程雄远症状学呼吸非本专业课件

APPOINTMENTChengYuanxiongMD.AssociateProfessorDepartmentofRespiratoryNanfangHospitalSouthernMedicalUniversityGuangzhou510120,P.R.ChinaPhone：E-mail:EDUCATION&TRAINING1997.8-2000.12Ph.D.degree:Mentor:NanshanZhongBeijingMedicalUniversity(NowemergedwithPekingUniversity),Beijing,P.R.China.常见症状南方医院呼吸科程远雄一、明确两个概念

症状（symptom）

病人主观感觉到的异常或病态改变

体征（physicalsign）

观察到的患者肌体上的客观表现

二、意义

症状疾病

病理、病生改变

线索两者并非一一对应1、定义：

正常：

产热←体温调节中枢→散热

发热：体温>正常范围多

少异常【正常体温与发热】

正常人：一般：36～37℃

成年人、安静、清晨：

36.2～37.2℃（口温）

36.5～37.7℃（肛温）

36.0～37.0℃（腋温）

影响因素：运动、进食、外界温度，性别、年龄，

波动范围不>1℃

发热：

口温>37.3℃，肛温>37.7℃

发热：体温>正常范围

外源性致热原内源性致热原产热散热体温调节中枢【发生机制】>非致热源性发热

体温调节中枢散热产热【病因与分类】

（一）感染性发热

（infectivefever）

（二）非感染性发热

（non-infectivefever）

（一）感染性发热：

特点：最常见，占：50～60％

各种病原体致的急、慢性感染男性，35岁，受凉后咳嗽、咳痰、寒战、高热5天：

诊为大叶性肺炎-------肺炎球菌所致

（2）抗原-抗体反应：

风湿热，药物热，结缔组织病

（3）内分泌与代谢疾病：

甲状腺功能亢进（代谢旺盛、产热过多）

重度脱水（散热减少）

（4）皮肤散热减少：广泛性皮炎,鱼鳞癣

（5）体温调节中枢性功能失常（centrisfever）

物理性（中暑），

化学性（重度安眠药中毒）

机械性（脑血管意外，颅脑损伤）

直接作用于体温中枢

特点：高热无汗

（6）自主神经功能紊乱：旧称：功能性发热。

原因：植物神经功能紊乱：产热>散热

表现：多为低热，+自主神经功能紊乱表现

常见：

①原发性低热:热型规则,持续时间长,波动范围小

②感染后低热；

③夏季低热:常见幼儿，秋凉自退，可连续数年

④生理性低热:月经前，精神紧张

[临床表现]

分度：

低：37.3～38℃

中：38.1～39℃

高：39.1～41℃

超高：>41℃

（二）临床过程及特点：

体温上升期

↓体温中枢↓

交感神经＋

运动神经＋↓

↓

皮肤血管收缩

骨骼肌不随意周期收缩

浅层血流减少皮温下降寒战、发热

皮肤苍白

畏寒

散热

<产热

方式：骤升型缓升型高热期：散热

＝产热

表现：时间长短不一，皮肤发红

呼吸加快，寒战消失

体温下降期：散热

>产热

表现：汗出

方式：骤降（crisis）、渐降（lysis）

热型：稽留热（continuedfever）特点：T39～40℃，

24h波动<1℃。见于：大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒的发热极期发热(Fever)－－热型及临床意义发

热

热型及临床意义间歇热（intermittentfever）特点：T骤升骤降，间歇期可>1天，间歇期T正常见于：疟疾、急性肾盂肾炎发热

热型及临床意义波状热(undulantfever)特点：T渐升>39℃，数天渐至正常，数天渐升。

发

热

热型及临床意义回归热（recurrentfever）特点：T急升>39℃,持续数天骤降至正常，高热期无热期规律性交替见于：回归热(回归热螺旋体致)淋巴瘤发

热

热型及临床意义不规则热（irregularfever）特点：无规律。发热

热型及临床意义弛张热下列患者的发热的热型是什么

1．

发热10天，每日体温波动于39-40℃

2．

发热10天，每日体温波动于39-41.5℃

3．

发热1月，体温时高时低，骤升骤降，间歇时体温正常，高热期持续2小时。

注意：

1、两种或两种以上热型可以交互出现

2、两种情况可致不典型

(1)抗生素的应用

(2)年老体弱者

病程：

长期发热：2周以上

短期发热：1周以内

（稽留热）受凉高热T>39℃急性起病发热有5天

T>39℃，24h波动<1℃。既往身体健康，无病史。

男，30岁。说：“医生，我发烧。”

这个时候询问病史知道：

诱因：

程度：

缓急：

病程：

热型：

伴随症状：寒战、口唇疱疹

咳嗽、咳脓痰、胸痛

体征：右下肺可闻及湿性罗音

胸片：右下肺感染。

诊断：右下肺大叶性肺炎。咳嗽与咳痰

[定义]

咳嗽（cough）：气道内的病理性分泌物和外界进入气道的异物籍以排出体外

咳痰（expectoration）：呼吸道内病理性分泌物，由咳嗽运动而排出口腔外的动作。

意义：1)保护、防御性：排出侵入呼吸道内的异物、病理分泌物。

2)有害的一面：感染扩散、咯血加重、气胸。

感受器：

呼吸道、胸膜、其他

效应器：咽肌、声门、膈及其它呼吸肌收缩

传出神经：喉下、膈神经、脊

中枢：延髓咳嗽中枢

传入神经：迷走、舌咽、三叉炎症、瘀血、物理、

化学性、过敏性咳嗽[病因]

1.

呼吸道疾病：鼻、

咽、气管、支气管、肺

刺激性气体吸入，异物、炎症、肿瘤、出血

2.

胸膜疾病：

3.

心血管疾病：

肺水肿、瘀血、栓塞

4.

中枢神经因素：

脑炎、脑膜炎、随意性咳嗽

右下叶支气管下端可见一1*2cm木质异物，粘膜充血水肿。右下支气管可见大量粘稠分泌物。右主支气管下段骨性异物[临床表现]

1、性质：干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量少。咽喉炎、咽喉结核、气管支气管炎、胸膜炎湿性咳嗽：伴有痰液。肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核。

2、时间与规律：发作性：气管炎，支气管异物，哮喘，隆突受压长期慢性：慢性支气管炎、支气管扩张、

空洞性肺结核体位有关且伴有脓痰：支气管扩张、肺脓肿夜间加重：左心衰竭、肺结核

[临床表现]

3.音色：

声嘶：声带炎、Ca,

金属声：气管受压：

鸡鸣样咳嗽：会厌和喉部疾患，气管受压，

低微或无声：极度衰弱，声带麻痹

4．

痰性状和量：

大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染，支气管胸膜瘘

无痰或痰量少：急性呼吸道炎症

4.颜色及性状：

粘液痰：----慢性支气管炎

浆液、粉红色泡沫痰：---肺水肿

脓痰：支扩，肺脓肿，肺囊肿并感染

（静置分层：泡沫，浆液性浆液脓性，坏死组织)

[临床表现]

铁锈色：大叶性肺炎

果酱样：克雷伯氏杆菌肺炎

巧克力样：阿米巴肺脓肿

黄绿、翠绿：绿脓杆菌感染

白、粘稠、拉丝、难咳：白色念珠菌

恶臭：厌氧菌

4.颜色及性状：

[临床表现]

【问诊要点】

发病的性别和年龄

①咳嗽的急慢性，缓急，时间性，规律性，

②咳嗽的性质，程度，音色，影响因素

③痰的颜色、性状、量、气味、咯血

④伴随症状：气喘、发热、胸痛

咯血（hemoptysis）

定义：喉及喉以下的呼吸道出血口腔排出咳嗽动作

毛细血管通透性增加血管破裂

排除：

1、咽部、鼻部出血

2、口腔出血

3、上消化道出血

咯血与呕血的鉴别

咯

血呕

血病因肺结核、支扩、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变出血前症状喉部疼痛、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咳出呕出、可为喷射状颜色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下、否则没有有、可为柏油样便、呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰危险窒息而死失血过多

[病因和临床表现]

1.支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌

2.

肺部疾病

肺结核

3.

心血管疾病

二尖瓣狭窄

4.

血液系统疾病:血小板减少性紫癜、血友病

5.传染病：钩端螺体病、流行性出血热

6.结缔组织病：结节性多动脉炎

[临床表现]

1.年龄：各种疾病的发生率均与年龄密切相关，

年青人咯血：肺结核，支气管扩张，二尖瓣狭窄

40岁以上：高度警惕肺癌

2.咯血量：

24h咯血量<100ml------------------小量咯血

24h咯血量：100～500ml---------中量咯血

24h咯血量>500ml或：一次100～500ml—------大量咯血

大咯血常见：肺结核空洞，支气管扩张，慢性肺脓肿，

鲜红色：肺结核，支扩，肺脓肿

铁锈色---大叶性肺炎，

砖红色胶冻样血痰：克雷伯氏杆菌肺炎。

暗红色：二尖瓣狭窄

粉红色泡沫样血痰：急性左心衰竭

粘稠暗红色血痰：肺栓塞3.咯血的颜色和性状：【问诊要点】排除喉以上出血、呕血年龄、病程、咯血量、血颜色、性状、持续/间断、用药的情况，与咳嗽咳痰的关系，伴随症状：伴发热，胸痛，呼吸困难全身状况：黄疸、出血等发

绀（cyanosis）

定义：血中还原型Hb增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的现象。

出现部位：皮肤薄，色素少，毛细血管丰富的皮肤、粘膜部位。

【发生机制】

血中血红蛋白分：

氧合型Hb---鲜红色：血氧饱和度；

还原型Hb---暗红色：血氧未饱和度；

还原HB>5g%（50G/L)时：皮肤粘膜即可出现紫绀。

小心除外二种情况：

1.真性红细胞增多症：

还原HB浓度正常，但绝对值↑

2.严重贫血：

即使全部HB均不氧合，也不一定出现紫绀

发生机制呼吸系统循环系统空气中氧供不足空气中氧组织中氧还原型血红蛋白增多1、血中还原HB↑：

【病因与临床表现】2.血液中存在异常HB衍生物：

⑴高铁HB血症：

定义：当血中高铁HB>30G/L

特点：①急骤出现，暂时性

②亚甲篮或大量VitCIV可退

原因：药品，化学物品

⑵先天性高铁HB血症：无心肺疾病

⑶特发性高铁血红蛋白血症

(4)硫化HB血症：

定义：当血中硫化HB>5G/L

特点：①持续时间长（几个月）②HB不可恢复

③血呈篮褐色

原因：便秘或服硫化物（如含硫氨基酸）

血中还原HB↑：

中心型紫绀周围型紫绀混合型紫绀

【病因与临床表现】血液中存在异常HB衍生物：⑴高铁HB血症：⑵先天性高铁HB血症：⑶硫化HB血症：

(4)特发性高铁HB血症呼吸困难（dyspnea）

定义：

病人自觉：空气不足或呼吸费力，

客观上可见：鼻翼扇动、发绀、

张口呼吸、

辅助呼吸肌参与呼吸活动，

并有呼吸频率、深度

或节律异常。

[病因和临床表现]1.肺原性呼吸困难：2.心原性呼吸困难：3.中毒性呼吸困难：4.精神神经性呼吸困难：5.血液病：最常见定义：通气换气功能障碍缺氧和（或）CO2潴流

1、肺原性呼吸困难：

分类：吸气性

呼气性

混合性

特点

吸气三凹征

呼气费力

吸呼费力

吸气T延长呼气T延长呼吸频率浅快

伴吸气干罗音伴哮鸣音伴呼吸音异常

见于喉部、气管肺泡弹性↓呼吸面积

大气道疾患小气道痉挛大量↓哮喘肺纤维化

42岁女性患者，因呼吸困难半个月入院，查体发现患者存在吸气延长，吸气三凹征，伴吸气金属声，应高度怀疑患者可能是：

a.支气管炎致小气道阻塞

b.大量胸腔积液致呼吸面积减少

c.喉部或气管疾患所致男性，40岁，肾移植术后，突然夜间端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，即测血压：260/210mmHg2.心原性呼吸困难：

左心衰竭

右心衰竭原因

肺瘀血,肺泡弹性↓体循环瘀血机制

肺瘀血,气体弥散功能↓上腔V、右房压力↑肺泡张力↑迷走N↑血氧↓→酸性产物↑肺泡弹性↓：VC↓肝大、胸腹水：膈运动↓肺循环压力↑：呼中↑特点

活动后加重

活动后加重端坐呼吸（体位）

能平卧夜间阵发性呼吸困难

持续时间长、感染时加重强心、利尿、扩血管有效见于

高心、冠心、风心、心肌病

肺心病、心包炎男性，40岁，肾移植术后，突然夜间端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，即测血压：260/210mmHg急性左心衰竭3.