医学-甲状腺机能亢进症课件

甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症定义：多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征甲亢的分类甲状腺性甲亢：如Graves病等。垂体性甲亢：如垂体瘤致甲亢伴肿瘤性和（或）HCG相关性甲亢：如葡萄胎、肺癌伴甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢：如亚甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎在各种病因所致的甲亢中，以Graves病最多见Graves病病因和发病机制为遗传背景下，在环境因素如感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱，产生自身抗体Graves病的遗传因素GD的发生存在遗传倾向：家族性倾向与特定的HLA类型有关，依地区和人种而异中国人HLA-Bw46为相对危险因子日本人HLA-B35为相对危险因子白人HLA-B8为相对危险因子Graves病的环境因素感染耶尔森菌共同抗原、超抗原、Ts细胞精神创伤通过中枢神经系统作用于免疫系统，引起Ts细胞功能和数量减低而加重器官特异性Ts细胞的损害碘摄入Graves病病因和发病机制Ts细胞功能、数量减低对Th细胞的抑制减低遗传因素环境因素辅助B淋巴细胞TSAb（与TSH竞争TSHR）活化单核细胞细胞因子甲状腺细胞TH增多HLA-DR表达在甲状腺细胞表面成为APC活化Graves病病理改变甲状腺：对称性、弥漫性增大；血运丰富；滤泡细胞增生并呈高功能状态；滤泡腔内胶质减少；淋巴细胞浸润。眼部：浸润性突眼时，球后脂肪组织增多，纤维组织增生，粘多糖沉积，眼外肌纤维增粗及淋巴细胞浸润。胫前粘液性水肿：透明质酸沉积，成纤维细胞浸润其它：骨骼肌及心肌有类似眼肌的改变，但较轻；淋巴结增大；脾脏增大；肝脏脂肪浸润、灶状坏死等。Graves病临床表现女性多见，20～40岁多见，老年和小儿患者表现常不典型。典型表现T3、T4分泌过多症群甲状腺肿眼征特殊临床表现甲状腺激素分泌过多症群（2）肌肉骨骼系统：甲亢性肌病、肌无力及肌肉萎缩首先受累的为肩胛与骨盆带近躯体的肌群可伴有周期性麻痹可伴有重症肌无力骨质疏松，指端增粗生殖系统：月经减少、闭经，阳痿等。内分泌系统：肾上腺皮质功能活跃。造血系统：白细胞总数偏低，淋巴细胞增多，血小板寿命较短。甲状腺肿弥漫性、对称性肿大，与甲亢轻重无明显关系。质软，随吞咽上下移动上下极可有震颤或收缩期血管杂音，为诊断本病的重要体征。Graves病眼征GD患者25～50％伴有眼征，突眼为特异性眼征按病变程度分为：非浸润性和浸润性突眼浸润性突眼主要由自身免疫反应致球后组织水肿浸润所致眼部自觉症状：畏光、胀痛、流泪、视力减退上述眼征更加明显，此外还有突眼>19mm眼肌麻痹，眼球活动度减小结膜、角膜充血水肿，甚至角膜溃疡、失明浸润性突眼与甲亢的病程、程度无明显关系Graves眼病的体征Graves病特殊临床表现甲状腺危象甲亢性心脏病淡漠型甲亢T3和T4型甲亢亚临床型甲亢妊娠期甲亢胫前粘液性水肿甲状腺功能正常的Graves眼病甲亢性周期性瘫痪特殊临床表现(2)淡漠型甲亢：老年多见，易发生危象不典型，淡漠嗜睡，消瘦，仅有消化道症状或房颤T3和T4型甲亢T3型甲亢：病初或治程中，T3升高较多较快，T4下降较多；缺碘时发生甲亢T4型甲亢：GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢妊娠期甲亢妊娠并甲亢：妊娠期高代谢与甲亢相似；雌激素致TT3、TT4增高HCG相关甲亢Graves病特殊临床表现(3)胫前粘液性水肿：在GD中约占5％与浸润性突眼同时或先后胫骨前下1/3皮肤增厚、粗而变韧，紫红色斑块或结节甲状腺功能正常的Graves眼病：在GD中占5％以下存在垂体-甲状腺轴功能异常数月或数年后可能出现甲亢。Graves病特殊临床表现(4)亚临床型甲亢：T3、T4正常，TSH降低（排除其它原因所致低TSH），随访。甲亢性周期性麻痹亚洲男性多见，甲亢轻重不一对称性肌肉无力，双下肢最易受累劳累、甜食、胰岛素应用可诱发自限性Graves病实验室检查(2)TSH测定反映下丘脑－垂体－甲状腺轴功能免疫放射测定分析（TSH-IRMA）：高灵敏度，最小检出值为0.04mU/L促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验甲亢时TSH细胞不被TRH兴奋对诊断、疗效判断、停药有重要意义Graves病实验室检查(3)甲状腺摄131I率甲亢时增高，高峰前移T3抑制试验甲亢摄131I率下降<50%,鉴别甲状腺肿伴摄碘率增高的病因（甲亢或单纯性甲状腺肿）甲状腺自身抗体测定TSAb对诊断、病情活动、复发、停药等有重要意义TGA、TPOAb抗甲状腺药物治疗(1)两类药物硫脲类（如PTU）、咪唑类（如MMI）作用机制抑制过氧化物酶活性，阻止形成活性碘、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸偶联抑制淋巴细胞产生TSAbPTU在外周抑制T4向T3的转换适应症：病情、年龄轻；不宜手术或131I治疗；辅助。抗甲状腺药物治疗(2)治疗方法初治期、减量期及维持期按病情轻重决定初始剂量。甲状腺功能恢复正常即可减量(1片/2-4w)。维持剂量，疗程1.5～2年。适时加用甲状腺片。副作用：皮疹，粒细胞减少，肝损。停药指征：症状、甲状腺功能正常，TSAb阴转或TRH兴奋试验正常。疗效：40％～60％的缓解率，其余在一年内复发。Graves病131I治疗(1)作用机制：甲状腺高度摄碘能力和131I衰变时放出射线的生物效应，选择性破坏甲状腺细胞。适应症：中度甲亢，>25岁；对ATD过敏、无效或复发等；不宜手术、术后复发、不愿手术；某些结节性高功能性甲亢患者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。禁忌症：妊娠期、哺乳期；<25岁；严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核；WBC小于3.0*109/l；PMN小于1.5*109/l；重症浸润性突眼；甲状腺危象；甲状腺不能摄碘者。Graves病131I治疗(2)剂量：根据甲状腺重量及最大摄碘率推算并发症：早期为恶心、放射性甲状腺炎、危象（7－10d）等晚期为甲减（暂时性、永久性）突眼变化不一疗效：90％以上Graves病手术治疗适应症：中重度甲亢，药物治疗效果不好，尤其是用药时间长达2年以上而无效的患者，药物治疗后又复发的甲亢，有药物毒性反应，不能坚持用药的患者，对ATD无效或过敏等；甲状腺肿大有压迫症状；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；结节性甲状腺肿伴甲亢。术前准备：症状控制，碘剂。方法：甲状腺次全切除（残留4～5g甲状腺）。并发症：手术损伤，甲减，突眼加重。疗效：90％治愈率。甲亢治疗方法的选择及评价选择：年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其它并发症或伴发病，及患者意愿和医生经验等因素慎重考虑。评价：

ATD：有效；简便、经济、安全；但疗程长，复发率高。

131I：简便、安全、经济、疗效佳、复发率低，但甲减发生率逐年增加。手术：复发率较ATD低，永久性甲减较131I低。甲状腺危象的防治防治感染和充分术前准备是关键治疗：抑制T3、T4合成和T4向T3转化：首选PTU抑制T3、T4释放：碘剂降低周围组织对T3、T4的反应：心得安拮抗应激：氢可的松支持、对症治疗浸润性突眼的防治选择治疗方案应注意防治突眼恶化治疗措施:保护眼睛：墨镜，眼膏，眼罩，滴眼液眼眶减压术早期选用免疫抑制药：眼病活动性越高，对免疫抑制剂反应越好。强的松30～60mg/日球后放射治疗和眼眶减压术：减轻眶内或球后浸润稳定甲状腺功能在正常范围：利于病情恢复干甲状腺片：与ATD合用生长抑素类似物妊娠期甲亢的治疗通常妊娠会加重甲亢治疗措施：