临床执业医师实践技能课件

临床执业及助理医师资格考试《实践技能》2013临床执业/助理考试时间实践技能考试时间：7月1日—7月15日医学综合笔试时间：执业医师：2013年9月14日、15日上午9:00—11:30，下午14:00—16:30执业助理医师：2013年9月14日2012年医师资格考试报名人数及通过率（万人）83万人未通过今年预计报名人数：115万通过率预计：25%今年86万人注定失败技能考试体格检查及基本操作心肺听诊、影像学、心电图病史采集及病例分析2013技能的重大调整强调操作能力！加强临床实验室检查和CT等辅助检查结果应用的考核！三、修改的内容1.病史采集：增加“皮肤黏膜出血和眩晕”两个症状；“惊厥”改为“抽搐与惊厥”；（助理不考）2.病例分析：增加“支气管扩张、淋巴瘤、蛛网膜下腔出血、手足口病、单纯性甲状腺肿、尿路结石、一氧化碳中毒、急性有机磷农药中毒、小儿肺炎”等9个疾病，删除了“休克、乳腺囊性增生、甲状腺肿瘤”三个疾病。三、修改的内容

5.CT诊断：增加内容最多，包括“肺炎、肺结核、肺癌、肝血管瘤、肝囊肿和颅骨骨折”。

助理增加的CT内容：颅脑外伤、脑出血和脑梗死。心电图：删除“典型心肌缺血”。三、修改的内容

6.实验室检查：增加“血沉、自身抗体和甲状腺功能检查”。

“凝血功能检查”改为“凝血功能及纤溶活性检查”，在具体检查项目“PT、APTT、血浆纤维蛋白原”基础上增加“D-二聚体”；血糖增加“糖化血红蛋白”。助理增加了“血沉”。四、应试技巧

1.衣冠整洁。指甲修剪整齐，女生禁忌涂指甲油。目前职业素质都算分，希望大家能重视。

2.对考官礼貌，进考场后先问侯“老师好”，一定要表现出对考官的尊重。赢得印象分。

3.口齿清楚，条理清晰。语速适中。考生紧张的时候语速会不自主的加快，考试之前要多练习，两个同学之间可互当考生和考官，模拟考试气氛。

8.严格的无菌观念，时时不可忘。无菌观念是每一个操作都强调的，把“无菌”两个字挂在嘴边，至少得2分。

9.平时工作中不常接触到的操作及仪器要重点记。考试涉及的仪器在考前都见过，争取实际操作过。

10.默写第一站的内容基本固定,如何才能把病史采集和病例分析的试题记牢呢，有时明明背过的东西，往往抬笔就忘。好记性不如烂笔头，默写是个很好的办法。

各站考试窍门

第一站为考察病史采集和病历分析

这个是笔答的考试，病史采集是考察学生的问诊能力，认真复习模板是关键，病例分析的诊断最重要，一旦错误就会断送掉全部的22分，所以我们会在每个病例里给出诊断该病的重要提示，其次是注意考试时间，这个笔答考试只有二十多分钟，合理的安排时间是很重要的。

第二站为操作

包括体格检查和基本的技能操作两部分，这两部分是严格的按照步骤给分，我们对重点步骤都有提示，大家按照本书提供的技巧，能轻松过关。

第三站为听诊、心电图、X线、B超及CT等→这部分内容较难，某些未在临床科室的考生，可能很难拿到高分，建议大家参考本书提到的重点听诊、心电图、X线、B超及CT。执业医师实践技能考试（临床类别）一览表考站考试科目分值（分）考试时间第一站病史采集15371126病例分析2215第二站体格检查20401324基本操作技能2011第三站心肺听诊试题142315试题24影像（X线）试题12试题22试题32心电图试题13试题24医德医风2合计10065

病史采集模板

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别问诊内容包括：8分（1）根据主诉询问（2）病因和诱因（3）伴随症状（4）发病以来一般情况

（饮食、睡眠、二便和体重变化）

2．诊疗经过（答题时可照搬以下内容）4分（1）是否曾到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗和用药情况，具体询问治疗的方法和药物

（二）相关病史3分

1．有无食物、药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族史，妇女必要时询问月经、婚育史等。

【病史采集的技巧】

(一)条理性强，抓住重点。答题要有条理性，对一个主诉应在一点中写全，第二点就要写其他内容，不要重复追问一个主诉的内容。

(二)要紧密围绕病情询问。答题时并非写的越多越好，写的准确才是得分的关键。

(三)病史采集语言要通俗易懂，避免暗示性语言和逼问。例如出一道呼吸困难的病史采集题目，有些同学可能会联想到心衰引起的呼吸困难，就在答题时只围绕循环系统提问，这就违背了我们问诊的原则。

(四)想好了再写，不要过后再乱加。全国大部分的考点还是采取纸质试卷笔答的形式，这就要求我们字迹清晰，在下笔之前先想好再写，如果涂改的太乱，很难让判卷人能找到得分点。(一)现病史。1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：劳累、剧烈运动等。(2)心悸的特点。1)发作的方式：是否突发突止?与体位或活动是否有关?2)发作的时间：何时发作?白天还是夜间发作?3)持续时间：间断还是持续?最长持续多久?4)性质：心跳加重还是心慌，是否感觉有间歇?发作时是否发现脉律不齐?

(3)心悸发作如何恢复，发作的频率?(4)伴随症状：有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。(5)患病以来大、小便情况，饮食、睡眠及体重变化等。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?(2)治疗用药情况?

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分）②咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分）③有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）

（二）相关病史（3分）1.有无药物及其他过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）

【病例分析模板】

(一)诊断及诊断依据8～10分

为病例分析题目最关键的一项，若判断正确，至少拿到70%的分数，若判断错误,整个题目零分。诊断要写全，主次有序。

1．诊断∶4～5分2．诊断依据：按症状、体征、和各项支持诊断的辅助检查顺序列出。4～5分

a.主诉b.病史c.查体d.辅助检查

（以上四项学会偷懒，从病史及辅检中抄内容。）

(二)鉴别诊断6分

围绕着病变的部位及特征写出3～4种病。不需写的太详细，只把主要鉴别点写到就可以了。

(三)进一步检查4分

影像检查，血液学检查必写，基本上每一道病例分析的题目都有这两部分的检查，其他的检查再根据疾病的不同，而所检查的项目不同。（以上四项学会偷懒，从病史及辅检中抄内容。）(四)治疗原则4分

病情监护、药物应用和手术方式等。治疗原则可以归纳为一般治疗，内科治疗和外科治疗，在写治疗原则时围绕以上三点写就能得分。

病例分析时间：15分钟

男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。患者一周前前无明互诱因出现发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。

查体：T38.9℃，P100次/分，R20次/分Bp110/80mmHg，胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb：80g/L，网织红细胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼细胞25％，PLT：25×109/L.

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分要点：（总分20～22分）

一、诊断及诊断依据：8～10分

（一）诊断

1.急性白血病。（3分）

2.肺部感染。（1分）

（二）诊断依据

1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和PLT减少，外周血片见到25％的原幼细胞。（2分）

2.肺感染：咳嗽,发热38℃;查体发现右下肺湿啰音。（2分）

二、鉴别诊断：5分

1.白血病类型鉴别。（1分）

2.骨髓增生异常综合征。（2分）

3.类白血病反应。（2分）

三、进一步检查：4分

1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。（1.5分）

2.进行MIC分型检查。（1.5分）

3.胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。（1分）

四、治疗原则：3分

1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。（1.5分）

2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。（1分）

3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。（0.5分）房早撇（前有异常Ｐ波即P'波）

室早阔（QRS波群宽大畸形）

房颤不论个（f波形态大小不一致，节律不规则，RR间期绝对不等）

Ⅱ/Ⅰ有P臭的远（Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，P波与QRS渐远至脱落）

Ⅱ/ⅡPR差不多（Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，脱落前RR间期基本相等）

Ⅲ度阻滞各顾各（P波与QRS均规则，但相互无关联）

心梗Ｔ倒ST变（弓背向上提高）

急性异Ｑ要出现

前壁要在3到5（V3--V5出现异常Q波）

（前）间壁要在1到3（V1--V3出现异常Q波）

侧壁Ⅰ、L和5、6（Ⅰ、L、V5、V6出现异常Q波）

广泛前壁一溜烟（V1—V6出现异常Q波）

下壁Ⅱ、Ⅲ加F（Ⅱ、Ⅲ加F出现异常Q波）

病例摘要：男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2～3次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支／日，不饮酒。查体：T36．2℃，P102次／分，R22次／分，BP140／75mmHg，神志清，半卧位，双眼睑浮肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次／分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。辅助检查：血常规Hb121g／L，WBC7．8×109／L，PLT190×109／L，尿常规阴性，空腹血糖6．4mmol／L，ALB35．1g／L，Cr177mmol／L。1．初步诊断及诊断依据本例初步诊断：心力衰竭，冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏扩大。其诊断依据是：(1)心力衰竭1)左心衰竭：①劳力性呼吸困难，端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。②咳嗽、咳粉红色泡沫痰。③乏力、疲倦、头晕、心慌。④肺部湿性啰音，心脏扩大，心率增快，舒张期奔马律。2)右心衰竭：①消化道症状：食欲不振。②水肿，肝脏肿大，常伴压痛，下肢水肿。(2)冠心病：吸烟，有心肌梗死病史，心脏扩大。2．鉴别诊断(1)支气管哮喘：发作时双肺可有典型的哮鸣音，无慢性气管炎史。(2)肺栓塞：有胸痛、呼吸困难，但无咯血，无P2亢进。(3)慢性肝病：无慢性肝病病史，白蛋白正常。(4)心绞痛：一般不伴有心率增快，无奔马律。(5)心包积液：该病症可见颈静脉怒张，伴发热。3．进一步检查(1)超声心动图，心电图，了解心脏结构及功能和心律失常。(2)床边血流动力学监测指导治疗。(3)肝、肾功能检查，电解质，血脂。(4)胸部X片、放射性核素检查。(5)腹部B超。4．治疗原则(1)非药物治疗：坐位，双腿下垂、限盐、控制入量，吸氧等。(2)药物治疗1)肌内注射吗啡3mg。2)快速利尿：呋塞米20mg静注。3)血管扩张剂：硝普钠(起始剂量0．3μg／(kg·min))滴入，根据血压逐步增加剂量。4)必要时用正性肌力药物多巴胺或多巴酚丁胺。5)洋地黄：毛花甙丙(西地兰)静脉给药0．4～0．8mg／天，症状控制后改为口服地高辛0．25mg／d。6)冠心病的Ⅱ级预防治疗。第二站体格检查的基本要求1.爱伤意识2.检查患者前，应有礼貌地对患者做自我介绍，并说明检查的原因、目的和要求，便于更好地取得患者密切的配合。3.检查前，应注意洗手。4.检查结束应对患者的配合表示感谢。

换药术考题：乳腺脓肿切开术后第一天伤口换药换药前忘记洗手，扣1分接触伤口的镊子和接触敷料的未分开，扣2分揭伤口敷料内外有别（2分）导尿术体位：患者仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单，将导尿盘放在患者两腿之间消毒液:2％红汞或0.1%新洁尔灭或0.1%洗必泰溶液。插胃管：操作步骤体位：取坐位或仰卧位估计胃管长度：插管长度为鼻尖至耳垂再至剑突或前额发际至剑突距离清洁鼻腔润滑胃管左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管沿一侧鼻孔缓缓插入至咽喉部时嘱病人做吞咽动作，同时将管插入确认胃管安置无误后，固定胃管于患者鼻梁、额尾端折叠，纱布包好，胶布固定，置患者头旁心肺复苏看：面色、对呼叫无反应摸：股动脉、颈动脉搏动听：心音就地平卧去枕背部硬板直接加压止血法最快速、有效及简单之止血方法。使用无菌紗布或干净敷料(如手帕、毛巾、清洁餐巾或床单等)直接覆盖後，再以手掌根、三角巾、纱布绷带、弹性绷带或任何现场可取得之宽度适当之长条形包扎布条施予均勻压力將伤口缠绕。其包扎之前后须评估患肢末梢之感觉、肤色、温度、运动等，以免包扎压迫止血过紧阻断血液循环，而使患肢末梢肢端受到伤害。止血带法部位：上肢中上1/3，下肢中下1/3松紧适度不超过1~3小时穿隔离衣准备工作：戴好口罩帽子，取下手表，卷袖过肘手持衣领取下隔离衣（注意检查是否清洁面朝自己）；将衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出袖子内口。右手提衣领，左手伸入袖内；左手稍上举抖动（注意不要上举过高或抖动幅度太大，造成袖口带子碰到脸上），右手将衣领向上拉，使左手套入后露出换左手持衣领，右手伸入袖内；举双手将袖抖上（同样注意勿触及面部）。两手在领口处捏住衣领，顺着衣领边缘向后摸到领扣将其扣好扎好袖口上的袖带（注意：从此手已污染，不能再接触自身）松腰带活结将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉，直到见边缘，则捏住；同法捏住另一侧边缘（注意手勿触及衣内面）双手在背后将边缘对齐，左手捏住两衣边缘，右手按住折叠处向一侧折叠左手压住折叠处，右手将右腰带拉至背后右手压住折叠处，左手将左腰带拉至背后左右换手，将腰带在背后交叉，回到前面系好。右提衣领穿左手再伸右臂齐上抖系好领扣扎袖口折襟系腰半屈肘解开腰带，在前面打一活结解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内消毒双手解开领扣右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退至上袖口用左手自衣内握住双袖上袖口撤出右手用右手握住衣领脱出左手，并顺势将衣服反折夹隔离衣于挂衣钩胸膜腔穿刺操作：体位穿刺点术中、术后腹膜腔穿刺适应证：诊断治疗禁忌证肝性脑病先兆结核性腹膜炎有粘连性包块者非腹水患者，如包虫性囊肿操作：操作前嘱患者先排尿以免损伤充盈膀胱体位：半卧位或仰卧位，少