社区慢性病管理糖尿病

社区慢性病的全科医疗

管理技能

——社区糖尿病管理公共卫生学院刘景华2011年黑龙江省基层医疗卫生机构全科医生转岗培训社区糖尿病管理糖尿病（DiabetesMellitus）概述糖尿病(DM)是一种常见的内分泌代谢疾病随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性并发症，尤其是慢性并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。社区糖尿病管理国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，简称IDF）统计，2000年全球有糖尿病患者1.51亿，而2010年全球有糖尿病患者2.85亿，按目前速度增长的话，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上世界卫生组织估计2005到2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。社区糖尿病管理IDF全球糖尿病流行趋势预测

－－糖尿病患病率持续增加非洲

1 7million(2.5)

2 15million(3)西太平洋地区

1 43million(3)

2 76million(4)东南亚

1 39million(5.5)

2 82million(7.5)北美洲

1 23million(8)

2 36million(10)欧洲

1 48million(8)

2 59million(9)中东地区

1 19million(7)

2 39million(8)南美洲

1 14million(5.5)

2 26million(7)总体

1 194million(5)

2 333million(6)1:Prevalencein2003(%)

2:Prevalencein2025(%)IDFDiabetesAtlas..社区糖尿病管理糖尿病前期的患病率持续增加北美洲

1 20million(7)

2 30million(8)非洲

1 21million(7)

2 39million(7)欧洲

1 63million(10)

2 71million(11)西太平洋地区

1 79million(6)

2 120million(7)中东地区

1 19million(7)

2 37million(7.5)南美洲

1 19million(7)

2 30million(8)东南亚

1 93million(13)

2 146million(13.5)1:Prevalencein2003(%)

2:Prevalencein2025(%)IDFDiabetesAtlas..总数

1 314million(8)

2 472million(9)社区糖尿病管理IDF(2006年)数据：糖尿病患者人数TOP10国家（患者年龄20~79岁）40.939.869.959.301020304050607080（百万）25.417.411.57.010.86.97.4印度中国美国俄罗斯德国日本巴基斯坦巴西墨西哥埃及20072025社区糖尿病管理IDF(2009年)数据：糖尿病患者人数TOP10国家（患者年龄20~79岁）社区糖尿病管理中国糖尿病快速流行且人数巨大（IDF数据）0504030201060患者人数（百万）200320252007202523.846.139.859.3http://43.262.67020102030真实数据预测数据社区糖尿病管理惊人的数字目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8％左右，亦即每12个成人中就有一人患糖尿病。按IDF估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万人，亦即每天有新发糖尿病患者2767人，或每小时有新发糖尿病患者115人。2010年初，杨文英教授在《新英格兰医学杂志》上发文称，中国现有糖尿病患者9200万，糖尿病前期人群1.48亿。（IGRDM每年6－10％）社区糖尿病管理惊人的数字更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。糖尿病患者需要终身接受治疗，但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（<6.5%）。社区糖尿病管理糖尿病概述糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。三大代谢（糖；脂肪；蛋白质）异常。发病与遗传、自身免疫及环境因素等有关。社区糖尿病管理糖尿病的主要症状社区糖尿病管理糖尿病概述糖尿病的分类1型糖尿病青少年多见；β细胞自身免疫破坏2型糖尿病占95%，多见于成人；胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷妊娠期糖尿病其它特殊类型糖尿病（8个类型，数十种疾病）社区糖尿病管理特殊类型糖尿病1.β细胞功能遗传缺陷青少年发病的成年型糖尿病（MODY)线粒体基因突变糖尿病2.胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗综合征矮妖综合征Raban-Mendenhall综合征脂肪萎缩糖尿病3.内分泌疾病所致糖尿病社区糖尿病管理特殊类型糖尿病4.化学物质诱致糖尿病5.胰腺其它病变所致糖尿病6.感染所致糖尿病7.不常见的免疫介导糖尿病8.伴糖尿病的遗传综合征Klinefelter综合征Turner综合征Down综合征社区糖尿病管理2型糖尿病的自然病程糖尿病前期

糖尿病发生并发症出现并发症发展残废死亡胰岛素抵抗失明肾衰心血管病截肢

正常血糖糖尿病病理基础：其它异常：血脂紊乱高血压凝血功能异常炎症胰岛素脉冲样分泌受损胰岛素第一相分泌缺失β细胞衰竭β细胞缺失？社区糖尿病管理糖尿病并发症累及全身，危害巨大糖尿病患者会有一种或多种并发症大大增加患者致残致死危险社区糖尿病管理糖尿病概述急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA)高渗性非酮症糖尿病昏迷感染（皮肤，肺结核，尿路感染，真菌感染）慢性并发症大血管病变（动脉粥样硬化）微血管病变（肾病，视网膜，心肌病变）神经病变眼的其它病变（白内障，青光眼，黄斑病）糖尿病足糖尿病皮肤病变社区糖尿病管理中国糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变外周神经病变无并发症者每年人均直接医疗费用(元)488062425519849126471090255663726在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！社区糖尿病管理我国几次糖尿病流行病学调查情况社区糖尿病管理糖尿病患病率随年龄增加而增加（2002年全国营养调查结果）社区糖尿病管理我国糖尿病的流行特点在我国患病人群中，以2型糖尿病为主2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%。经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，在临床工作中发现，近年来20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加；社区糖尿病管理我国糖尿病的流行特点未诊断的糖尿病比例高于发达国家表型特点我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现β细胞功能衰竭。社区糖尿病管理2007年6月－2008年5月由中华医学会糖尿病分会组织了全国糖尿病的流行病学调查，该项目历时1年，覆盖中国14个省市，共46239人参与了本次糖尿病筛查，这也是迄今为止规模最大的中国糖尿病流行病学调查。调查结果在2010年3月的《新英格兰医学杂杂志》上发表。主要结论如下：社区糖尿病管理糖尿病前期已没有城乡差别我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。调整年龄因素后，20岁以上的中国成人糖尿病患病率为9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，总的糖尿病患病人口为9240万。糖尿病前期的患病率为15.5%，估计有1.48亿人处于糖尿病前期。在城市中，无论经济水平发达与否，糖尿病的患病率都超过了10%，而农村的糖尿病患病率远远低于城市。对于糖尿病前期人群，基本已没有城乡差别社区糖尿病管理糖尿病仍是“不查不知道”

与1994年全国16省市的糖尿病流行病学调查结果相比，虽然糖尿病的未诊断率由70%降至60%，但这一结果仍难不乐观，糖尿病“不查不知道”的局面依然未能改变。糖尿病患者发生冠心病、脑卒中的风险比正常糖耐量（NGT）人群增加了3倍以上，这说明高血糖仍然是不容忽视的大血管疾病危险因素之一。社区糖尿病管理中年男性是糖尿病的“新军”目前预防糖尿病，要关注重点人群，特别要注意中年人群体。而中年人糖尿病患病率高的原因主要与环境因素有关。以中心性肥胖为例，男性的发生率远远高于女性；在高甘油三酯的群体中，男性的比例也远远高于女性，也可部分地解释为何男性容易发生中心性肥胖。社区糖尿病管理糖尿病的危险因素在糖尿病的各种高危因素中，年龄增长、糖尿病家族史、性别、高甘油三酯、高血压、教育水平、城市化等都可升高糖尿病的患病率。比如，每增长10岁，发病风险增加68%；具有糖尿病家族史也可使发病风险上升2.14倍与同年龄段的女性相比，男性的发生风险可增加26%；甘油三酯水平每升高50毫克，发生风险增加28%收缩压每升高10mmHg，发生风险增加17%；大学以下教育水平者的糖尿病风险比大学以上教育水平者增加57%；城市居住者的糖尿病风险也比农村人口增加22%。社区糖尿病管理我国糖尿病流行的可能原因在短期内中国糖尿病患病率急剧增加可能有多种原因1．老龄化中国60岁以上老年人的比例逐年增加，在2000年为10%，到2006年增加到13%。2007-08年调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比20－30岁的人患病率高10倍。在调整其他因素后，年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加68％。社区糖尿病管理我国糖尿病流行的可能原因2．生活方式的改变出行的方式已经发生很大改变，人们每天的体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少，脂肪摄入在总的能量摄入中所占比例明显增加。在农村，随着农业现代化人们的劳动强度已大幅减少。生活节奏的加快，也使得人们长期处于应激环境，这些改变可能与糖尿病的发生有密切联系。社区糖尿病管理我国糖尿病流行的可能原因3．肥胖和超重比例增加生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加。在2002-2008年调查的资料中，按WHO诊断标准，超重占25.1%，肥胖占5%，与1992年及2002年相比较超重和肥胖的比例均有大幅度增加。社区糖尿病管理我国糖尿病流行的可能原因4.中国人的易感性在相同的肥胖程度，亚裔人糖尿病风险增加。与白人相比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6。在发达国家和地区华人，其糖尿病的高患病率和发病率高于白种人，也支持中国人是糖尿病易感人群。社区糖尿病管理糖尿病诊断IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）社区糖尿病管理糖尿病诊断标准仍采用WHO1999年标准糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）≥11.1mmol/L或空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7.0mmol/L或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断。社区糖尿病管理如何减少糖尿病漏诊率？

仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高问题

只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查建议

同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值理想调查注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT社区糖尿病管理如何减少糖尿病漏诊率？OGTTOGTT（oralglucosetolerancetest)即口服葡萄糖耐量试验，以往成人采用一次100g，近年WHO建议用75g（或不论成人或儿童每kg标准体重1.75g，总量不超过75g）口服法。于口服糖前及后1/2、1、2、3小时抽取静脉血测糖，同时搜集尿标本查尿糖。社区糖尿病管理人体的血糖浓度容易波动，且只代表某一个时间“点”上的血糖水平，而且不同的医院检测有时也会出现差别，特别对于处于血糖临界点的人，很难明确治疗方案。糖化血红蛋白（HbA1C）却不同，其检测方法简便易行，结果稳定，不受进食时间及短期生活方式改变的影响；变异性小；检查不受时间限制，患者依从性好。近年来人们越来越倾向将糖化血红蛋白作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。社区糖尿病管理ADA2010年的糖尿病诊断标准2010年，美国糖尿病学会(ADA)已正式批准糖化血红蛋白A1c(HbA1c)可作为糖尿病的一项诊断标准1.糖化血红蛋白A1c≥6.52.空腹血糖FPG≥7.0mmol/L3.75g口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/L4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/L。在无明确高血糖时，应通过重复检测证实标准1～3。社区糖尿病管理糖尿病的危害社区糖尿病管理糖尿病的后果糖尿病是40%新发终末期肾病的病因增加心血管病死亡率2-4倍是30%工作年龄新发失明者的病因是非创伤性下肢截肢的病因社区糖尿病管理糖尿病死亡原因缺血性心脏病其它心脏病糖尿病代谢紊乱癌症中风感染其它死亡百分数（%）社区糖尿病管理糖尿病管理的基本原则和目标控制糖尿病，防止急性代谢并发症。通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。近期目标远期目标社区糖尿病管理血糖控制应重视血糖总体达标血糖控制和目标值HbA1c（％）＜6.5空腹/餐前血糖4.4～6.1mmol/L餐后2小时血糖4.4～8.0mmol/L血糖控制状态分类理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0HbA1c（％）＜6.56.5～7.5＞7.5社区糖尿病管理餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率HbA1c达标（<7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280社区糖尿病管理糖尿病社区规范化管理社区卫生服务中心（乡镇卫生院）掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制订和落实本社区糖尿病防治的实施计划；开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握糖尿病自我防治管理知识、转变对糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯；社区糖尿病管理糖尿病社区规范化管理社区卫生服务中心（乡镇卫生院）通过对糖尿病高危人群建立健康档案和组织社区居民健康检查等方式发现社区糖尿病患者；建立糖尿病患者随访管理信息库，评估患者病情，对糖尿病患者实施分类随访管理；为糖尿病患者提供基本医疗和检查服务；督促糖尿病患者规范服药；社区糖尿病管理糖尿病社区规范化管理社区卫生服务中心（乡镇卫生院）指导患者采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，监测血糖等行为干预措施；承担患者自我管理知识和技能的培训、咨询，提供患者自我管理支持；向医院转诊符合转诊条件的糖尿病患者；接受医院转回的病情稳定的糖尿病患者；对社区糖尿病防治工作进行质量控制和效果评价。社区糖尿病管理社区２型糖尿病患者的发现目的早诊断、早治疗和及早纳入管理；尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制病情-－包括血糖、血脂和血压；最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生。高危人群糖尿病患者社区糖尿病管理社区２型糖尿病高危人群的筛查糖尿病的高危人群社区糖尿病管理社区２型糖尿病高危人群的筛查糖尿病的高危人群⑴有糖调节受损（IGR）史；⑵年龄≥40岁；⑶超重、肥胖（BMI≥24），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；⑷2型糖尿病者的一级亲属；⑸高危种族（非洲裔人、西班牙裔美国人、亚裔美国人及太平洋岛国人）；⑹有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史；社区糖尿病管理社区２型糖尿病高危人群的筛查糖尿病的高危人群⑺高血压（血压≥140/90mmHg），或正在接受降压治疗；⑻血脂异常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及TG≥200mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；⑼心脑血管疾病患者，静坐生活方式；⑽有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；⑾BMI≥30kg/m2的PCOS患者；⑿严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。如果筛查结果正常，2－3年后复查。社区糖尿病管理社区２型糖尿病筛查－－高危人群筛查渠道（1）机会性筛查（就医、日常门诊检查、社区巡回医疗、家庭访视等）优点：简便易行缺点：检出率较低（特别在知晓率较低地区）（2）健康体检（职工健康体检、就业体检、婚检、孕期保健等）（3）其他（建立健康档案、流行病学调查等）筛查方法：推荐采用OGTT社区糖尿病管理儿童及青少年中糖尿病高危人群的筛查标准(1)高危因素：超重（相对于同性别、年龄人群，BMI超过85个百分点）合并以下任意2项指标：家族史：一级或二级亲属患有糖尿病；高风险种族；表现胰岛素抵抗特征(如黑棘皮症，高血压，血脂异常，多囊卵巢综合症等)；母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为GDM(2)年龄：10岁或青春期（如果青春期提前）(3)筛选频率：每隔3年社区糖尿病管理妊娠糖尿病（GDM）的筛查社区糖尿病管理社区２型糖尿病筛查－－高危人群高危人群的管理对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖并接受医务人员的生活方式指导。社区糖尿病管理强化生活方式预防2型糖尿病许多研究显示，给予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。建议IGT、IFG患者减轻体重和增加运动，并定期随访以确保患者能坚持下来；进行血糖监测；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗。社区糖尿病管理强化生活方式预防2型糖尿病具体目标是1）使肥胖者BMI达到或接近24，或体重至少减少5%-10%；2）至少减少每日总热量400-500kcal；3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；4）体力活动增加到250-300分钟/周。社区糖尿病管理社区２型糖尿病病例管理每年至少4次的面对面随访分类管理，有针对性地调整随访时间依据血糖控制情况症状体征针对性的健康教育，个体化评估社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理（初诊）其它心脏病糖尿病代谢紊乱癌症中风感染其它（%）测量血压、血糖询问是否曾被确诊2型糖尿病检查有无危险情况和体征看：有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）？体温超过39度？近一个月内体重减轻5％以上？是否有其他的突发异常情况（如视力突然骤降）检查有无其他疾病时有，按其他疾病诊疗规范处理社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理（初诊）（%）如果有下列情况之一，须立即转诊，一周内随访有上述危险症状之一；空腹血糖≥16.7mmol/L（随机血糖＞20），怀疑酮症酸中毒空腹血糖＜2.8mmol/L，怀疑低血糖；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；妊娠期及哺乳期女性同时血糖高于正常

如果2.8mmol/L＜空腹血糖＜16.7mmol/L继续以下步骤社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理（初诊）其它心脏病糖尿病代谢紊乱癌症中风感染其它（%）社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理（初诊）（%）既往无糖尿病血糖值正常（空腹血糖＜7.0mmol/L）询问生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态等）进行有针对性生活方式指导针对此次就诊问题进行常规处理45岁以上居民纳入中老年居民健康管理6.1≤空腹血糖≤7.0，三个月后复查空腹血糖＜6.1，每年至少监测一次社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理（初诊）（%）既往无糖尿病血糖值高于正常，空腹血糖≥7.0mmol/L去除感染外伤等应激情况后复查血糖血糖值高于正常转诊至上级医院两周内随访血糖正常三个月时随访确诊2型糖尿病未确诊2型糖尿病询问生活方式……社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理（初诊）其它心脏病糖尿病代谢紊乱癌症中风感染其它（%）社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理（初诊）（%）既往有糖尿病询问一般情况和近期症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染等询问并存的临床状况

脑血管疾病、心血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病询问生活方式

吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠等一般体格检查测量身高、体重、心率、足背动脉博动等询问并记录最近一次各项检查结果社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理（初诊）（%）既往有糖尿病血糖控制满意，无其他异常空腹血糖＜7.0mmol/L新出现并发症或并发症加重血糖控制不满意，无其他异常，空腹血糖≥7.0mmol/L存在药物副作用维持目前治疗一个月时随访查找原因调整用药两周时随访社区糖尿病管理血糖控制不满意－－患者是否规律用药患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效——转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；社区糖尿病管理血糖控制不满意－－患者是否规律用药患者未规律服药原因：药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标——转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。社区糖尿病管理依从性Patientcompliance/Treatmentcomp1iance也称顺从性、顺应性,指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为,习惯称病人“合作”；反之则称为非依从性。依从性可分为3类完全依从部分依从(超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等)完全不依从在实际治疗中这三类依从性各占1/3。社区糖尿病管理依从性病人不依从医嘱的原因有不信任医师、怕中毒、怕副作用、怕成瘾有些是自觉病情好转，不愿再服药用药时出现副作用，不能忍受用药方式或途径不方便，嫌麻烦太忙，忘记按时服药，因而时断时续经济因素，嫌药物太贵，或认为药价太便宜治不了病病人急于求成，滥用、多用药物。社区糖尿病管理社区糖尿病管理社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理（初诊）（%）既往有糖尿病血糖控制满意，无其他异常空腹血糖＜7.0mmol/L新出现并发症或并发症加重血糖控制不满意，无其他异常，空腹血糖≥7.0mmol/L存在药物副作用转诊至上级医院待病情稳定后社区医生根据上级医生建议治疗两周内随访社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理（初诊）（%）既往有糖尿病进行有针对性的生活方式指导告诉患者出现哪些异常要及时就诊提醒患者按时用药告诉患者下次随访的时间填写填写基本情况表/年检表/随访表45岁以上居民纳入中老年居民健康管理社区糖尿病管理处理告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理随访流程图其它心脏病糖尿病代谢紊乱癌症中风感染其它（%）社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理（初诊）其它心脏病糖尿病代谢紊乱癌症中风感染其它（%）测量血压、血糖检查有无危险症状看：有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）？体温超过39度？近一个月内体重减轻5％以上？是否有其他的突发异常情况（如视力突然骤降）检查有无其他疾病时有，按其他疾病诊疗规范处理社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理（初诊）（%）如果有下列情况之一，须立即转诊，一周内随访有上述危险症状之一；空腹血糖≥16.7mmol/L（随机血糖＞20），怀疑酮症酸中毒空腹血糖＜2.8mmol/L，怀疑低血糖；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；妊娠期及哺乳期女性同时血糖高于正常有不能处理的其他健康问题社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理（初诊）（%）询问一般情况和近期症状询问并存的临床状况脑血管疾病、心血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病询问生活方式吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等一般体格检查测量身高、体重、心率、足背动脉博动等询问并记录最近一次各项检查结果社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理（初诊）（%）分类处理血糖控制满意新出现并发症或并发症加重血糖控制不满意存在药物副作用全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般（良好）”水平全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理（初诊）（%）分类处理血糖控制满意，无其他异常空腹血糖＜7.0mmol/L新出现并发症或并发症加重血糖控制不满意，无其他异常，空腹血糖≥7.0mmol/L存在药物副作用维持目前治疗一个月时随访查找原因调整用药首次出现再次出现社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理（初诊）（%）分类处理血糖控制满意，无其他异常空腹血糖＜7.0mmol/L新出现并发症或并发症加重血糖控制不满意，无其他异常，空腹血糖≥7.0mmol/L存在药物副作用转诊至上级医院待转回后社区医生根据上级医生治疗方案进行治疗首次出现再次出现社区糖尿病管理处理特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊社区糖尿病管理处理低血糖是2型糖尿病潜在的严重并发症，应注意：开始治疗时应从小剂量开始；患者应定时定量的进食；体力活动前，应相应增加淀粉类食物；患者不要饮酒，尤其是空腹饮酒；社区糖尿病管理处理自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖的控制目标为阴性社区糖尿病管理社区2型糖尿病病例管理随访流程图其它心脏病糖尿病代谢紊乱癌症中风感染其它（%）进行有针对性的生活方式指导告诉患者出现哪些异常要及时就诊提醒患者按时用药告诉患者下次随访的时间填写填写基本情况表/年检表/随访表45岁以上居民纳入中老年居民健康管理社区糖尿病管理糖尿病社区随访管理目的监测血糖、危险因素及并存相关疾病的变化评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定有效控制血糖水平，预防或延缓糖尿病并发症的发生，降低并发症的发病率，致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命。合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务中心的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担。社区糖尿病管理糖尿病社区随访管理随访方式门诊随访家庭访视随访电话随访社区群体随访社区糖尿病管理糖尿病社区分类管理在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理，还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内容和频度。1.强化管理是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、糖化血红蛋白、体重等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案调整更及时的管理社区糖尿病管理糖尿病社区分类管理符合以下条件的患者，应该实行强化管理已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情况差的病人；其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，1型糖尿病（包括LADA）；治疗上有积极要求的病人；相对年轻，病程短的病人。社区糖尿病管理糖尿病社区分类管理常规管理是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分形而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围以内的管理。管理对象强化管理以外的其他病人通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者社区糖尿病管理糖尿病社区分类管理管理项目常规管理强化管理了解病情每年6次每年12次药物治疗每年评估6次每年评估12次非药物治疗每年评估6次每年评估12次健康教育每年6次每年12次糖尿病患者常规管理定期随访检查项目监测内容初诊每天每周每月季度复诊年度复诊血糖++++血压++++体重++++视网膜检查++足部检查++1-2次HbAlc+++血脂++尿微量白蛋白++ECG+1-2次尿常规+1-2次神经病变+1-2次监测内容初诊每天每周每月季度复诊年度复诊血糖++++血压+2-3++体重++++视网膜检查+1-2次足部检查+2-3次HbAlc+++血脂+++尿微量白蛋白+1-2次ECG+2-3次尿常规++神经病变+2-3次血纤维蛋白原++血小板聚集率++反应蛋白++颈动脉超声检查++糖尿病患者强化管理定期随访检查项目社区糖尿病管理社区糖尿病的双向转诊转诊原则确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。社区糖尿病管理社区糖尿病管理社区卫生服务中心（站）首诊医生社区糖尿病管理转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊社区糖尿病管理转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊社区糖尿病管理转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊社区糖尿病管理社区糖尿病的双向转诊－－转出一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。社区糖尿病管理社区糖尿病的双向转诊－－转出初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。社区糖尿病管理转出（由社区