急性冠脉综合征

急性冠状动脉综合征

（ACUTECORONARYSYNDROME）1.2.4.01.2.6.05.13.2.05.13.3.05.18.0.08.2.0.08.2.1.08.2.2.0概念

Concept

在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。不稳定斑块与稳定斑块

Unstableplaqueandstableplaque纤维帽薄脂核大炎症反应活跃（巨噬细胞，T淋巴细胞）管腔狭窄相对较轻AdaptedfromLibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850,withpermission.纤维帽厚脂核小管腔狭窄相对较重管腔管腔肩部脂核Media易损斑块稳定斑块脂核纤维帽斑块破裂和血栓的进展与临床表现Theprogressofplaqueruptureandthrombosiswiththeclinicalmanifestations完全闭塞纤溶并残存血栓疾病进展富含脂质斑块斑块破裂AMIUAPNQMI再闭塞部分闭塞稳定心绞痛AdaptedfromFusterV.NEnglJMed.1992;326:242-250,withpermission.类型及特点

TypeandCharacteristics临床表现：不稳定心绞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）及心脏性猝死（SCD）；特点：发病急、变化快、死亡率高、可救治。急性胸痛占多数。ACS诊断

ACSdiagnosis急性冠状动脉综合征包括：不稳定型心绞痛（UAP）非Q波型心肌梗塞。Q波型心肌梗塞。猝死。ACS的分类

ACSclassificationACS的分类的演变

80年代以前：透壁性与心内膜下心肌梗死；

80－90年代：Q波与非Q波心肌梗死；

90年代以后：ST段抬高与非ST段抬高的不稳定冠脉疾病；ACS的分类

ACSclassificationAcuteCoronarySyndrome(ACS)NonST↑ST↑UAPNSTEMISTEMINQMIQWMI急性心肌梗死Acutemyocardialinfarction不稳定心绞痛UnstableanginaCK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA发病机理

Pathogenesis1）斑块因素：（1）斑块本身的特点（2）斑块内脂肪核心成分：（3）纤维帽结构减弱和变薄：

发病机理

pathogenesis如有充分侧枝循环的病例，冠状动脉堵塞不一定引起心肌梗塞急性血栓堵塞冠状动脉，心肌严重缺血可导致心电不稳定，出现心室纤颤而发生猝死。血栓对血管的堵塞程度Thrombosisofbloodvesselsblockageextent血栓本身的性质Thrombosistheirownproperties发病机理

pathogenesis2)血栓作用：斑块破裂或溃疡面及暴露的内膜下层具有高度的致血栓作用。斑块中巨噬细胞产生组织因子，是凝血酶形成的强刺激剂。斑块和内膜下层的胶原是最强的血小板激活物质。共同的通道是激活血小板糖蛋白Ⅱb--Ⅲa受体(GPⅡb--Ⅲa受体)形成血小板聚集。血小板黏附Plateletadhesion血小板激活Plateletactivation血小板聚集Plateletaggregation发病机理

pathogenesis3)冠状动脉血栓与ACS斑块破裂，血栓形成，冠状动脉堵塞。根据堵塞程度，部位，持续时间不同其临床表现也不一：较稳定堵塞性血栓→引起急性Q波性心肌梗塞；非堵塞性血栓→根据心肌缺血时间长短及严重程度可出现：

不稳定性心绞痛非Q波性心肌梗塞ACS诊断

ACSdiagnosis临床表现心电图ST段压低>0.5mmST段抬高>1.0mmT波倒置酶学指标ACS诊断

ACSdiagnosisACS是一种中间状态；对此类患者难于立即判断预后；UAP和MI初诊时难于鉴别；随着年龄的增长（特别是>65岁以上），发生心肌梗塞或死亡的危险增加；缺血发作越频繁，持续时间越长，危险性越大；ACS诊断

ACSdiagnosis及时诊断危险分层预后判断解除心绞痛预防MI保存存活心肌预防死亡确定和治疗促发因素评估预后确定和治疗冠心病危险因素预防再次住院采用最好的价-效比决策心脏康复《治疗》

treatment急性治疗目标Acutetreatmentgoals长期治疗目标Long-termtreatmentgoals高危识别：反复发作广泛ECG改变MI史TnI或CK-MB↑《治疗》TreatmentUAP/NSTEMI治疗对策

UAP/NSTEMItreatmentstrategy《治疗》

Treatment综合治疗Comprehensivetreatment不稳定型心绞痛和非Q波性心肌梗塞的治疗

抗心肌缺血药物 抗栓治疗(X溶栓治疗)

抗血小板药物抗凝治疗

介入性治疗《治疗》1）硝酸甘油：减轻症状，不降低死亡率，易耐药；不良反应：头痛低血压；2）受体阻滞剂：减轻心绞痛症状；减少MI危险；禁忌症；3）钙拮抗剂：4）降脂治疗抗缺血治疗Anti-ischemictherapy《治疗》抗血小板治疗＋抗凝治疗抗栓治疗AntithromboticTherapy抗血小板药物

AntiplateletdrugsCollagen

Thrombin

TxA2ASA(Fibrinogenreceptor)ClopidogrelTxA2ADPGPIIb/IIIaActivationCOX=cyclooxygenase,ADP=adenosinediphosphate,TxA2=thromboxaneA2SchaferAIAmJMed1996;101:199–209COXADP阿司匹林常规用法：初始负荷量为160—325毫克/天终身维持量为75—160毫克/天ADP受体拮抗剂：噻氯匹啶（ticloidine）和它的衍生物氯吡格雷(clopidogrel)抑制血小板聚集。血小板GPⅡb—Ⅲa受体的拮抗剂：《治疗》抗血小板药物

Antiplateletdrugs

《治疗》肝素低分子肝素抗凝药物Anticoagulant联合应用肝素静脉内注射和口服阿司匹林能减少ACS病人的缺血发生，防止形成透壁心肌梗塞。应用静脉注射肝素的整个过程中要严密监APTT值使致保持在对照值的1.5—2倍之间。《治疗》抗凝药物可以….

Anticoagulantdrugscan....

UCAD的抗凝治疗

AnticoagulanttreatmentofUCAD

2002年ACC/AHA指南

2002ACC/AHAguidelines推荐：ACC/AHAUA/NSTEMIGuideline

“应在使用阿司匹林和／或氯吡格雷抗血小板治疗的基础上，皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素进行抗凝治疗(I类指征、a级依据)。”推荐使用的低分子肝素及剂量：法安明:120IU/kgbid最大剂量10000IUbidEnoxparin:1mg/kgbid首次静脉注射30mg.ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineUCAD的抗凝治疗

AnticoagulanttreatmentofUCAD

2002年ACC/AHA指南

2002ACC/AHAguidelines关于UCAD延长期使用低分子肝素：FRISCII结果提示，经过选择的内科药物治疗患者或延迟做血管造影的患者，有必要延长使用低分子肝素的时间ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineUCAD的抗凝治疗

AnticoagulanttreatmentofUCAD

2002年ACC/AHA指南

2002ACC/AHAguidelines使用方法：FRISCII给临床实践带来的指导

Use:theFRISCIItoclinicalpracticeguidance

UA/NSTEMI不适合介入治疗药物保守治疗急性期(法安明)延长治疗4-6周(法安明)适合介入治疗客观原因不能行急性期(法安明)延长4-6周(法安明)行PCI不成功延长4-6周(法安明)成功不需要多数学者认为，在ACS病人一般不用溶栓治疗UA/NSTEMI抗栓不溶栓《治疗》溶栓治疗

Thrombolytictherapy

当诊断不明时，应尽早进行冠状动脉造影。没有证据表明ACS病人早期采用介入血管再通的预后优于保守治疗。ACS患者（不稳定型心绞痛及非Q波心肌梗塞）宜首先采用药物治疗，等病情稳定后再行介入治疗。病情经药物不能控制，应尽早行冠状动脉造影，考虑PTCA、支架术或搭桥手术。《治疗》介入性治疗-PTCA及支架植入术

interventionaltreatment-PTCAandstentimplantation当诊断不明时，应尽早进行冠状动脉造影。没有证据表明ACS病人早期采用介入血管再通的预后优于保守治疗。ACS患者（不稳定型心绞痛及非Q波心肌梗塞）宜首先采用药物治疗，等病情稳定后再行介入治疗。病情经药物不能控制，应尽早行冠状动脉造影，考虑PTCA、支架术或搭桥手术。《治疗》介入性治疗-PTCA及支架植入术

interventionaltreatment-PTCAandstentimplantation对顽固性不稳定型心绞痛或存在其它并发症的病人，早期进行PTCA血管再通是有益的。支架的应用大大增加了PTCA在ACS病人中的近期疗效，减少并发症。所有准备进行介入诊治的ACS病人，其抗血小板或抗凝血酶的治疗必须维持到手术开始后。《治疗》介入性治疗-PTCA及支架植入术

interventionaltreatment-PTCAandstentimplantation介入性治疗-PTCAInterventionaltreatment-PTCA介入性治疗-支架植入术Interventionaltreatment-stentimplantation对顽固性不稳定型心绞痛或存在其它并发症的病人，早期进行PTCA血管再通是有益的。支架的应用大大增加了PTCA在ACS病人中的近期疗效，减少并发症。所有准备进行介入诊治的ACS病人，其抗血小板或抗凝血酶的治疗必须维持到手术开始后。《治疗》血管重建治疗-搭桥

Revascularization-bypass

对下列病人早期进行血管再通术的作用是肯定的：顽固性不稳定型心绞痛者存在三支病变或左主干病变者？既往有PTCA或CABG史者有左心功能不全者《治疗》血管重建治疗-搭桥

Revascularization-bypass

ACS处理原则

ACSProcessingprinciples急性缺血胸痛ECG无ST段抬高

aspirin0.3危险分级高危低危