超过135000研究人群阿司匹林抵抗

阿司匹林抵抗病人的治疗

β-受体阻断剂舌下含化或口服硝酸酯类Β-受体阻滞剂加用二氢吡啶类钙通道阻断剂

症状不能控制减慢心率的钙通道阻断剂如地尔硫卓/维拉帕米

证据强度

长效硝酸酯类或经皮应用硝酸酯快速缓解症状对症治疗

不能耐受或有禁忌证不能耐受或无效已达最佳剂量症状仍不能控制1C1A1A1A

1B1C欧洲心脏病协会稳定型心绞痛治疗指南他汀类药物比较阿托伐他汀10mg与安慰剂在总胆固醇£6.5mmol/L（250mg/dL）的高血压患者对非致死性心肌梗死（包括无症状心肌梗死）和致死性冠心病联合终点的作用武警医学院附属医院ASCOT研究结论强效降脂更多获益REVERSAL和PROVEIT再次证实，大剂量阿托伐他汀强效降脂将LDL-C降到远低于现有指南建议目标值的水平（62mg/dL），对患者是有益的，也是安全的（Lowerthebetter）

不同他汀直接对比（Headtohead）研究显示，相对于标准降脂治疗，强效降脂治疗为患者，特别是高危（比如ACS）患者带来更多益处结论OkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-68ACEI血管紧张素II的病理危害脑卒中高血压周围血管病变冠心病心衰肾衰死亡血管紧张素II血管增生内皮功能障碍血管收缩粥样硬化左室肥厚心肌纤维化细胞凋亡重塑醛固酮释放肾小球硬化循环ACE和组织ACE对心血管系统的影响DzauVJ.ArchIntermMed.1993;13:937-942肾脏肾脏循环RAS（10％）短期作用组织RAS（90％）长期作用醛固酮分泌水/盐重吸收肾小球内高压血管肥厚血管收缩心脏心脏正性变时作用/致心律失常作用心肌肥厚AngIIACEI干预RAS和KKS双系统肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体AT1受体血管紧张素原肾素AngIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒张

一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACEACEACEI抑制抑制AngII

对左室功能良好的高危患者在现行治疗基础上使用ACEI(雷米普利)能否降低心血管发病率和死亡率？HOPE–

研究目的HOPEStudyInvestigatorsNewEnglJMed2000;342:145-153.

ACEI 安慰剂合并用药 (n=4645) (n=4652)

-阻滞剂 1820 (39.2%) 1853 (39.8%) 阿司匹林或其他抗血小板制剂 3497 (75.3%) 3577 (76.9%)降血脂药 1318 (28.4%) 1340 (28.8%)利尿剂 713 (15.3%) 706 (15.2%)钙拮抗剂 2152 (46.3%) 2228 (47.9%)HOPE:入选者均有良好的基础治疗HOPEStudyInvestigatorsNewEnglJMed2000;342:145-153.加用ACEI是否降低心血管病发病率或死亡率？？？050010001500减低22%050010000雷米普利使主要不良事件下降22％到达主要终点患者百分比TheHOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.随访天数安慰剂ACEIHOPE:主要终点(MI、脑卒中、心源性死亡)0-5-10-15-20-25-30-35雷米普利降低各种设定终点危险性CVD死亡非致死MI中风CABG/PTCA新发糖尿病%*p<0.001；#p=0.00225%*20%#31%*16%#32%*

HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.MI类型 ACEI 安慰剂HOPE–再发心肌梗死YusufSAHA72ndSession,Atlanta,USA,November1999.所有MI 9.9% 12.3%致死性MI 4.0% 4.7%非致死性MI 5.9% 7.5%Q-波MI 1.9% 2.3%非Q-波MI 3.9% 5.1%雷米普利显著降低各种MI的发生率雷米普利显著降低新发糖尿病YusufSAHA72ndSession,Atlanta,USA,November1999.新发糖尿病患者(%)随访时间（年）ACEI安慰剂12340123456HOPE–结论纳入标准

Maleorfemale>18yearsofage

DocumentedcoronarydiseaseNotscheduledforrevascularisationNoclinicalsignsofheartfailurePatientflowCompleted6107Completed6108Perindopril6110Placebo6108Randomised12218Notrandomised1437Registered13655424centres:

12218patientsPrimaryendpoint%CVdeath,MIorcardiacarrestPlaceboannualeventrate:2.4%PerindoprilPlacebop=0.0003RRR:20%Years02468101214012345FatalandnonfatalMIPerindopri