体格检查的基本方法和一般检查课件

第二篇体格检查

临床技能实验室

体格检查(physicalexamination)

医师运用自己的感官或借助于一些简单的检查工具,来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。听诊器、叩诊槌、手电筒、压舌板、棉签等

视诊inspection医师用视觉诊断疾病的方法。一般状态--年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、步态、姿势等。体征--了解病人身体各部分的改变，如皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼、关节外形等,特殊部位（如眼底、呼吸道、消化道等）则需用某些仪器（如眼底镜、内镜等。基本方法视诊注意事项：视诊最好在自然光线下进行，夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和紫绀、苍白和皮疹。侧面来的光线对观察搏动或肿物的轮廓很有帮助。基本方法

基本方法视诊

inspection触诊palpation叩诊percussion听诊auscultation嗅诊Olfactoryexamination基本方法手的感觉敏感部位：

指腹掌指关节部掌面基本方法触诊方法

1.浅部触诊法(lightpalpation)2.深部触诊法(deeppalpation)

基本方法1.浅部触诊法(lightpalpation)

用一手轻轻放在被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行旋转或滑动触摸。腹部可触及深度1厘米。基本方法2.深部触诊法(deeppalpation)

检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊主要用以察觉腹腔病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种：

基本方法(1)深部滑行触诊法(deepslippingpalpation)

多用于腹部：转移患者注意力,使腹肌松弛；医师同时以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上、下、左、右的滑动触摸；如为肠管或索条状包块，则需作与长轴相垂直方向的滑动触诊。基本方法基本方法检查者立于患者右侧，右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。基本方法(3)深压触诊法(deeppresspalpation)

以一二个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，若病人感觉疼痛加重或面部出现痛苦表情，即反跳痛。基本方法基本方法基本方法触诊注意事项

1.触诊前应向病人讲清检查目的和怎样配合（腹式呼吸），检查时手要温暖轻柔，避免引起病人精神和肌肉紧张。

2.医生站在病人的右侧，随时观察病人的面部表情；病人取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。

3.作下腹部触诊时，嘱病人排除大小便，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，或影响诊断。

4.医生要手脑并用，以判断病变的性质和来源。基本方法

基本方法视诊

inspection触诊palpation叩诊percussion听诊auscultation嗅诊Olfactoryexamination基本方法

胸部确定肺尖的宽度、肺下缘的边界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小与性质；纵隔的宽度，心界的大小与形状等。

腹部肝脾的边界、腹水的有无与多少。

盆腔子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。

基本方法叩诊方法

1.直接叩诊法(directpercussion)

2.间接叩诊法(indirectpercussion)

基本方法基本方法

叩诊音

percussionsound

1.清音（resonance）2.鼓音（tympaniticresonance）3.过清音（hyperresonance）4.浊音（dullness）5.实音（flatness）

基本方法1.清音（resonance）

一种音调较低，音响较强，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音，是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。

基本方法2.浊音（dullness）

一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。除音响外，板指所感到的振动亦弱。如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）所表现的叩诊音。

基本方法3.鼓音（tympaniticresonance）

一种和谐的乐音，如同击鼓声，与清音相比音响更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，可见于肺内空洞、气胸、气腹等。

基本方法4.实音（flatness）

亦称重浊音或绝对浊音，音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的非乐音，当叩击肌肉、实质脏器如心或肝时即为实音。在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。基本方法5.过清音（hyperresonance）

是属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，极易听到，为一种类乐音。正常儿童可叩出相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。

基本方法

基本方法视诊

inspection触诊palpation叩诊percussion听诊auscultation嗅诊Olfactoryexamination基本方法

听诊auscultation医生用听觉(或借助于听诊器)听取身体各部发出的声音,以此来判断健康与否的诊断方法。广义的听诊包括听语音、咳嗽、呼吸、嗳气、肠鸣、呻吟、啼哭以及病人发出的任何声音。基本方法听诊方法

1.直接听诊法(directauscultation)2.间接听诊法（听诊器）(indirectauscultation)基本方法基本方法听诊注意事项

1.环境--安静、温暖、避风。

2.适当的体位。

3.听诊器的正确使用。

4.注意力要集中，排除干扰。

基本方法

基本方法视诊

inspection触诊palpation叩诊percussion听诊auscultation嗅诊Olfactoryexamination基本方法

嗅诊Olfactoryexamination

嗅诊是医生以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病之关系的一种诊断方法。这些异常气味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等。基本方法

1.汗液

酸性汗味--风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于腋臭。脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。

2.痰液味

血腥味--大量咯血的病人；恶臭味--支气管扩张或肺脓肿。

3.脓液味

恶臭--气性坏疽的可能。

4.呕吐物味

酸味过浓--食物在胃内滞留时间长，胃内容物发酵；呕吐物若出现粪便味--幽门梗阻或腹膜炎；如呕吐物混有脓液并有令人恶心的甜味（似烂苹果味）--胃坏疽。

临床意义基本方法5.粪便味

大便带有腐败性臭味--消化不良或胰腺功能不足引起；腥臭昧--细菌性痢疾；肝腥味--阿米巴性痢疾。

6.尿液味

尿出现浓烈的氨昧--膀胱炎。

7.呼气味

刺激性蒜味--有机磷中毒；烂苹果味--糖尿病酮症酸中毒患者；氨味--尿毒症；肝腥味--肝性昏迷。

8.病人身上散发的某些特殊气味

新烤出的面包味--伤寒；禽类羽毛味--麻风；蜂蜜味--鼠疫；鼠臭味--精神错乱患者。临床意义基本方法一、全身状态检查（性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态）二、皮肤

三、淋巴结

一般检查

体温、呼吸、

脉搏、血压生命征Vitalsign全身状态检查体温(一)体温测量方法及正常范围

1.口测法置于舌下--紧闭口唇--5min后读数。正常值为36.3-37.2℃。

2.肛测法插入肛门--深达体温计长度的一半--5min后读数。正常值为36.5-37.7℃。肛测法一般较口测法高0.3-0.5℃。多用于小儿及神志不清的病人。

3.腋测法放在腋窝深处--夹紧--10min后读数，正常值为36-37℃。

全身状态检查全身状态检查(二)发热的临床分度

1.体温高于正常称为发热，分度如下：低热为37.3-38℃；中度发热为38.1-39℃；高热为39.1-41℃；超高热为41℃以上。

2.体温低于正常称体温过低，多见于休克、慢性消耗性疾病、严重营养不良、甲状腺功能低下以及在低温环境中暴露过久等。全身状态检查

呼吸

呼吸是机体同外界环境进行气体（主要是氧和二氧化碳）交换的整个过程。内呼吸指组织细胞与组织毛细血管血液之间的气体交换过程；外呼吸指外界空气与肺泡之间以及肺泡与毛细血管血液之间的气体交换。一般所称呼吸系指外呼吸。

全身状态检查(一)呼吸频率(respiratoryrate)

成人呼吸12-20次／min，新生儿约44次／min，成人呼吸与脉搏的比例为1∶4。呼吸过速:R〉20次／min,可见于强体力活动、发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全等。呼吸过缓:R<12次／min，可见于颅内压增高、镇静剂过量等。(二)呼吸节律（respiratoryrhythm）呼吸过程中的节奏性。正常时呼吸节律均匀规整。

全身状态检查

脉搏

心脏搏动所引起的压力变化使主动脉管壁发生振动，沿着动脉管壁向外周传递，即成脉搏。正常人脉率与心跳频率一致。

脉率（pulserate）脉搏跳动的频率。正常成年人的脉率为60-100次/min，与心跳频率一致。脉率过快、过慢或节律改变均为不正常。

全身状态检查

发育与体型

(一)发育（development）

发育的正常与否，通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断。

一般判断成人正常的指标为：头长为身高的1/7，胸围等于身高的一半；两上肢展开的长度约等于身高；坐高等于下肢的长度。

全身状态检查(二)体型（habitus）

成年人的体型分为三种。

1.无力型（瘦长型）体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90度。

2.超力型（矮胖型）体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角常大于90度。

3.正力型（均称型）身体的各部分结构匀称适中,腹上角90度左右。

全身状态检查全身状态检查呆小症（即克汀病）全身状态检查下肢比躯干短，18岁患者与同龄女性身高比较甲低致呆小症全身状态检查垂体性侏儒症全身状态检查侏儒症伴双膝内翻全身状态检查肢端肥大性巨人症女性性腺功能不全性巨人症全身状态检查

营养

营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况和精神状态综合判断的。最简便的方法是察看皮下脂肪充实的程度。适宜的部位是前臂的屈侧或上臂背侧下1/3。机体的营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关。全身状态检查全身状态检查全身状态检查营养状态分级

1.良好（well）

精神饱满、粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉坚实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中。

2.不良（poorly）

精神状态差，皮肤、粘膜干燥、弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。

3.中等（fairly)

介于两者之间。

全身状态检查全身状态检查营养良好常见的异常营养状态

1.营养不良营养不良多见于长期或严重的疾病。体重减轻到低于正常的10%时称为营养不良，极度消瘦者称恶液质。全身状态检查全身状态检查营养不良摄食障碍消化障碍消耗增多全身状态检查原因2.营养过度肥胖（obesity）--体重超过正常标准的20%者，为肥胖。肥胖系人体脂肪积聚过多所致。体重质量指数=体重（Kg）/身高的平方（m2）肥胖男〉27，女〉25外源性肥胖--摄入过多内源性肥胖--内分泌疾病全身状态检查全身状态检查单纯性肥胖皮质醇分泌增多症

意识状态

意识状态（consciousness）是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清楚（即神志清楚），思维合理，反应敏锐精确，语言清晰、准确，表达能力正常。凡能影响大脑功能活动的疾病皆会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。

全身状态检查

根据意识障碍的程度分为：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷。通过问诊来观察病人的反应、情感活动、定向力（即对时间、人物、地点的分析能力），另外也检查痛觉试验、瞳孔反射和其它反射等，以判定意识障碍的程度。全身状态检查面容与表情

面容（facialfeature）指面部的面貌与气色，或在临床上对某些疾病有诊断意义的表情。观察面容与表情对诊断某些疾病具有重要的价值。全身状态检查1、急性病容（acuteillnessface）2、慢性病容（chronicillnessface）3、病危面容（criticalface）4、贫血面容（anaemicface）5、满月面容（moonface）6、二尖瓣面容（mitralface）

7、甲状腺功能亢进面（hyperthyroidismface）全身状态检查急性病容全身状态检查面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。见于Cushing综合征及长期应用肾上腺皮质激素的患者。8、粘液性水肿面容(myxedemaface)9、呆小病面容（cretinismface）10、伤寒面容（typhoidface）11、肢端肥大症面容（acromegalicface）12、肾病面容（nephroticface）13、肝病面容（hepaticface）14、面具面容（maskedface）15、苦笑面容（sardonicfeature）全身状态检查全身状态检查甲亢面容：呆小病面容智力低下，反应迟钝，聋，哑，塌鼻梁全身状态检查

面具面容

全身状态检查脑积水面容

全身状态检查肢端肥大症面容全身状态检查粘液性水肿面容全身状态检查手足徐动症面容

全身状态检查先天性愚型面容

全身状态检查

体位(一)自主体位（activeposition）身体活动自如，不受限制，见于轻病或疾病早期。(二)被动体位（passiveposition）患者不能自己调整或变换肢体的位置，见于极度衰弱或意识丧失的病人。(三)强迫体位（compulsiveposition）为了减轻疾病的痛苦，病人常被迫采取某种体位。全身状态检查1.仰卧位见于急性腹膜炎等。

2.俯卧位常见于脊柱疾病。

3.侧卧位见于一侧胸膜炎和大量胸膜腔积液。

4.坐位（端坐呼吸）见于严重呼吸困难的心肺功能不全病人

全身状态检查强迫体位5.蹲位见于发绀型先天性心脏病。

6.停立位见于心绞痛。

7.辗转体位见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。

8.角弓反张位见于破伤风及小儿脑膜炎。全身状态检查全身状态检查端坐呼吸全身状态检查角弓反张位

姿势及步态(一)蹒跚步态（waddlinggait）走路时身体左右摇摆（鸭步）。(二)醉酒步态（drunkenmangait）走路时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。

(三)共济失调步态（ataxicgait）起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜。闭目时则不能保持平衡。全身状态检查(四)慌张步态（festinatinggait）起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤性麻痹。(五)跨阈步态（steppagegait）又称“尖足步态”。由于小腿伸肌群瘫痪，踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂（故称尖足），跨步时为了避其足趾擦地，不得不高抬下肢才能起步，见于腓总神经麻痹或多发性神经炎。

全身状态检查(六)剪刀式步态（scissorsgait）由于两下肢肌张力增高，尤以伸肌及内收肌张力增高明显，故移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状，见于脑性瘫痪与截瘫病人。(七)间歇性跛行(intermittentclaudication)步行中，常因下肢突发性酸痛乏力，而被迫停止行进，需稍停片刻后始能继续走动，见于高血压、动脉硬化患者。

全身状态检查全身状态检查全身状态检查全身状态检查

皮肤

一、全身状态检查（性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态）二、皮肤

三、淋巴结

一般检查颜色

(一)苍白（pallor）皮肤粘膜苍白可由贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈不足所引起。皮肤

(二)发红（redness）指皮肤变红的一种现象。皮肤发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速及增多以及红细胞量增多所致。(三)发绀（cyanosis）发绀是皮肤粘膜呈青紫色。主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。

皮肤

(四)黄染（stainedyellow）皮肤粘膜发黄称为黄染，主要见于黄疸，早期多见于巩膜及软腭粘膜，较明显时才见于皮肤。黄疸为血中胆红素浓度超过34μmol/L时，见于胆道阻塞，肝细胞损害或溶血性疾病。皮肤

(五)色素沉着（pigmentation）由于表皮基底层的黑色素（melanin）增多，以致部分或全身皮肤色泽加深，称为色素沉着。皮肤

(六)色素脱失皮肤失去原有的色素，形成脱色斑片称为色素脱失。1.白癜（vitiligo）为多形性大小不等的色素脱失斑片，可逐渐扩大，但较缓慢，无自觉症状。皮肤

2.白斑（leukoplakia）常发生在口腔粘膜和女性外阴部，色素脱失斑片多为圆形或椭圆形，有发生癌变之可能。

3.白化症（albinism）又称“眼－皮肤白化病”。是一少见的隐性遗传病，有毛发、眼及部分或全部的皮肤色素缺乏。皮肤

湿度与出汗

(一)多汗（hyperhidrosis）指汗腺分泌汗液过多。

(二)少汗（hypohidrosis）指汗腺分泌减少(三)无汗症（anhidrosis）指全身性或局限性的无汗液分泌。皮肤

无汗性外胚层发育不全弹性

皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。皮肤

皮疹(一)斑疹（maculae）皮肤局限性或弥漫性皮色改变，一般不隆起亦不凹陷即为斑疹。皮肤红斑特发性血小板减少性紫癜皮肤

过敏性紫癜风湿性多形性红斑(三)玫瑰疹（roseolas）是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2-3mm，是病灶周围的血管扩张所形成，多出现于胸腹部，这是一种对伤寒或副伤寒具有诊断意义的特征性皮疹。皮肤

(二)丘疹（papules）有颜色改变而隆起皮面的疹即为丘疹。(四)斑丘疹（maculopapulae）在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热、药物疹。皮肤

(五)荨麻疹（urticaria）为稍隆起皮肤苍白或红色的局限性水肿，是速发的皮肤变态反应所致，常见于各种异性蛋白性食物或药物过敏。皮下出血

皮肤或粘膜下出血

(一)瘀点（petechia）指皮下出血直径不超过2mm者。

(二)紫癜（purpura）指皮下出血直径为3--5mm者。

(三)瘀斑（ecchymosis）指皮下出血直径5mm以上者。

(四)血肿（hematoma）指片状出血并伴有皮肤显著隆起者。皮肤

皮肤

特发性血小板减少性紫癜甲下瘀斑皮肤

瘀斑(血友病病人)蜘蛛痣与肝掌

蜘蛛痣（spiderangioma）是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称为蜘蛛痣。

(一)出现部位蜘蛛痣大多在上腔静脉分布的区域内。

(二)检查方法压迫蜘蛛痣的中心（即中央小动脉干部），其辐射状小血管网即退色，去除压力后迅速恢复原状。

(三)临床意义（蜘蛛痣的发生一般认为与肝对体内雌激素的灭能减弱有关。常见于急、慢性肝炎或肝硬化时）。皮肤

肝掌--慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色。皮肤

水肿

水肿（edema）是皮下组织的细胞内及组织间隙有过多的液体潴留。

(一)轻度

(二)中度

(三)重度部位指压皮肤

皮肤

水肿重度腹水皮下结节

检查时应注意皮下结节（subcutaneousnodules）的大小、硬度、部位、活动度、有无压痛等。临床上常见的结节有：

风湿小结、猪绦虫囊蚴结节

Osler小结、结节性多动脉炎

皮肤

瘢痕