传染病学之鼠疫

全国在职卫生人员重点传染病防治知识培训

鼠

疫莆田学院附属医院吴智宏一、学习要求掌握鼠疫临床各主要型别；腺鼠疫、肺鼠疫的主要临床表现；实验室检查；疑似病例和确诊病例诊断依据、特异性抗菌治疗；熟悉鼠疫传染源、传播途径和流行特征；消毒隔离与个人防护。了解鼠疫的病原学、预防措施。【定义】鼠疫是由鼠疫耶尔森菌（也称鼠疫杆菌）引起的、主要通过鼠蚤传播的自然疫源性烈性传染病。其主要发病机制和病理变化是由细菌荚膜、内毒素、鼠毒素等所致的全身淋巴管、血管内皮细胞损害和急性出血坏死性炎症。该病传染性极强，病死率为30%~100%，在《中华人民共和国传染病防治法》中将其列为甲类传染病，恐怖分子也常以此作为生物武器威胁国家安全。该病的临床表现以高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症为主要特征。【病原学】鼠疫耶尔森菌属肠杆菌科耶尔森菌属，为多形性、革兰染色阴性的兼性需氧菌。在普通培养基生长缓慢，培养需72小时以上。该菌的致病物质主要包括鼠毒素（外毒素或毒性蛋白质）、内毒素（脂多糖）、英膜抗原及其它具有致病作用的抗原等。目前已证实有19种抗原。我国鼠疫耶尔森菌共17个型，均以地方命名，如祁连山型、北天山东段型等。鼠疫耶尔森菌在低温及有机体生存时间较长，在脓痰中存活10~20日，尸体内可活数周至数月，蚤粪中能存活1个月以上；对光、热、干燥及一般消毒剂均敏感，于煮沸后1-2分钟、55℃15分钟、日光照射4-5小时以及5％来苏或石炭酸20分钟可将病菌杀灭。【流行病学】（一）传染源鼠疫是一种自然疫源性疾病，在人间流行前，一般先在动物间传播。1．鼠间鼠疫有野鼠及其它啮齿类动物，如地鼠、狐、狼、猫、豹等，其中以黄鼠属和旱獭属最重要。2．人间鼠疫家鼠（如黄胸鼠、褐家鼠和黑家鼠）和患者（肺型鼠疫、败血症性鼠疫早期的血液、腺鼠疫脓肿破溃后或被蚤吸血时）均可作为传染源。（二）传播途径1．经鼠蚤叮咬传播动物和人间鼠疫的传播以鼠蚤叮咬、主要通过“鼠一蚤～人或动物”的方式进行传播。2．经皮肤粘膜传播(1）蚤粪含有病菌，可因搔抓皮肤进人皮内；(2）处理受感染动物时被抓伤或咬伤，或剥食啮齿类动物的皮、肉感染；(3)接触患者的痰液、脓液，直接经皮肤粘膜伤口感染。3．经呼吸道飞沫传播患者痰中的病菌通过飞沫或气溶胶、肺鼠疫患者也经飞沫、吸人带菌尘土等传播，即“人-人”的方式传播，造成人间肺鼠疫大流行。此外，吸人带菌宠物呼出的液滴也会感染。4．消化道传播进食未煮熟的带菌的野生啮齿动物肉，也可感染患病。（三）易感人群人群对鼠疫普遍易感．也可为隐性感染；无性别、年龄差别；病后可获持久免疫力，预防接种可获一定免疫力。（四）流行特征

I.自然疫源性世界各地存在许多自然疫源地，动物鼠疫长期持续存在。人间鼠疫多山野鼠传至家鼠，由家鼠传染于人引起。首发病例常与职业有关，可因狩猎（捕捉早獭）、考查、施工、军事活动进入疫区而被感染。2.流行性本病多由疫区通过交通工具向外传播，引起输人性鼠疫流行或大流行。3.地区性在我国，鼠疫主要分布在青海、西藏、云南、内蒙古、新疆、甘肃等省区。4.季节性与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关。人间鼠疫多在6~9月，南方多始于春而终于夏，北方则多起于夏秋而延及冬季；月市鼠疫多在10月以后流行。【临床表现】临床分为腺型、肺型、败血症型及轻型，病程一般为1周左右。在疫区发现无症状的隐性感染（咽部携带者）。潜伏期1-8天，预防接种后可延至9~12天。除轻型外，各型早期的全身中毒表现大致相似：起病急骤，迅速高热、头痛及四肢剧痛、充血出血倾向、局部淋巴结肿大、意识模糊及衰竭等。（一）腺鼠疫占85%-90%。除全身中毒症状外，以急性淋巴结炎为特征。因下肢常被蚤咬而出现腹股沟淋巴结炎（占70％)，腋下、颈部及领下等次之，多处淋巴结也可同时受累；初期局部淋巴结肿痛，2^-3天后症状加剧，红、肿、热、痛并与周围组织粘连成块，触痛剧烈，病人处于强迫体位；4-5日后淋巴结化脓溃破，随之病情缓解。部分可发展为败血症、严重毒血症及心功能衰竭或肺鼠疫而死亡。用抗生素治疗后，病死率可降至5％一10%。（二）肺鼠疫为最严重的一型，病死率极高。该型起病急骤，发展迅速，除严重中毒症状外，24^-36小时内出现剧烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鲜红色痰；呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和发纷；可闻及少量散在肺湿性罗音和胸膜摩擦音；胸部X线呈支气管炎表现，与病情严重程度极不一致。如抢救不及时，多在病后2一3日内，因心功能衰竭、全身出血而死亡。（三）败血症型鼠疫又称暴发型鼠疫，分原发或继发。1．原发型因免疫功能差，菌量多，毒力强，所以发展迅速。常突然高热或体温不升、寒战，神志不清，谵妄或昏迷，常无淋巴结肿大。皮肤粘膜出血、鼻翅、呕吐、便血或血尿、DIC和心力衰竭，多于发病后24h内死亡，很少超过3日，病死率高达100%。因皮肤广泛出血、痕斑、发纷、坏死，故死后尸体呈紫黑色，俗称“黑死病”。2．继发性败血症型鼠疫可由肺鼠疫、腺鼠疫发展而来，症状轻重不一。（四）轻型鼠疫又称小鼠疫，近年来逐渐增多，仅表现为不规则低热，局部淋巴结轻度肿大、压痛，无出血现象，但全身症状较轻微，血培养可阳性。多见于流行初期、末期或预防接种者。患者可照常工作。（五）其他少见类型如皮肤鼠疫型、脑膜脑炎型、眼型、肠炎型、咽喉型等，有各自的临床表现。【实验室检查】（一）常规检查血白细胞总数常达(20-30)X109/L以上，初为淋巴细胞升高，以后中性粒细胞显著增高，红细胞、血红蛋白与血小板可减少；尿检可见蛋白尿及血尿；粪检可有血性或粘液血便（肠炎型），培养常阳性。（二）病原菌检查1．实验要求必须在国家卫生行政部门指定专用生物实验室进行检测，实验人员必须经过严格培训，按照生物实验操作规程，做好严格个人防护。2．检测标本采集淋巴结穿刺液、脓、痰、血（包括死者心血）、脑脊液、动物脏器（包括骨髓）等作涂片及送培养等检查。3.检查项目(1)涂片检查革兰染色可见G一两端浓染的短杆菌，阳性率约50%～80%。(2)细菌培养为确诊依据。腺鼠疫早期血培养阳性率为70%，晚期可达90％左右，败血症时阳性率可达100%。(3）其它如动物接种、噬菌体裂解试验，可在有条件的单位开展。（三）血清学检查1．间接血凝法检测患者或动物血清中Fl抗体，急性期间隔两周的血清抗体滴度呈4倍以上增长，或一次滴度≥1：100时有诊断价值。2.酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清中Fl抗体，灵敏性高。3.荧光抗体染色有条件者可用此法，特异性强、灵敏性高，用于快速诊断。【诊断与鉴别诊断】首例病人的及时发现与确诊，对本病的控制与预防极为关键。因此，要详细询问流行病学史，如当地有鼠间鼠疫流行，发病前10日内到过疫区，或接触过可疑动物或类似患者，结合临床和实验室资料进行诊断。（一）疑诊病例标准突发高热，病情迅速恶化，同时具有以下综合征之一者，应考虑疑似病例：1．剧烈头痛及四肢痛，强迫体位，急性淋巴结肿大；2．胸痛、咯血，呼吸困难，严重缺氧；3．严重全身皮肤、粘膜充血出血，休克及心功能衰竭。（二）确诊病例标准1.疑似病例或尸检标本中检出有毒力的鼠疫耶尔森菌，是确诊首例鼠疫患者的惟一依据。2．首发病例确诊后，患者细菌学检查（涂片或培养）或血清学检查任何一项阳性，可确定诊断。（三）鉴别诊断1．腺鼠疫应与急性淋巴结炎、丝虫病的淋巴结肿、兔热病等疾病鉴别。2.败血症型鼠疫需与其它原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别。3．肺鼠疫要与传染性非典型肺炎、大叶性肺炎、支原体肺炎、肺型炭疽等鉴别。【治疗原则】一旦发现疑似或确诊鼠疫病例，本着“早报告、早隔离、早治疗、就地治疗”的原则，积极给予以抗菌治疗为主的综合措施。（一）一般治疗及护理1.饮食与补液急性期应给流质或半流质饮食及足量水分，并按需要静脉补液，促进毒素尽快排泄。2.护理急性期绝对卧床，达到安静休息目的。在隔离区内做好患者心理护理工作，消除顾虑与紧张。3．消毒①人院时对患者做好卫生处理（更衣、灭蚤及消毒）；②病区及室内做到无鼠无蚤，定期消毒；③患者的排泄物和分泌物使用漂白粉或来苏液彻底消毒。（二）对症治疗1．烦躁不安或局部疼痛者用镇静止痛药物；2．中毒症状严重者可适当使用肾上腺皮质激素；3．呼吸困难者给予鼻导管吸氧；4．注意保护心肺及循环功能．及时给予强心、抗休克、抗DIC治疗。（三）局部处理1．腺鼠疫淋巴结肿可用湿热敷或红外线照射，未化脓、未软化局限切勿切开，以免引起全身播散。可予5%～10％鱼石脂酒精或0.1％雷佛奴尔外敷，周围注射链霉素0.5^-1.0g,2．眼鼠疫用0.25氯霉素、金霉素、四环素眼药水滴眼，一日数次，每次3～5滴，然后用生理盐水冲洗。3．皮肤鼠疫可用抗菌药液湿敷、冲洗或抗菌药软膏外敷。（四）抗菌治疗早期、足量和注射给药是关键。疗程视不同病型而异，热退后继续用药4～5天。氨基糖贰类抗生素最为有效，早期以静脉滴注为宜，偶可引起赫氏反应，要注意其肾毒性和耳毒性。1．链霉素成人首剂Ig，以后每次0.5，每4～6小时1次肌肉注射，2日后逐渐减量；儿童20-40mg/kg/d，新生儿10～20mg/kg/d，分2～4次肌注；疗程7～10天。2．庆大舞素成人16～32万U/d，分次静滴，疗程7～10日。肺鼠疫首剂16万U，随后每6小时8万U静滴。

3．四环素和抓霉素前2日宜用较大量，成人每日3-4g,分4次口服。严重者或不能口服时宜静滴，但四环素的每日量不宜超过2g。热退后即改口服，每日1.5～2.0g，续用6日。

4．联合用药肺鼠疫、败血症型鼠疫和其它严重病例宜联合用药。首选链霉素加氯霉素或四环素，次选庆大霉素加氯霉素或四环素。【预防】（一）疫情报告鼠疫为甲类传染病，发现疑似病例后，以最快的通讯方式向当地疾病预防控制中心报告，城市6小时内，农村12小时内。1．严格隔离疑似和确诊病例①发现疑似或确诊患者应收住在具有严格隔离条件的病区，疑似、确诊病例分室隔离；②禁止探视及病人互相往来；③接触者应检疫9天，对曾接受预防接种者，检疫期应延至12天；④病人尸体应火葬；⑤隔离期限：症状消失，血液、分泌物或痰培养连续3次阴性，肺鼠疫6次阴性，每次间隔3天。2．消灭动物传染源目前尚无消灭野生动物鼠疫的可行措施。在流行地区，用药物毒杀家庭周围的啮齿动物，并防止动物身上的蚤类叮咬人或家畜。（三）切断传播途径1．灭蚤必须彻底，对猫、狗等家畜也要喷药消毒。2．对来自疫区的船只、车辆、飞机等均应进行严格的卫生检疫，必要时封锁疫区，严禁自由出人疫区。3．加强对自然疫源地的疫情监测，控制鼠间鼠疫，防止向人传播；开展灭鼠爱国卫生运动；旱獭在某些地区是重要传染源，应大力捕杀。（四）保护易感人群1．预防接种对疫区及其周围的居民或进人疫区的工作人员，均应进行预防接种。常用为EV无毒株干燥活菌苗，皮肤划痕法接种，即2滴菌液，相距3～4cm,2周后可获免疫。一般每年接种一次，必