乳腺癌社区讲课课件

乳腺癌早期诊治

(breastcancer)

电话：37岁42岁前言乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美我国上海发病率最高，城市高于农村乳腺癌高危人群1、有乳腺癌家族史，母亲，姨娘，姐妹。2、第一次妊娠年龄大，及未生育过，未哺乳。3、过量吃动物脂肪。4、绝经后体重超重者。5、曾患过导管上皮不典型增生、乳头状瘤。6、长期服用雌激素。7、一侧乳腺癌患者，对侧生癌的机会也比正常人高5～7倍。8、月经初潮过早（小于13岁），绝经过晚（大于55岁）。我国乳腺癌的现状五个最：我国乳腺癌的

现状五个最1、发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；我国乳腺癌的

现状五个最3、治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；我国乳腺癌的

现状五个最4、对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；我国乳腺癌的

现状五个最5、医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚期乳腺癌平均20万元/人。早期乳腺癌

1．非浸润性癌包括导管内癌及小叶原位癌。

2．早期浸润性癌包括导管癌早期浸润及小叶癌早期浸润。

3．原发癌直径≤0．5cm。病理证实腋淋巴结无转移的浸润性癌。乳腺癌的病理分型目前多采用的病理分型1、非浸润性癌也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。2、早期浸润性癌早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期乳腺癌的病理分型3、浸润性特殊癌包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好5、其他罕见型

纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变病理和预后的关系高分化----恶性度低----预后好中分化--中度恶性--预后相对较好低分化----恶性度高----预后最差转移途径1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝临床表现

1、肿块

首发症状多为无意发现的无痛性肿块常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。2、乳房外型改变①酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。

②乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。

③桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样.

④局部突起。乳腺外形的改变1&24转移淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。乳腺癌术后双肺转移学会自查乳房

一看，即每次洗澡后或临睡前，对着镜子高举双手看两侧乳房是否对称，有无局部皮肤或乳头形状的改变。例如，局部皮肤隆起、变硬或者出现像橘子皮样变化；乳头内陷或上抬；乳头溢出血性分泌物等，均为不正常表现。学会自查乳房

二摸，即在每次月经干净后5至12天，仰卧于床上仔细的触摸两侧乳房。方法为四指并拢用手掌面平揉乳房，不要掐捏。用左手检查右侧乳房，用右手检查左侧乳房。检查乳房是否有异常突起变硬的肿块；是否有明显触痛的肿块。对于乳房偏大或者乳腺增生的人，就好比用手触摸在一堆黄豆上,如果黄豆里隐藏了枣或者核桃，所触摸到的感觉即为肿块。值得注意的是，一般两侧乳房的外上象限增生稍重，应作为检查重点。学会自查乳房

三对比，做自我检查时；一要双侧对比，看是否有不对称的情况。二要前、后对比，看乳房比以前有无异常增大、隆起现象。三要月经前后对比，看增生隆起的部位，月经后是否比月经前好转。如发现异常情况，应及时到医院专科门诊检查治疗。鉴别诊断

早期或临床表现不典型的病例应和以下病与以鉴别

1、乳腺囊性增生病好发于35-45岁左右的中年妇女，病变双侧，病程长，多表现为经前期疼痛，经后消失或减轻。双乳可触及肿块或结节，多在外上象限。肿块边界不清，成片状增厚，有触及表面颗粒感。可有压痛腋窝淋巴结不肿大。少数病人可有浆液性或血性溢液。2、乳腺纤维腺瘤

多见于20-25岁的青年女性，与雌激素刺激有关。肿快多位于乳腺外上象限，多单发。呈圆形或椭圆形，表面光整、活动极好、边界清晰。易于诊断。3、乳管内乳头状瘤

多发于40——50岁的妇女。多发于大导管近乳头膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是乳头可有溢出性血性液体。体检有时在乳晕区可触及肿快。质地软，可推动。压迫肿快时候可有乳头溢液。X-线乳腺管造影、溢液细胞学检查有利于诊断。浆细胞性乳腺炎

乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。

60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。

40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。乳腺结核

1好发中、青年女性。

2病程长，发展慢。

3可表现为肿快，质地韧，边界不清，活动一般。可疼痛。

4可有结核中毒症状，抗结核有效。乳房肉瘤（Breastsarcoma）较少见。常见50岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的静脉,血行转移为主，淋巴结转移少见。治疗：单纯乳房切除。TNM分期(1988年修订）T

指原发灶

T0：原发灶为查出

Tis:原位癌

T1:癌瘤长径≦2cmT2:癌瘤长径>2,≦5cmT3:癌瘤长径>5cmT4:癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁,炎性乳癌也在列N

区域淋巴结

N0:同侧腋窝淋巴结无肿大

N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动

N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连

N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移M

远处转移

M0:无远处转移

M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移分期

0期:TisN0M0Ⅰ期:T1N0MOⅡ期:T0~1N1M0,T2N0~1MO,T3N0M0Ⅲ期:T0~2N2MO,T3N1~2MOT4任何NM0,任何TN3MOⅣ期:包括M1下的任何TN治疗原则尽早实施手术，辅以化疗、放疗、中草药治疗、激素治疗、免疫等措施的综合治疗。手术-首选化学药物治疗(chemotherapy)内分泌治疗(endocrinotherapy)放射治疗(radiotherapy)中草药治疗中草药治疗复方天花丸(天化殪癌细胞更新剂）作用；1、用于防癌和癌前期病变的治疗。2、用于放、化疗的配合治疗，减轻放、化疗的副作用。3、促进正常细胞再生，延长晚期癌症病人生命。乳腺癌的手术治疗乳腺癌根治术(Halsted)乳腺癌的扩大根治术(Margottini)乳腺癌的改良根治术(Fisher)单纯乳房切除术乳房部分切除术保乳手术历史的演变最早对乳腺癌成功治疗的文字记载出现在公元前五百多年，方法不明18世纪以前对外科手段是否能够治疗乳腺癌有争论16世纪出现血管结扎方法代替中世纪的烙术18世纪认识到乳腺癌可以通过淋巴管扩散到淋巴结19世纪中叶病理学的发展认识到“单纯切除肿瘤是不够的”为了彻底清除淋巴结提出了切除胸肌的观点19世纪末正式奠定乳腺癌根治术的标准模式20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床90年代又引进前哨淋巴结活检概念现代乳腺癌治疗观念乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果手术策略原位癌：局部切除或定位活检早期：保乳手术进展期：根治性手术或新辅助化疗肿瘤明显缩小后保乳晚期：保守性治疗1、手术治疗

①经典根治术（Radicalmastectomy)：整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织适应证：进展期包括大部分Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌禁忌证：有远处转移有重大疾病不能耐受手术一般情况太差②扩大根治术

(Extensiveradicalmastectomy)

在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿由于创伤太大目前很少采用③改良根治术

(modifiedradicalmastectomy)

单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用乳腺癌改良根治术后5月乳腺癌改良根治术后3月④、全乳腺切除术

(totalmastectomy)

仅作全乳切除。适用于高龄、姑息性治疗的病人。容易复发。⑤保留乳房的乳腺癌切除术（Lumpectomyandaxillarydissection)

做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫术。术后必须辅助放、化疗。乳腺区域切除

＋

腋窝淋巴结清除术适应证：早期乳腺癌部分Ⅱa期病例新辅助化疗后肿块小于2cm者禁忌证：多发性病灶中央区病灶乳房体积过小前哨淋巴结活检术原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结首先是用在黑色素瘤的治疗上目的是为了达到“艺术级”治疗的效果方法是用同位素或染料作示踪剂保乳手术保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗放疗水平的大幅度提高是其坚强后盾保乳手术已日趋成熟70年代至80年代初是过热80年代后期经历了反思和低落90年代逐步成熟应该成为早期乳腺癌的首选治疗方法保留皮肤乳腺切除术乳房切除后一期再造术后并发症和防治皮瓣下积血或积液引流管放置不当引流管护理不当过早地大范围活动患侧肩关节过早拔除引流管术后并发症和防治皮瓣坏死发生率为10％～20％皮瓣分离过薄或厚薄不匀电刀使用不当缝合时张力过大引流放置不妥皮瓣坏死界限清楚后应及时予以切除上肢淋巴水肿轻度水肿可不予以处理治疗方法有非手术和手术治疗手术原则：

1无一种手术适合各种乳腺癌

2生存率第一，其次是外观和功能

3手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定2化疗(chemotherapy)是重要的全身性治疗。可根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率40%。浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。多采用联合化疗6周期。（CMF或CAF等3放疗（Radiotherapy)常用深部X线和 60Co为局部治疗。术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。术后放疗：提高生存率，疗效肯定。姑息性治疗：适用于晚期病人。