驾驶台资源管理MRM

航海资源管理（MRM）

MaritimeResourceManagement

CAPT.GUANJIWEI2005.08.CommunicationandBriefings

交流与情况通报“Intoday’smulticulturalshipboardEnvironment,oneofthemostimportantSkillsthattheseafarersmustdevelopintheabilitytocommunicateeffectivelywiththeircolleagues.”------Mr.W..AO’neil

Secretary–generalInternationalMaritimeOrganization今天，在多元文化的船舶环境中，船员必须具备的最重要的技能之一，就是与同事进行有效交流的能力。国际海事组织秘书长

W.A奥尼尔Whatdoyouexpectfromagoodcommunication?显然，对于已经有了很多年航海经历的在座的各位尤其是船长老轨们，常规业务技能的重复探讨是枯燥的，亦易陷入流于形式的怪圈。如此，除了作秀毫无实际意义。而培训的作秀，无论对受众还是授者都是煎熬，更无从取得所谓实效。所以，我们将基于实际案例，理性地互动、交流、分析、提炼。着重点：安全文化航海理念这亦属航海资源管理的重要内容。Attitude态度Ourtrainingisnecessary,butyourattitudeisessential.

培训是必要的，而您的态度更重要。Attitudeiseverything.

态度决定一切。认真地思考一下，我们会发现有许多虽然耳熟能详、反复引用的时髦的东西，实际上并未明了其真正的涵义。The“navigate”isderivedfromLatinwords”navis”,meaningship.SoItisoftensaidthatmodernnavigationisbothanartandasciencewithancientnavigationinitiatingthepracticeasanartandmodernmandevelopingitintoascience.Whatisthedefinitionoftheword“navigation”?演进EVOLUTION:Itisafteralongprocessofdevelopmentthatnavigationhasbecomeasciencewithseveralfieldsinvolved.因此，我们需要按照科学的理论界定来指导航海实践。自然科学(航海学)对航海的定义:Thenavigationisabranchofnaturescience,whichconductthemarinerhowtosailingfromonepointoftheearthtoanotherwithshortestdistanceandgreatestsafety.核心的两点，即：最大的安全—Greatestsafety即前提条件和最短的距离—Shortestdistance即经济效益两点缺一不可，两线并行不悖。我们船舶的所有工作均源由这两点，依据这两条主线。前提现在，我们着重理性地探讨安全，因为这是前提。“前提”若被轻视、冲击、亵渎、乃至颠覆，其他一切的一切均将无从谈起。航运的核心理念：Anyshippingcompanyshouldpayenoughattentiontosafetyandpunctuality,whichwillaffectitsreputation.但是商船的“求利”与“安全”总是孪生，随客观环境的制约很大。我们经常遇到：毁灭性事故多了，抓安全的呼声大了，事故也会在一定时期内收敛，当然也会影响求利；利润小了，求利的呼声大了，安全又不得不退缩，事故也随之逐渐抬头。如此，周期循环不已。显然，这是一个我们不愿身陷其里但现实中却又并未有效摆脱的怪圈。你遇到过这种困惑吗？许多船长问过我同样的问题：安全第一毋容置疑，但效益能够第二吗？当安全同效益发生冲突的时候怎么办？答案似乎很简单。但困惑是否仍然存在？为什么？哪有了毛病？毛病出在安全理念上。即理念的偏差所导致的前提错位!比如：我们应当如何理性地、准确地理解“安全第一”的确切含义呢？

安全文化中的“安全第一”

高学历不等于就有文化。文盲不等于没文化。我们从小就熟知“孟母三迁”的佳话。这位伟大的女性不一定有多少知识，似乎也拿不出本科文凭，但她却能基于周边可以耳闻目睹的各类现象极其敏锐地进行文化提炼，一旦意识到这种存在于局部空间中的不良因素将影响孩子的健康成长，即毫不犹豫地更换居住环境。实际上，她是在为孩子选择适合其健康成长的文化氛围。老人家成功了。而她的成功，是二圣之一的孟珂即孟子能够成功的重要基础。你能说没有多少知识的孟母没有文化吗？久传不衰的“孟母三迁”所给予我们的启迪是：文化无所不在。作为社会人，始终生活和工作在文化的氛围中是不以个人意志为转移的客观现象，我们需要主动、自觉地认识这种事实。文化的作用和影响并非立杆见影，尤其“学文化”更是永无尽头，而潜移默化的文化熏陶将让人无法拒之。聪明的人不一定理智，但理智的人一定会通过对健康文化的不间断地吸纳从而让自己聪明起来。这就是成长。我们似乎不必过多地拘泥于关于企业文化的概念阐述。何况，众说纷纭但各有千秋的诸多说法虽然可能会使你对什么叫企业文化稍许明白一点，但更多的极可能是让人加剧如坠雾里之感。对我们而言，从务实的角度出发，狭义地理解了文化的概念应当可以满足目前之需。因为企业员工可从所处企业让你挥之不却、始终相伴的氛围中列举出许多文化现象，理性地研究其内含的文化内容，提炼出贴近我们日常工作的企业文化。汉字的魅力之一是可以运用言简意赅的成语表达我们的所思所想，极其简洁的文字是从精美的故事中所进行的富含哲理的提炼。试想，哪一个成语不能引出一段篇幅不短的故事？当我们运用“四面楚歌”的时候，脑海里肯定会极其自然地浮现出楚汉相争、十面埋伏的战地撕杀，同时也深深地叹服张子房先生那过人的心理学功底；“滥竽充数”会让我们既认识无真才实学的南郭先生的精钻营、善混饭的谋生之道，亦鄙夷那个提供条件的老眼昏花的齐宣王。同理，简洁精练的“安全第一”也应当是一句完整叙述文字的提炼。安全第一SAFETYFIRST“安全第一”的英文表述为Safetyfirst。打开英汉词典，我们会发现几乎近一页的篇幅用于对FIRST的解释。主要有：序数词的第一；名词的开始、开端、首先；形容词的头等的、最重要的、第一位的、首要的，等等。现在，我们参用解方程的方法分别将上述代入“安全第一”的句子里。首先用序数词的“FIRST”试一下，马上会发现用排序的方法此方程是解不下去的。因为，排序中的第一只能有一个，其它只能紧随其后而无资格越位。企业的终极目标是追求效益的最大化，排序摆位时的效益却退居了次席，这显然是说不通的。我们需要明了，目标和实现目标的过程要求是两个概念，在认识上不能混淆，更不能套用旨在说明轻重缓急、名分高低的排序方法。在实际工作中，一些人对此所产生的困惑其原因可能也在这里。将名词的“FIRST”用于对“安全第一”的解释，其含义是吻合的，但提炼成“安全第一”时会感到有一点文字表述的障碍。笔此，让我们将目光投向形容词的“FIRST”，这样“安全第一”所展开的叙述句为“安全是第一位的、最重要的、首要的”，简称“安全第一”。至此，方程解开了。“首要的”就是先决和前提。排序可变，但先决和前提却是无论你如何进行排序都不能改变的必备条件，因为前提的不成立将直接导致后面的一切免谈；“最重要的”是比较级的产物，它在告戒不能孤立地、机械地或者片面地对待安全的摆位。显然，安全的最重要并不意味其它尤其是效益的不重要；而“第一位的是在提示我们时刻重视实现目标过程中的诸多环节里的第一环，这是无法逾越的首要环节。若脱节，过程即无情终止，目标的实现也就无从谈起了。安全是活着，是生存。而活着却不等于生活，正如我们大家都在活着但生活质量却不尽一致的道理是一样的。现实中，无论是已经过上富庶生活的群体，还是仍在脱贫路上辛勤耕耘的人们，他们的不同之处在于生活的档次和质量的高低有别，但其共同需要满足的前提条件和先决却毫无差异，那就是均必须得先活着。如果用“1000”这样一组数字来形容我们所追求的生活，安全就是摆在首位的“1”，其余的都是后面的“0”。这组数字中必须先有“1”，否则数字不存在，但如果仅有“1”，那就实在是太寒酸了。所以，对美好生活不懈追求的欲望驱使着我们执着地让这组数字“1”后面的“0”越多越好。这无可厚非，但必须时刻警惕：一旦“1”被抹掉，后面再多的“0”也只能是一堆毫无意义的零了。永远保持对安全的敬畏安全就象高压线一样，千万不要触及，否则，再美好富庶的生活也必然随之湮灭。所以，安全是神圣的，不允许对她有丝毫的亵渎，更不容让她受到任何侵犯！她是空气，是淡水，是维持生存所需要的起码的热量，是健康的体魄，一句话，她是活着。因此，她的宝贵是无价的，她所受到的珍视是永恒的。而她又是冷酷无情和毫不势利的。对她的尊严的任一不恭哪怕是一点点的冷落，她均将无视尊卑或贫富的差别而施之同等待遇的惩罚。因为，试图侵犯安全的尊严其实质是对活着的一种蔑视，其永恒主题的真谛也在这里。有了安全不意味着有了一切，但丢掉了安全我们却丧失了所有。这就是安全第一的真正涵义。安全第一的理念是安全文化的首要内容安全文化氛围谁都离不开，但行业特点决定了安全文化对我们而言更显重要。船公司求利是大局，确保船舶、人员和货物的安全也是大局，二者统一局面的维护人终归要落到直接面对职业风险的船员身上。这就要求船长和船员必须头脑清醒地看到在乱如麻絮的诸多矛盾中，始终坚定地抓牢“安全第一”这个主线开展船舶工作是极其关键的。船舶只有“动”起来方能创效，而“动态”的船必然伴随安全风险。我们不能因风险而让船“静”下来，“静态”中的船虽然既安详又安全，但却失去了让她存在的实际意义。恪守“安全第一”理念的目的是追求效益的最大化，而效益真正能够得以如愿以尝的前提是必须确保安全。这就要求我们必须：准确地认识和理解“安全第一”的文化底蕴，理智地走出“非此即彼，只能其一”的误区，既不能无视严酷无情的安全尊严而要钱不要命，亦不允许孤立地、机械地或者片面地以强调安全为由致使成本浪费性地加大而影响效益。在船舶的工作实践中，准确地界定安全同船期（效益）间的平衡点是船长的重要事项。而对船公司而言则应理性地认识：必须走出那种认为安全成本可以随心所欲的误区！！！实际上：无论市场优劣、效益好坏，其安全成本都是恒定的，因此：安全成本是不存在可以伸缩的弹性空间的。想想看:我们是否因为效益好而五年中换了两次艇钢丝？没有!因为支一次换钢丝的成本即满足公约要求。同理；我们是否因为效益不好就可五年中该换艇钢丝而不换，以便节省成本进而增加效益？不可以！因为不适航啦！开不了船，谈何效益呢？所以,安全成本是恒定的。即：Economy(is)notatthecostofsafety.

直译:效益同安全成本无关。或者意译：安全成本不是考量经济效益大小的因素。因此这决定了我们必须对安全工作始终保持清醒地、理性地认识。怎样理性地认识我们所面对的安全工作？有时，掌握一点哲学的小常识很有用。因此，让我们用哲学的观点去认识船舶的安全工作吧。哲学的观点：世界是物质的，物质的世界是在运动着的，运动着的物质世界是有规律的，而这种规律我们人类是可以认识、掌握和遵循的（不断、渐进），但无法抗拒！

影响船舶安全的三大因素一、自然（职业）风险Youcan’tchangethelawsofnature.Natureismorepowerfulthanman,atleastitissoatpresent.Theseaisdanger!!!任何交通工具均存在风险,飞机/轮船/火车/汽车。船舶的安全系数较大。人不能胜天：水患/包孕吴越/沙尘我们只能认识、掌握并顺应自然规律，否则，遭受惩罚。祖先虽然愚昧，但饱含对自然规律的肤浅认识和敬畏。祖先的认识和敬畏认识：吴承恩的西游记—自然科学：跳不出如来手心是地球引力的作用；毫毛变猴有些雷同于克隆技术。社会科学：腐败现象的揭露—金钵换经书（行受贿、管卡要）；妖怪都是LD（如来、观音）身边的人。大禹治水/李冰父子的都江堰-认识并顺应自然规律的经典。敬畏：贵为天子的祭天；我们婚俗中的拜天地

航海人员对自然规律（海洋）和职业风险在认识上的渐进过程，比如气旋。对横扫美东六洲的FRAUED台风只能退避三舍（250万人的浩荡迁移，叱诧风云的克令顿亦不得不中断出访赶回指挥撤退。人力无法抗衡）。

船员面对的自然环境所带来的职业风险是现实的。必须时刻牢记你所处的工作环境始终处在这种威胁之中。“生于忧患，死于安乐”提示我们：忧患意识应是船员十分珍贵的意识！如果丧失这种意识，惩罚性的悲剧即可能发生。改变近代航海的悲剧WhenanyoneasksmehowIcanbestdescribemyexperienceofnearlyfortyyearsatsea,Imerelysayuneventful.

当人们问我如何最好地描述我的近40年的海上经历时，我只能说非常平静，无任何重大事故.Ofcoursetherehavebeenwintergalesandstormsandfogandthelike,butinallmyexperience,Ihaveneverbeeninanaccidentofanysortworthspeakingabout.Ihaveseenbutonevesselindistressinallmyyearsatsea………

当然，我经历过大风，风暴和雾等类似天气，但在我的整个海上经历中，我从来没有发生过海上事故，也没有什么值得谈论的。在我所有海上经历中，除了看到一条遇险的船舶之外，什么也没有看见。Ineversawawreckandhaveneverbeenwrecked,norwasIeverinanypredicamentthatthreatenedtoendinadistressofanysort.”

我从来没有看见沉船，也没有沉过船，也从来没有处于任何导致毁灭性威胁的困境。FromapresentationbyE.J.Smith1907OnApril14th1912,theRMSTitanicsankwiththelossof1500lives…OneofwhichwasitsMaster,CaptainE.J.SmithTitanic的教训。SOLAS公约的催生、形成和演进。TheseaisDANGER!!!Youcan’tchangethelawsofnature.

二、设备、船体等硬件设施对安全的影响。适航要求是船舶顺应自然规律和克服自然风险的最低要求。事故（海难）是多种因素的叠加（恶劣气象加动力或结构的欠缺是最大的威胁，而主动停机倒是安全的）。散装大型船的结构-误区！越大越安全？-外力释放/抖动、颤动是承受和消化外力的过程（同人类痛苦时的呻吟相似），总会有伤害。而小船的随波逐流是一种对外力的释放。

“祸患积于忽微”（欧阳修语）Manyfactorswhichdidn`tseemimportantcombinedtocausethedisasteratsea.符合哲学：量变到质变（年检/期间检验/特检/日常维修保养，就是我们的履约（执行SOLAS），就是为消除缺陷“量”的叠加，从而防止“质”变。）三、人为因素的主导作用Mostaccidentsarenotcausedbytechnicalproblem.Morethan80%accidentsarecausedbyhumanerror.Wemakemistakes.自然规律须人去掌握，船舶设施须人去养护。人可以有效地消除前面的“2”，从而共同对付首当其冲的“1”。因此管人是抓好安全的治本之策，是诸多因素中最重要、最有效的一环。分析一起搁浅的典型案例，理性地将教训化为财富。本起事故的分析和提炼施救过程简介/海陆空本起事故的损失是惨重的，教训也极为深刻。纵观上述的事故过程，我们不难发现，这是一起缘由低级的人为错误而导致的责任性搁浅事故。就在本次断链搁浅前的几个小时，即三副班期间约2100时，该轮已遇8级大风而走锚。船舶走锚后，该轮采取的是一种放任态度：在加松了两节锚链仍在走锚的情况下，仍一直观望。此次走锚1.3海里，历时4个多小时，直到午夜后约0130时才稳定。但这种稳定是偶然的。可以想见，如果在0130时船没有稳定，仍在缓慢地走锚，该轮会继续观望下去，这在船长的夜航命令中反映尤甚。虽不能说第一次走锚及其消极的处置态度与后来的搁浅有直接的因果关系，但仅从对一个航海人员的一般要求而言，如此对待走锚是极不谨慎的。

实际上，该轮避免事故的最佳良机应在此时。假如在松链的同时同步地采取备机、伺机加抛另一只锚等措施，及时制止已经发生的走锚，并将随时可用的主机置于船长（或值班驾驶员）的掌握之中，该轮以后的情况将被改写

因值班大副的疏于职守，置有效地监控值班的重大责任于不顾，未及时发现走锚且发现走锚后颇有些麻木般的极端怠慢，致使船舶丧失了避免搁浅事故的有利时机。大副0500时第一次对锚位进行了核对。这个位置已比其接班时的位置移动了3.2海里。走锚3.2海里──对于一艘在近岸锚地的锚泊船说来，距离是如此的大，变化是如此的显，然大副仅感觉位置异常。按常理，既然感觉位置异常，就该立刻认真核实。可大副又过了10分钟才再次核对，令人不可思议。大副在海图上画了0510的位置。这个位置已经走锚3.8海里，距岸已从原5海里变为2.2海里，而使该轮不搁浅的水域只有不过1.4海里。在此情况下，大副却又等待了约15分钟，期间既没有采取任何措施，也未叫船长，直到距岸1.4海里、实际的安全水域只有零点七、八海里时，才电话告船长。若从0500算起到叫船长时，时间已经过去25分钟，船又走了1.5海里；若从0510算起，时间也有15分钟，船又走了1海里。走锚同搁浅间并不存在必然的因果关系但这种值班状况，发生事故也就不偶然了假如大副能够认真履行值班制度，切实负起理应负责且并不难作到的值班责任，接班时仔细核校锚位并实施不间断的有效监控，及时地捕捉可能走锚的蛛丝马迹，一旦怀疑或确认走锚成立，迅即同步落实诸如加长锚链、下另一锚、紧急备机、即叫船长及相关人员等常规措施，避免该起搁浅事故的的主动权显然依旧在握。大副的值班行为令人费解。接班不核实锚位并恪守不到整点不核对锚位的做法确有些莫名其妙，而已感位置异常但仍等待观望的举止尤显麻木。对我们这些责任重于泰山的驾驶员而言，责任心—这个沉甸甸的安全要素，是通过值班行为和不折不扣地履行工作职责来体现的。我们常说必须“认真负责”，上述的种种实际表现，看不到点滴的“负责”，更无从谈起丝毫的“认真”了。导致大副值班失常的因素很多，其中不乏人际关系上的一些影响，这不属本文需要涉猎的内容。但该轮值班纪律的罕见懈怠，面对走锚的漠然呆滞，担值人员极其反常的值班表现，如此种种已经为我们构勒出了该轮平时极其松散的安全管理轮廓。对此，该轮船长难辞其咎。

始自三副班的第一次走锚，极其偶然地止在了二副班。值班人员及时发现了走锚并迅即报告了船长且按船长指令动作。故，三副、二副的值班责任已无可厚非。前已叙及，船长草率地对待此次走锚，将避免事故的最佳良机令人顿足不已地拱手相让了，但其极不严谨的工作态度仍在继续顽强地发挥着影响。我们从大副的值班表现中担值凌晨班的大副。我们从大副的值班表现上可以看到和船长雷同的态度和做法，而船长就寝前的文字命令却阴差阳错般地成了大副懈怠值班的指令性依据，其结果是上半夜的麻木无情地延续到了担值凌晨班的大副。该轮船长的夜航命令“1、风大，有走锚迹象，已松锚链至八节落水。故此要求：每小时核测锚位并记录；每小时观测气压一次，记录在纸上。2、发现依旧有走锚现象，判断走锚方向，朝向岸边叫我；虽非朝向岸边然过于明显时叫我；气压突然降低/风力突然增强叫我。3、有其它意外随时叫我。”已经走锚（或走过锚）的严峻情况在船长的笔下轻描淡写地形容为仅仅是迹象，进而极易导致误解地要求每小时核测锚位并记录。当然，若大副将船长的这项要求理解成或作为不到五点不核校锚位的依据似有些牵强。因为，此处的“每小时核测锚位”是对时间间隔而非对某一刻（如整点）的限定，更不是对核校次数的量化要求。我们对比一下紧随其后的“每小时观测气压一次”的要求，两者的不同是明显的。在“风大,有走锚迹象”的情况下，仍机械地恪守每小时核对锚位一次并将核对时间精确地定在整点上的实际做法，既有悖常理和航海习惯，也不是一个有责任心的驾驶员应当具备的工作态度。但是倘大副避开一个驾驶员必备的职业道德和健康的职业操守范畴不谈，而将接班后长达六十分钟的不核对锚位的做法归结为执行船长的指令，对此船长将十分尴尬且肯定辞穷，相应的责任亦将不言而喻。实际上，船长这样的文字指令，也确实非常容易使命令的执行者产生并非船长所希望的理解误差和行为制约，而这种制约在第二条命令中仍然继续发挥着作用。该轮船长的文字指令在“发现依旧有走锚现象”的情况下，对值班人员如何决定叫他做了具体的要求，其执行的标准却并非是是否“走锚”而是走锚的“方向”，对“方向”虽非朝向岸边的走锚以不易界定的“过于明显”作为叫他的条件。我们从大副0500以后极端怠慢的举动中可以看到上述制约所起的作用，也能够想象到当时大副左右为难和踌躇不已的彷徨，其结果是随着宝贵的时间继续可惜地付诸东流船舶也一步步地滑向险境。当终于通知船长的时候，供其避免厄运所必需的可以利用的时间和空间均已极其紧张。百十字的文字命令会产生如此糟糕的后果肯定是船长所使料不及的。显然，这也绝非船长本意。船长的夜航命令是严肃的工作指令。常识告诉我们对“命令”只能单向地服从而不允许存在任何折扣。所以，发布命令必须文字严谨且忌似是而非的草率。否则，除了命令的权威性受到削弱外，理解上的偏差所导致的执行中的走样其后果极可能是致命的。假如假如船长措辞严谨地发布命令，强调严守值班纪律，严密监控船舶，“勤”核锚位，一旦显现（或怀疑有）走锚迹象即请叫“我”及有关人员并同步安排采取放链、下另一锚、紧急备机等措施，那么，大副对上述命令在执行上的任一走样均将受到严厉地追究。同理，倘大副严格地执行了命令，该起搁浅事故的避免亦将顺理成章。

因值班人员对船舶走锚后处置的极端怠慢，失去了宝贵的时间和空间。然而在船长上驾驶台后，类似的错误仍在延续。船长在睡眠中被告知船舶走锚，可上驾驶台后直到搁了浅，没有定过一个船位。可以说，船长开始并不知、其后也没有判定出船在哪里、走锚的速度、走锚的方向、有多少时间和水域可供利用等，唯一想到和要做的，就是将车备妥后驶离。船已处危急之下，船长己很难抽暇定出船位，却又不叫他人给予已属十分急需的必要协助。驾助上来的挺及时，但叫他的目的是基于用车必然用舵所需要的舵工，只能手握舵轮的驾助直到被水手长替换后方协助定出实际已经搁浅的船位。当时走锚速度已超过4节，由于对局面缺少应有的判断，实际上在只有十余分钟的时间、仅七、八链的水域可供利用的紧急情况下，却盲目认为备车开走来得及，以至于不仅没有采取抛下右锚（哪怕出问题）、同时加松锚链的正确操作，反而在主机未完全备妥的情况下便开始起锚，结果是船舶搁浅以后还不知晓。右锚这个最有力的杀手锏始终弃而不用，似乎被遗忘了。木匠师傅提醒船长需否“抛八字锚”，船长依然不置可否。在这里不必苛求此时的下另一锚并非八字锚的概念，我们只是感到此刻木匠师傅的提醒有多么的宝贵。假如假如船长忘了他不该忘掉的右锚，此时理应猛醒从而迅即抛下它；假如出于对该锚刹车装置的种种顾虑而影响下锚的决心，直接使用者的建议亦应有助于打消顾虑。因为，他对设备情况的了解和掌握理应优于别人。该轮搁浅后在公司的指导下抛了右锚，脱浅后也正常使用了仅存的右锚。客观地看，搁浅中的下锚受力微弱，脱浅后的气象也已大为改善。故，右锚在这两种情况下得以正常使用的结果，不应成为船舶急剧走锚状态下的抛下右锚也不会有其它问题的依据。但退一步说，就算抛下右锚时发生了诸如刹不住、断链丢锚、锚设施受损等情况，那也不是决策的失误而应从落实措施的操作过程和设备养护方面查找原因及汲取教训，气象因素和空载的状况均将作为综合考虑的因素。显然，两者的区别是巨大的。保船压倒一切！身为船长必要时都可以“毁机保船”，何况区区一锚！假如该轮船长在抱怨大副“为什么才叫”的那一刻抛下右锚且如愿地发挥了抓力，搁浅的厄运似将擦肩而过；假如接受了木匠师傅的建议但右锚并未抓牢，其对船舶的滞留作用也会赢得极其宝贵的时间。因为，船舶走锚是拖锚船移的过程，该轮当时实际已是水下无锚随风浪漂移而非纯粹意义上的走锚。当船长将手中“三件宝”之一的“锚”彻底地甩在一边的时候，避免事故的最后一道防线已被突破，苦果终于酿就。而在搁浅后的处置上，船长也是欠冷静的。在船首几乎朝向岸边时，盲目地采用进车、右满舵；在未对搁浅状况进行观察、测量、判断的情况下，长时间采用全速用车。这些都反映出应急处理能力的不足，航海不接受“假如”以上的表述中频繁地使用了“假如”这个令同行们惋惜不已的词汇。非常残酷的是：航海不接受事后的假如！尽管如此，我们仍不妨把这些““假如”如同多米诺骨牌一样排列起来进行综合分析，从中不难发现倘其中任一““假如”成为现实，该轮的命运极可能改写。安全上的“多米诺”骨牌现象避免多米诺骨牌倒塌最上算的做法是确保第一块牌的挺然而立，一旦它已经倒下立马眼明手快地撤除紧挨的那一块也会使随后的倒塌嘎然而止。就象我们在船舶的安全工作中，竭尽全力地在防范和规避各种风险上下大气力，永不面对紧迫局面、始终确保第一块牌不倒该有多好。不论在事先防范上投入多大的力量都是最聪明、最省力的安全工作。我们长说“不怕一万，就怕万一”，在你做的一万件防范和规避风险的工作中，哪怕仅有一件起了作用，其他9999件也同样具备不可低估的含金量，都是值得的。紧迫应急是被动的无奈之举宋代的欧阳修老先生曾极富哲理地告戒我们：“祸患积于忽微”。何况，职业风险警示我们：航海无小事！对任何影响安全的蛛丝马迹均必须高度警惕并迅即消除而不允存丝毫的懈怠。在船舶安全工作的履行中，防范和规避风险是积极意义上的主动，主动地做安全工作是职责范畴内的起码要求，也是船员自身的本能之需，而面对紧迫的应急却属消极中的被动，被动地应急总要受到“百密终有一疏”的威胁。所以，当第一块牌已倒即需要你被动地应急的时候，你必须具备“眼明手快”的应急能力方可有效地遏止骨牌的全部坍塌（即事故的产生）。永不“化险为夷”是高手不能化险为夷的船长肯定是不成熟的，而所谓化险实质上是对应急能力及经验的运用和考验。我们毕竟不能为了获取某项应急经验而主动地创造事故，这就需要平时多设一些“假如”的情况并备妥相应的应对手段，包括他船他人的经验和教训都是同等重要的宝贵财富。应急处置能力是船长必须具备的重要能力，但以这种能力永无用武之地为高手。不论对紧迫局面应对的如何自如，也只能是徘徊于被动中的无奈之举。切记：防范胜于救灾！！1实际上，经常化险为夷的船长更令人担忧。总去闹玄尽管终可化解但不存在任何值得沾沾自喜和炫耀之处。因为，总让险情紧随往往是前期防范欠缺所致，而疏于防范是船舶安全上的首要大忌，这也是江泽民同志的至理名言“防范胜于救灾”的真谛所在。以人为本Generallyspeaking,threefactorsaffectthesafetyofaship,thatisthehumanfactortheenvironmental(nature)factor,andtheshipitself,amongwhichthehumanfactoristhedecisiveone.Somemarinedisastersarecausedbynature,butitisapitythathumanfactorsarealsothemajorcauseforsomeaccidents.何为“本”？“本”为哲学术语一指事物的本原或基础,二指研究的内容或对象。方法论意义上的“以人为本”理解为后者更为贴切.人，诸多危险因素中最危险的因素。人，也是诸多安全因素中最安全的因素！我们必须时刻牢记：人身安全是最高等级的安全这就是“以人为本”的真谛所在。有假如吗？非常残酷的现实是：航海不接受事后的“假如”。因此，安全的治本之策就在于对人的事先和过程的管理要求。MRM而航海资源管理就是这样一种行之有效的要求。即MaritimeResourceManagementBackground

BTM:BridgeTeamManagementBRM:BridgeResourceManagementMRM:MaritimeRecourseManagementDifferencesbetweenBTMandMRMBTM-procedures,skills!MRM-values,attitudes!SOP’sWillingnesstoapplySOP’sHowtodelegateWillingnesstodelegateNewbehaviourWillingnesstochangebehaviourCommunicationWillingnesstocommunicateWillingnesstobuildsharedmentalmodels1、起源于航空CRM(CockpitResourceManagement).现称为CrewResourceManagement2、由SASFlightAcademy发起,7大航空及航运组织协作研究InitiatedbySASFlightAcademyanddevelopedincooperationwith:FinnishMaritimeAdministrationDutchMaritimePilots'CorporationSwedishMaritimeAdministration,NorwegianShipowners'AssociationSiljaLineTheSwedishClubSwedishShipowners'Association3、对事故的研究方式

研究对象：驾驶员、轮机员、引航员（海、空）研究事故场景：驾驶台、机舱、控制室及医疗等场所研究的内容：在此场景中的人的各种互动反应、交流和决策4、事故统计Managementerrors:

WrongassessmentLackofplanningFallingsleepLackofwatchkeepingLackofskills：UseofNavaidsLackofcompetenceFailtrafficrulesOthercauses:AlcoholSpecialcauses5、ConclusionManagementerrors71%Lackofskills10%Othercauses19%MostaccidentsarenotcausedbytechnicalproblemMorethan80%accidentsarecausedbyhumanerrors

6、事故因素的具体表现：Preoccupationwithminortechnicalproblems（专注于小的技术问题）Failuretodelegatetasksandresponsibilities（未分派任务和责任）Failuretosetpriorities（未分清事情（任务）的主次）Inadequatemonitoring（监督机制不够）Failuretoutilizeavailabledataandresources（未充分利用一切可用资源）Failuretocommunicateintentandplans（缺乏对意图和计划的沟通）FailuretodetectandchallengedeviationsfromSOP’s（对背离标准操作规程缺乏判断和质疑）Whatisdefinedas“Resource”?SomethingthatcanbeusedforsupportorhelpWhatisdefinedas“Management”?Managementistheprocessofplanning,organizing,andcontrollingtheeffortsoforganizationalmembersanduseofotherorganizationalresourcesinordertoachievestatedorganizationalgoals.MRMDefinition“Theuseandcoordinationofalltheskills,knowledge,experiencesandresourcesavailabletothebridgeteamtoaccomplishorachievetheestablishedgoalsofsafetyandefficiencyofship’soperation.海事资源管理的定义“协调和利用驾驶台所有人力的技能,知识,以及经验,和驾驶台及以外的其它资源,来帮助驾驶台团队完成和达到预期的船舶营运安全性和有效性的目标.”ImportantGuidelinesForMembersofBridgeTeam.ThefollowingguidelinesarejustpartofthescopeofBridgeResourceManagementontheoreticalaspect.Thereguidelinesareveryimportantforthemembersofthebridgeteamtostudyandanalyzeinordertoknowhowtorecognizeheerrorchainandtheprocedurestobreaktheerrorchain.MRMTOOLSAttitudesandManagementskills工作态度和管理技巧Culturalawareness文化意识Communicationsandbriefings沟通与情况通报Challengeandresponse质询和回应Shorttermstrategy短期策略Authorityandassertiveness权威与怀疑Managementstyle管理风格Workload工作负荷StateoftheBridge驾驶台状态HumanInvolvementinError事故中的人为因素JudgmentandDecisionMaking判断与决策Emergencies&Leadership紧急情况下的领导作用CrisisManagement危机管理AutomationAwareness自动化意识BasicMRMtrainingconceptsFocusingoncrewsasintactteams,notacollectionofcompetentindividuals:AddressingcrewmemberattitudesandbehaviorsProvidingtwosetsofobjectives:TrainingObjectivesSpecificBehavioralObjectivesProvidingComputerBasedTrainingfortransferoffactsUtilizingcasestudiesandhumaninteractiontochangeattitudes.STCWCodeB4Companiesshouldissueguidanceonproperbridgeprocedures,andpromotetheuseofchecklistsappropriatetoeachshiptakingintoaccountnationalandinternationalguidance.5Companiesshouldalsoissueguidancetomastersandofficersinchargeofthenavigationalwatchoneachshipconcerningtheneedforcontinuouslyreassessinghowbridge-watchresourcesarebeingallocatedandused,basedonbridgeresourcemanagementprinciplessuchasthefollowing:.1asufficientnumberofqualifiedindividualsshouldbeonwatchtoensurealldutiescanbeperformedeffectively;.2allmembersofthenavigationalwatchshouldbeappropriatelyqualifiedandfittoperformtheirdutiesefficientlyandeffectivelyortheofficerinchargeofthenavigationalwatchshouldtakeintoaccountanylimitationinqualificationsorfitnessoftheindividualsavailablewhenmakingnavigationalandoperationaldecisions;.3dutiesshouldbeclearlyandunambiguouslyassignedtospecificindividuals,whoshouldconfirmthattheyunderstandtheirresponsibilities;.4tasksshouldbeperformedaccordingtoaclearorderofpriority;.5nomemberofthenavigationalwatchshouldbeassignedmoredutiesormoredifficulttasksthancanbeperformedeffectively;.6individualsshouldbeassignedatalltimestolocationsatwhichtheycanmostefficientlyandeffectivelyperformtheirduties,andindividualsshouldbereassignedtootherlocationsascircumstancesmayrequire;.7membersofthenavigationalwatchshouldnotbeassignedtodifferentduties,tasksorlocationsuntiltheofficerinchargeofthenavigationalwatchiscertainthattheadjustmentcanbeaccomplishedefficientlyandeffectively;.8instrumentsandequipmentconsiderednecessaryforeffectiveperformanceofdutiesshouldbereadilyavailabletoappropriatemembersofthenavigationalwatch;.9communicationsamongmembersofthenavigationalwatchshouldbeclear,immediate,reliable,andrelevanttothebusinessathand;Whytheaccidentsdohappen?

为什么会发生事故?Accidentsdonotcausebyaccident,butbyfailureoftheteamtorecognizeandbreaktheerrorchain.事故因失误链未被认识和打断而发生，并非因事故本身。因此，我们需要明确能够构成“链”的主要“环”节。失误的种类:

内部失误厌倦与疏忽非常规事件疲劳知识缺乏过于自信外部失误

设备原因信息原因气象条件一个真实的传说

在太平洋西部水域有一个很小的适淹礁,由于不在周围国家的领海界限内,故没有相关的大比例尺海图可利用,一个马虎的二副把计划航线跨越在该礁石上面,而船长并没有认真审核航行计划,因此导致三副在该礁石上搁浅.后来人们问二副:你为什么把航线划在礁石上?答曰:我没注意这个礁石;人们又问三副:你也没注意那个礁石吗?答曰:我注意了,但二副把航线划在礁石上,我是按计划航线航行的.

你是否对船长有任何问题要提出?

如果任何其中的一人是谨慎和细心的驾驶员,上述事故是否可以避免?事故链的定义海难和事故很少是由于单独事件导致的后果,而是由一系列并不严重的过失构成的事故链的顶点.事故链延伸时的特征精力不集中目标不明确准备不充分知识不完备沟通不及时剪断事故链延的方法

确定航次任务预防措施制定航行计划制定应急计划减少不确定因素认真组织实施预定计划检查航行计划实施效果培训和教育变应训练及演习事故和险情的分析和总结预先危险分析故障危险分析故障类型及影响分析(二）Warningwordsintheerrorchain失误链中的警示语1、责任心/职业道德必须尽职尽责。而是否尽职尽责，折射出的是职业道德。实际上，道德是习俗的提炼和升华，不同的习俗会产生出不同的道德观，比如：Moralityisthecustomofone’scountry,cannibalismismoralinacannibalcountry.----SamulButer道德是一个人所在国家的习俗，在吃人的国度里，吃人是合乎道德的。---（英）作家勃特勒道德同动机连在一起，而动机属内在的心理活动。内在的心理活动他人很难准确界定，但可通过外在表现推定。实际上，动机和手段也不必和谐。管他动机如何，只要手段利他（安全上尽职尽责）即符合市场经济下的职业道德。（理发不是慈善/家庭节水/郑成功台湾/清帝座右铭所以，规范安全上的职业道德管理是通过强化船员安全责任心必须切实到位的的手段来完成的（实际履行表现）。这是看得见的工作，就在你的身边，必须且可以抓住！只要抓住，绝大部分事故都能避免！这就是安全管理上的核心内容！2、疏忽海员所忌最是疏。过失源于心之放肆，偏差起于心之怠忽。航海以尽职为上，尽职以克疏为务。我们必须正视：绝大多数的海上灾难是由于少数人的疏忽所导致的3、了望了望疏忽是导致碰撞的直接前因。仔细、全面、认真、持续、查核，构成正规了望的最基本要素。坚持不懈地注意和无休止地警惕是保持正规了望的真谛。4、协调/内外协调之道，莫过于默契。默契协调之下，必然和谐致祥。恰当有效地把握本船，及时发现与提醒驶近本船的他船，是良好船艺之首务。5、违规/违法安全基本守则是避免发生事故的基础.法规对海员既是约束，也是保护。各种法规/制度尤其是SOLAS的背后都能找到先前海难/海事的教训。前事不忘，后世之师。因此无视海上法规，海员们将“苦海无边”。避碰规则的功能主要用于避免紧迫局面！（三）BreakingtheErrorChain击断失误链如果链（CHAIN）上的失误（ERROR）得到纠正，其失误（ERROR）即无法构成链（CHAIN），事故就不会发生，仅仅是失误（ERROR）而已。所以Iftheteamcanmanagetobreak“ErrorChain,”theaccidentcanbeavoided.若团队设法打断“失误链”，将可避免事故。但如果失误（ERROR）被延续并得到叠加且构成了链（CHAIN），其结果必然导致事故（ACCIDENTS）。“大舜”轮的教训前面探讨的XX“轮的搁浅事故是最能说明上述关系的一起事故。而“大舜”可称得上为中国版的TITANIC。开船命令/当局放行/调头返航/无视绑扎/船舶操纵/起火失控/慌乱弃船。上述即构成链条，而失误链导致事故有些雷同于多米诺（DOMINO）骨牌效应。1、QualificationofgoodcaptainCaptain同Master间的区别技术称呼/法律称呼，因此，规范的文件签署应为：MasterofM/VXXXCapt.XXX船长权利的三个来源公约/海商法/船东船长权利的演变海盗时期/前辈航海时期/80后的现代航海DefinitionAuthorityThepowertoenforcelaws,exact\obedience,command,determineorjudge.AStoryThroughthepitch-blacknight,thecaptainseesalightdeadaheadonacollisioncoursewithhisship.Hesendsasignal:“Changeyourcourse10degreeeast.”Thelightsignalsback:“Changeyours,10degreeswest.”Angry,thecaptainsends:“I’manavycaptain!Changeyourcourse,sir!”“I’maseaman,secondclass,”comesthereply.“Changeyourcourse,sir.”Nowthecaptainisfurious.“I’mabattleship!I’mnotchangingcourse!”Thereisonelastreply.“I’malighthouse.Yourcall.”ManagementStylesSafetymanagementislikesex

Everyonethinkstheyknowallaboutit,but:Mostpeoplearenotasgoodastheythink.Theyresentsomeoneelseshowingthemhowtodoit.Thecostofanaccidentcanbeconsiderable.Theydonotliketohavetheiractivitiesmonitoredandrecorded.

Motivation动机。注意：动机同道德紧密相关。Goodcommunication良好沟通Givingandearningrespect彼此尊重Listentootherpeople`sskills汲取他人经验/教训Knowledgeandexperience知识和经验2、Teamwork团队新团队精神·团队精神是服务于群体中个人利益的规则而不是目标。·团队精神对于狭隘的个人主义来说，就是强制！而对于正常的个人主义恰恰是保护和促进！四减一的残酷在航行安全上，船长必须警惕一个简单的加减结果：CAPT(1)+CH/OFF(1)+2ND/OFF(1)+3RD/OFF(1)1+1+1+1=4,即100%但是，4减1却不等于3，而是0，即0%。从法律意义上讲，始终是船长在开船，而不是“副”。StateoftheBridge

SituationalawarenessSituationalawarenessisanaccurateperceptionofthefactorsandconditionsthataffectstheshipduringaspecificperiodoftime.Situationalawarenessistheabilitytorecognizeanerrorchainandtobreakthechainbeforeanaccidenthappens.Lossofsituationawarenessindicatesthatanerrorchainisforming.情景意识情景意识是在一个特定的时间对影响船舶的因素和条件的准确感知,是指识别一个失误链和事故发生前终止的能力。丧失情景意识表明一个失误链正在形成。StateoftheBridgeComponentsofSituationalAwareness情景意识的组成Eachindividual’sexperienceandtraining个人的经验与训练Shiphandlingandoperationalskills操纵与操作技能Individualhealthandstateofmind个人的身体情况与精神状态Spatialorientationskills对情况的适应与熟悉程度Leadershipandmanagementskills领导与管理技能StateoftheBridgeFeelingofInadequacyorConfusion感知不全面或混乱CommunicationBreakingDown通讯中断ImproperConorLookout指挥或了望不当FailuretoHaveortoFollowaPassagePlan没有制订或实施航行计划ViolationofSOP违背标准操作程序Ambiguity不确定性Distraction精神不振Complacency自满.3、有助于团队精神的要项：纪律discipline经验enoughexperience计划planavailable5w+hwhy/who/when/where/what(which)+how协作teamwork充分的余地enoughrest争取时间Maketime(reducespeed)

4、Passageplanning航行计划PassageAppraisalMastercarriesthefinalresponsibilityfortheplan;Itisnecessarytoplanfromberthtoberth;Crosstrackdistanceshouldbelaidoffcoastlinesanddangers.TheplanneedstoincludealleventualitiesandcontingenciesCollectingInformationInformationSourcesforaRoutePlanChartCatalogueChartsOceanPassagefortheWorldRouteingCharts&PilotChartsSailingDirectionsandPilotBooksListsofLightsandFogSignalsTideTablesTidalStreamAtlasesNoticestoMarinersShip’sRouteingRadioSignalInformation（Vol1-6）ClimaticInformationLoadLineChartDistanceTablesElectronicNavigationSystemsHandbooksRadioandLocalWarningsDraughtofShipOwner’sandOtherSourcesPersonalExperienceTheMariner’sHandbookDevelopingaRoutePlan

Whendecidingupontheroute,thefollowingfactorsareamongstthosethatshouldbetakenintoaccount:Themarineenvironment;Theadequacyandreliabilityofchartedhydrographicdataalongtheroute;Theavailabilityandreliabilityofnavigationaids,coastalmarks,lightsandradarconspicuoustargetsforfixingtheshipalongtheroute;Anyrouteingconstraintsimposedbytheshipe.g.draughttypeofcargo;Areasofhightrafficdensity;DevelopingaRoutePlan

Whendecidingupontheroute,thefollowingfactorsareamongstthosethatshouldbetakenintoaccount:Weatherforecastsandexpectedcurrent,tidal,wind,swellandvisibilityconditions;Areaswhereonshoresetcouldoccur;Shipoperationsthatmayrequireadditionalsearoome.g.tankcleaningorpilotembarkation;Regulationssuchasships'routeingschemesandshipreportingsystems;Thereliabilit