内分泌性高血压的诊治课件

内分泌性高血压的诊治—一、概念高血压是最常见的心血管疾病，其中约90%的病因是原发性高血压，继发性高血压占一般高血压人群的5%—10%或更高。内分泌性和肾血管性是继发性高血压的主要原因。内分泌性高血压是指原发性内分泌腺疾病作为病因而导致的高血压。肾上腺疾病所引起的高血压,是常见的内分泌性高血压。二、内分泌性高血压的范围及发生机制(一).下丘脑与垂体1.生长激素(GH)分泌过多GH分泌过多主要见于垂体生长激素瘤。高血压是GH瘤的重要表现之一。18～43％的肢端肥大症患者可伴有高血压。GH引起高血压的机理可能与下列因素有关：⑴.GH促进水、钠潴留，引起细胞外液增多：⑵.GH分泌过多，可促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮；⑶.高水平的GH可使肾素-血管紧张素水平增高。⑷.对血管壁的作用：GH使血管壁增厚，外周血管阻力增加。（二）甲状腺1.甲状腺功能亢进

特点是收缩压升高,舒张压降低，脉压增大。主要因甲状腺激素分泌过多、新陈代谢旺盛、心输出量增加所致。甲状腺激素还可以直接或间接地引起血管平滑肌舒张，外周阻力降低，因此舒张压降低，脉压增大2.甲状腺功能减低甲减时高血压的发生率约39%-60%。甲状腺激素分泌减少时，组织对氧的需要量减少，其血容量、血流量均减少，而全身外周血流阻力增加，可能因此出现血压升高，主要为舒张压升高。当甲状腺功能恢复正常时，其血压可下降，部分病例的血压可下降到正常。（三）甲状旁腺功能亢进

甲旁亢引起高血压的可能机制为1.血钙升高，血管壁张力增加，血管平滑肌收缩增强，使血压升高2.甲旁亢所致肾脏损害，引起肾源性高血压。3.血钙升高，肾素和儿茶酚胺的释放增加，使血压升高。（四）肾上腺1.嗜铬细胞瘤

其高血压的发生率在高血压病人中约占0.6%～1.0%。这种瘤持续或间断的释放大量儿茶酚胺，引起血管收缩，总外周阻力增大，血压升高。2.原发性醛固酮增多症

其高血压的发生率在高血压病人中约占5%～13%。其引起血压增高的机制为：⑴.醛固酮增多，使肾远曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水钠重吸收，钾丢失，导致钠水潴留，血容量增加。⑵.细胞外钠向细胞内转移，血管壁钠浓度增高，对加压物质反应增强。⑶.由于钠回收增多，促使动脉平滑肌内水潴留，导致血管壁肿胀、管腔狭窄、外周阻力增加，使血压升高。4.先天性肾上腺皮质增生主要指11β-羟化酶缺陷、17α-羟化酶缺陷症。胆固醇孕烯醇酮孕酮11-去氧皮质酮皮质酮醛固酮17α-羟孕烯醇酮17α-羟孕酮11-去氧皮质醇皮质醇去氢异雄酮雄烯二酮睾酮雌激素雄激素17-羟化17-羟化11-羟化11-羟化肾上腺皮质各种类激素合成示意图5.肾上腺髓质增多少见，国内1961年才首次报道。临床表现酷似嗜铬细胞瘤，高血压发生机制仍为高儿茶酚胺血症，区别在于影像学检查在肾上腺内外均未发现肿瘤，唯肾上腺呈双侧增生。体外试验证明,在雄性激素增多时,可作用于肾上腺皮质改变其分泌方式,导致去氧皮质酮增多所致。（七）肾素瘤瘤型高血压见于肾小球旁细胞瘤、肾胚胎细胞瘤、肾外产生肾素的肿瘤。由于肿瘤分泌大量的有活性的肾素，致血管紧张素Ⅱ的量增多，强有力的收缩周围血管致高血压。（六）.性腺（五）.胰腺高胰岛素血症引起高血压机制包括肾小管钠重吸收增加、交感神经活性增高、调节离子转运的ATP酶活性降低、生长因子作用等。四.几种内分泌性高血压的诊治（一）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是来源于肾上腺髓质和肾上腺外嗜铬组织的分泌儿茶酚胺的肿瘤，约85%位于肾上腺髓质，15%位于肾上腺，是内分泌性高血压的重要原因，可导致心、脑、肾血管系统的严重并发症。近年有学者报告其在高血压人群中的患病率约为1.9%。大多数的病例如能及早诊治，可以治愈；但严重者病情凶险，变化多端，且有约10%为恶性肿瘤。如能早期诊断、早期治疗，大多数嗜铬细胞瘤是临床可治愈的一种继发性高血压。（一）嗜铬细胞瘤

1.临床表现嗜铬细胞瘤的主要症状是高血压，可为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重。⑴.阵发性高血压型：肿瘤在较短期间内有大量儿茶酚胺释放入血所致。平时血压正常或固定于较高水平。发作时血压骤升，可高达200～300/150～180mmHg。感胸部不适、紧束感、呼吸加快，随后心跳加速，伴剧烈头痛、心悸、手抖、面色苍白、四肢发凉、出冷汗。发作时间短则数分钟，长则几小时。一般降压药治疗常无效。发作终止血压恢复正常或固定于较高水平，病人感觉疲乏无力，精神不振。本型血压升高可为自发型或在多种因素下诱发（一）嗜铬细胞瘤⑵.持续性高血压型：由于肿瘤持续不断分泌儿茶酚胺所致。表现与原发性高血压形似，不同之成在于本病患者有不同程度的肾上腺素和去甲肾上腺素分泌过多的表现，如怕热、多汗、消瘦、疲乏、精神紧张、焦虑恐惧、心动过速等表现。⑶.高血压与低血压交替发作型；发病机制可能是肿瘤分泌大量儿茶酚胺导致血压突然升高，小静脉和毛细血管前动脉强烈收缩，以致毛细血管和组织缺氧、通透性增加、血浆渗出、血容量减少而使血压下降。另一方面由于强烈收缩的小动脉对儿茶酚胺的敏感性降低也可导致血压下降。当血压下降时又可反射性地引起儿茶酚胺分泌增多，使血压又迅速回升。（一）嗜铬细胞瘤2.诊断⑴.激素及代谢产物的测定①血浆儿茶酚胺测定：NE、E②尿儿茶酚胺测定：24小时尿儿茶酚胺总排量明显增高（≥100-200μg）具有肯定的诊断意义。③尿VMA、HVA测定④尿甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）测定。近年来认为测定血或尿中的MN、NMN可提高嗜铬细胞瘤的诊断符合率,特别是对儿茶酚胺水平正常的病人可减少假阴性。（一）嗜铬细胞瘤⑵.药物试验①.组胺激发试验：用于血压在150/100以下者。快速静脉注射组胺后2分钟内血压上升大于60/40mmHg，且持续5min以上为阳性。本试验假阳性结果很少见。②.胰高血糖素激发试验：注射胰高血糖素后如血压比最高冷压试验高出20/10mmHg为阳性，结果阳性率比组胺试验高。③.可乐定抑制试验：其目的是排除由精神紧张导致的血浆儿茶酚胺增高。④.酚妥拉明抑制试验：适用于血压在170/110mmHg以上的患者。注射酚妥拉明2min后血压下降大于35/25mmHg并持续3-5min为阳性。这种试验特异性较差，其他高血压也会出现假阳性，结果只能提示嗜铬细胞瘤的可能。（一）嗜铬细胞瘤⑶.定位诊断影像学检查CT扫描和MRI：对肾上腺的肿瘤阳性率很高，但对肾上腺外肿瘤可靠性差。131I-间碘苄胍(MIBG)显像诊断具有较高的特异性和灵敏性，对极小肿瘤和肾上腺外肿瘤诊断有独到之处。经皮静脉插管测定腔静脉不同水平的儿茶酚胺浓度，对于肿瘤大体部位的定位诊断有一定帮助，对CT及MRI的检查也有极大的指导意义。（二）原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致，以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为特征。1.分类（1）醛固酮分泌性腺瘤（2）肾上腺皮质增生

特发性醛固酮增多症原发性肾上腺增生糖皮质激素抑制性醛固酮增多症（3）肾上腺皮质癌（4）异位醛固酮分泌性肿瘤（二）原发性醛固酮增多症2.临床表现醛固酮高血压钠、水潴留高钠血症排钾低血钾肌无力软瘫代谢性碱中毒多尿糖耐量减低血容量细胞外液（二）原发性醛固酮增多症3.诊断（1）筛查试验

①血钾：低血钾。②血浆肾素活性（PRA）测定：是筛选和鉴别原醛最主要的方法。③血浆醛固酮浓度(PAC)与血浆肾素活性(PRA)的比值(PAC/PRA)：为筛查原醛症简便而迅速的方法。直立位时,该比值大于30需考虑原醛症。（2）确诊试验①.口服高钠试验：高盐饮食后不能将尿醛固酮抑制11ug/24h以下者可确诊原醛症。②.静脉高钠试验：静滴氯化钠后不能将血醛固酮水平抑制到166.2pmol/L以下者,可确诊为原醛症。③.氟氢可的松抑制实验：口服氟氢可的松血醛固酮未被抑制138.5pmol/L以下者,可确诊为原醛症。（3）分型诊断肾上腺CT扫描或MRI，肾上腺核素显像(碘化胆固醇扫描)有助于鉴别同属原醛的腺瘤和增生,必要时可行双侧肾上腺静脉插管取血测醛固酮检查。（三）假性醛固酮增多症

又称Liddle综合征，是一种常染色体显性遗传的继发性高血压发病机制本病为肾小管远端先天性遗传缺陷，导致远端肾小管及集合管的钠通道被过度激活，钠重吸收增强，钾的排泄增多，形成高钠、低钾血症。高钠使肾素-血管紧张素-醛固酮系统发生明显抑制。临床表现临床上以高血压、低血钾、低醛固酮、低肾素活性和代谢性碱中毒为主要表现，类似原发性醛固酮增多症。不同的是用醛固酮拮抗螺内酯无效，而用肾小管钠回收抑制剂氨苯喋啶治疗有效，肾上腺影像检查正常。（四）Cushing综合征

为多种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）而产生的一种症候群1.分类ACTH依赖型Cushing病异位ACTH综合征ACTH非依赖型肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌双侧性肾上腺小结节性增生双侧性肾上腺大结节性增生（四）Cushing综合征（2）.病因诊断

①.大剂量地塞米松抑制试验：主要鉴别肾上腺皮质增生或肿瘤。增生者可抑制50%，肿瘤者则小于50%。②.血浆ACTH测定：鉴别肾上腺肿瘤与Cushing病、异位ACTH综合症③.岩下窦插管CRH兴奋试验：有助于鉴别Cushing病和其它高皮质醇血症，并有助于垂体ACTH分泌瘤的定位。（3）.定位诊断①.影像学检查：CT、MRI②.选择性静脉取血测定ACTH：从岩下窦、颈静脉窦等部位双侧同时取血测定ACTH。（四）Cushing综合征4.治疗（1）原发病的治疗

库欣综合征的治疗主要为手术治疗,包括肾上腺肿瘤切除或肾上腺大部切除、垂体肿瘤切除或放射治疗等。药物治疗主要包括两大类:一类是作用于下丘脑—垂体的神经递质,如赛庚啶、溴隐亭、奥曲肽等；另一类作用于肾上腺皮质,通过阻断皮质醇合成的一些酶以减少皮质醇的生成,可用于术前准备或联合治疗。主要包括11β羟化酶的阻滞剂如氨鲁米特、美替拉酮、酮康唑、依托咪酯；3β脱氢酶阻滞剂如曲洛司坦、米托坦和氨鲁米特。（2）降压药的应用去除病因后血压自然恢复,一般无需应用降压药物。需要时可采用利尿剂或与其他降压药物联合应用。（五）甲状腺功能亢进症

高血压常见，特点是收缩