修袁晓兰广医讲课胎盘早剥课件

胎盘早剥

PlacentalAbruption

广东省妇幼保健院

定义Definition胎盘早剥（placentalabruption）妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。发病率在国外为1%～2%，国内为0.46%～2.1%。妊娠晚期严重并发症，起病急、发展快，若处理不及时可危及母儿生命。病理及病理生理改变

主要病理改变：底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理分为三种类型：显性剥离或外出血隐性剥离或内出血混合型出血隐性剥离或内出血无外出血表现胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口混合型出血胎盘后血肿子宫底升高当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边与胎膜之间而外流血性羊水混合型出血子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫）胎盘早剥内出血急剧增多，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。病理及病理生理改变严重的胎盘早剥可以引发弥散性血管内凝血（DIC）等一系列病理生理改变。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，肺、肾等脏器的毛细血管内微血栓形成，造成脏器缺血和功能障碍。病理及病理生理改变胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物（FDP），引起继发性纤溶亢进。大量凝血因子消耗，最终导致凝血功能障碍。病因

1.孕妇血管病变：重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变孕妇底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血血液在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿孕妇长时间仰卧位妊娠子宫压迫下腔静脉回心血量减少血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高蜕膜静脉床瘀血或破裂形成胎盘后血肿病因其他高危因素

高龄孕妇、经产妇。

吸烟、可卡因滥用

孕妇代谢异常

孕妇有血栓形成倾向

子宫肌瘤有胎盘早剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的风险比无胎盘早剥史者高10倍。临床表现及分类根据病情严重程度将胎盘早剥分为三度。Ⅰ度：以外出血为主多见于分娩期胎盘剥离面积小无腹痛或腹痛轻微贫血体征不明显腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查：见胎盘母体面有凝血块及压迹。临床表现及分类Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2出现休克症状休克程度与母血丢失成比例。腹部检查：子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。如无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍者属Ⅲb。辅助检查

B型超声检查

典型声像图：胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同时可排除前置胎盘。超声检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥，尤其是子宫后壁的胎盘。辅助检查

实验室检查全血细胞计数及凝血功能检查。Ⅱ度及Ⅲ度患者应检测肾功能及二氧化碳结合力血气分析，并做DIC筛选试验、纤溶确诊试验。血纤维蛋白原<250mg/L为异常，如果<150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。并发症

1.胎儿宫内死亡

2.羊水栓塞胎盘早剥时羊水可经剥离面开放的子宫血管，进入母血循环，羊水中的有形成分栓塞肺血管，引起肺动脉高压。并发症产后出血

发生子宫胎盘卒中时，子宫肌层收缩受影响致产后出血，经治疗多可好转。若并发DIC，产后出血难以纠正，引起休克，多脏器功能衰竭。并发症急性肾功能衰竭

大量出血使肾脏灌注严重受损，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病等，肾血管痉挛也影响肾血流量。

对母儿的影响Effect胎盘早剥对母胎影响极大。新生儿窒息率、早产率、胎儿宫内死亡率明显升高，围生儿死亡率约为11.9％，是没有胎盘早剥者25倍。胎盘早剥新生儿还留有可有显著神经系统发育缺陷、脑性麻痹等严重后遗症。治疗Treatment严重危及母儿生命，母儿的预后取决于处理是否及时与恰当。子宫底高度短时间内升高时，应当重视。

治疗原则：早期识别积极处理休克及时终止妊娠控制DIC减少并发症胎盘早剥与前置胎盘区别项目胎盘早剥前置胎盘定义孕周20周后28周后发病急，有诱因，高血压慢，无诱因腹痛剧烈轻或无阴道流血有内出血，失血征与外出血不成比例仅外出血，失血征与外出血成比例子宫硬如板状，有压痛，宫底升高，大于孕周子宫软，无压痛，大小与孕周相符胎位胎心查不清清楚阴道检查宫口无胎盘宫口有胎盘B超胎盘后有液性暗区胎盘低于先露部并发症DIC,产后出血产后出血，产后感染胎盘检查有凝血块无凝血块，胎膜破口与胎盘边缘小于7cm病例“停经37+4周，下腹隐痛半天，阴道流血1小时”入院。半天前无明显诱因开始出现下腹隐痛，疼痛可以忍受，未予重视，1小时前开始出现阴道大量流血，量多于月经量，遂急诊入院。入院体查患者：查体：BP166/118mmHg。四肢水肿（++）。产科检查：胎心率0次/分，宫体可扪及子宫收缩，硬如板状，有明显压痛，外阴见多量血污，阴窥下见阴道内大量血块，估计出血600ml，予清除后见宫颈管长2cm，宫颈口见小股活动性出血，宫口未开。急诊超声检查：胎位LOA。BPD90mm，AC334mm，FL70mm。羊水暗区65mm，羊水指数176mm。胎盘：位