意识障碍幻灯片

意识障碍（consciousdisorder

）定义：

意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的应答能力（意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏）这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。------可见，意识障碍是一个谱，而不是一个点。意识障碍：（consciousdisorder

）

指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，不能对环境刺激做出反应的一种病理过程

。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。发生机制：

意识有两个组成部分，即意识内容和觉醒状态

(意识的内容及其“开关”系统)。

意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。意识障碍的解剖与生理基础意识障碍的解剖与生理基础大脑皮层:由神经元、神经胶质及神经纤维组成，是机体全部功能活动的最高调节器。丘脑:由许多核团组成，根据核团功能可分为特异性丘脑核和非特异性丘脑核：特异性丘脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮层传递特异性感觉信息；非特异性丘脑核接受脑干网状结构上行纤维并向大脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶和各层，构成非特异性投射系统，参与维持大脑皮层觉醒状态。脑干ARAS:主要作用是维持大脑皮层的兴奋性，以维持觉醒状态和产生意识活动

发生机制：

意识的正常取决于大脑皮质功能的完整性和意识“开关”系统。凡能引起大脑皮质和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。意识的维持是脑干网状结构-丘脑-大脑皮层之间的功能活动相互联系的结果。网状结构主要与觉醒状态相关，丘脑向大脑皮层传递感觉信息，而大脑皮层与意识内容相关，是完整意识的高级中枢。1.脑干上行网状激活系统

(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性

(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构

发生机制病因（一）：1.急性脑中毒

①内源性毒素损伤：神经递质异常、能量代谢异常、神经细胞膜损伤

②外源性毒素损伤：苯二氮卓类（安定）、巴比妥类药物、有机磷农药

病因（二）2.急性脑损伤：常见于颅内弥漫性感染（如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等）；广泛性脑外伤（如脑震荡和脑挫裂伤）；蛛网膜下腔出血；高血压脑病等。

。3.颅内占位性病变：常见于外伤性颅内血肿、脑肿瘤、颅内局灶感染（如脑脓肿、硬膜外脓肿）和肉芽肿（如血吸虫、隐球菌、结核）等

。病因（三）4.其他：一些精神性疾病，如癔症、精神分裂症等，可通过影响脑干网状结构和大脑皮层的代谢功能，导致不同程度的意识障碍。临床表现(一）1.嗜睡（somnolence）

是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激除去后很快又再次入睡。持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝

意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红)

运动障碍(震颤或肌阵挛)2意识模糊(acuteconfusionstate)恍惚-----特殊类型意识障碍

定向力\自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉\幻觉,错视为主,形象生动逼真→恐惧\外逃或伤人行为急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类)

慢性谵妄状态--慢性酒中毒3谵妄状态(deliriumstate)

较前者严重------特殊类型意识障碍临床表现（二）4.昏睡（stupor）

是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。5.昏迷（coma）按程度分为三个阶段：

①

轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。

②中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。

③深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变。对疼痛剌激有反应深、浅反射可存在生命体征平稳对任何剌激无反应

深、浅反射消失生命体征常改变共同点：持续意识丧失任何刺激均不能唤醒无自主运动浅昏迷深昏迷新知学习看看学学二、意识障碍的程度及表现第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出特殊类型的意识障碍-----(醒状昏迷、睁眼昏迷)

去皮质状态：

①能睁眼或出现无目的眼球游动；

②对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；

③脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；

④睡眠－觉醒周期混乱；

⑤缺乏情感反应；

⑥肢体屈曲或下肢伸直。------见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害特殊类型的意识障碍-----(醒状昏迷、睁眼昏迷)

无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶－边缘系统损害）：

①睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；

②没有或几乎没有自发的言语或活动能力；

③随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；

④四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；

⑤肢体无痉孪或强直发生；

⑥睡眠－觉醒周期保存；

⑦EEG呈广泛慢波。特殊类型的意识障碍-----(醒状昏迷、睁眼昏迷)植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）：①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②保存自主呼吸和血压；③存在睡眠－觉醒周期；④不能理解或表达语言；⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑥可有无目的性眼球跟随活动；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。持续性植物状态：≥1年

意识障碍的分级及鉴别要点格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分以下为昏迷伴随症状(一）

①伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；

②伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；

③伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；伴随症状（二）

④伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒

⑤伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒；

⑥伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。

⑦伴低血压：可见于各种原因引起的休克。伴随症状（三）

⑧伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。

⑨伴脑膜刺激症：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。

⑩伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。昏迷患者(Patientwithcoma)的检查

病情危重,首先对症急救同时进行详细的全身&神经系统检查,

以及必要的辅助检查尽快明确病因&确诊有效治疗病史采集(Tackingthehistory)昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤&药物\毒物\农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别昏迷患者一般检查

高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)

体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温

缓慢有力：颅内压增高过缓(<40次/min)：房室传导阻滞\心肌梗死过速：休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐：心脏病微弱无力：休克\内出血2.脉搏昏迷患者一般检查3.呼吸外周性深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒中枢性①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变昏迷患者一般检查③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤共济失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-共济失调式呼吸昏迷患者一般检查3.

呼吸--异常节律过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查5.气味

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症昏迷患者一般检查患者皮肤黄染6.皮肤粘膜

黄染:肝昏迷\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查望诊可见

①眶周淤斑称浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色

③鼓膜血肿:鼓膜后积血

④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实

凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查常见于中枢神经系统感染\蛛网膜下腔出血\颅内高压症但深昏迷时消失8.脑膜刺激征昏迷患者一般检查屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征昏迷患者神经系统检查①瞳孔一侧瞳孔散大\固定

--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定

--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查1.眼征

定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查去脑强直中脑损害致大脑与脑干联系中断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。去皮层强直弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底刺激下肢回缩反应差\消失,可见病理征坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌瘫痪3.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查

病变受累水平可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球运动&对疼痛运动反应来定位4.脑干功能昏迷患者神经系统检查下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征4