起搏器新进展

起搏器新进展南华附一心内科王刚

副主任2Hyman在1932年设计制作了一台由发条驱动的电脉冲发生器美敦力公司1968年出产的植入式起搏器美敦力公司1957年研制的全球第一台便携式体外起搏器采用电子管制做的体外起搏器起搏器的历史起搏器的历史一：体积越来越小：胶囊大小二：功能越来越强：全自动化三：电量越来越大：最长15年治疗缓慢心律失常治疗房性心律失常治疗室性心律失常治疗心脏功能衰竭心脏起搏术

1960-80s，频率应答和双腔心脏起搏器(PM)1980s，植入式心律转复除颤器（ICD）1999，心脏再同步起搏器（CRT）2000s，远程监控管理系统（CareLink）2010s，抗核磁共振起搏器（SureScan）将来，无导线心脏起搏器(LeadlessPM)CIED发展史（CardiacImplantableElectronicDevice）起搏器适应症缓慢性心律失常室性快速性心律失常心力衰竭起搏器适应症缓慢性心律失常起搏器适应症缓慢性心律失常室性快速性心律失常心力衰竭1、窦房结功能障碍病窦综合征窦性心动过缓窦性停搏(SAblock)窦房阻滞慢快综合征约占SSS患者的50%窦房结变时性功能不全定义：

病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。诊断标准:

运动时最快心率<预测值(220-年龄)的80%

运动时最大心率<120次/分(轻),<110(中),<100(重)24小时Hotel报告最高心率<100变时性功能不全窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证类别适应证I1、有症状心动过缓的窦房结功能障碍（包括频发性窦停）（C）2、有症状的变时性功能不全（C）3、由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心动过缓并产生症状（C）IIa1、窦房结功能功能障碍导致心率<40bpm，症状与心动过缓之间存在明确的证据，但无论是否记录到心动过缓的证据（C）2、有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者（C）IIb1、清醒状态下心率<40bpm，但症状轻微（C）III1、无症状的窦房结功能障碍（C）2、有症状，但已证实并非窦性心动过缓引起（C）3、有症状，但是由非必需的药物治疗导致（C）2、成人获得性房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I1、任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVB的室性心律失常（C）。2、长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者（C）。3、清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有≥3秒的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者（C）。4、清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多≥

5秒的长间歇（C）。2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I5、导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（C）。6、心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（C）。7、神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状（B）。8、伴有心动过缓症状的Ⅱ度AVB，无论分型或阻滞部位（B）。9、任何阻滞部位的无症状Ⅲ度房室阻滞平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者（B）。10、无心肌缺血下运动时的Ⅱ度或Ⅲ度AVB（C）。2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证IIa1、成人无症状的持续性Ⅲ度AVB，逸搏心率大于40bpm不伴有心脏增大（C）。2、电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性Ⅱ度AVB（B）。3、Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（B）。4、无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且为窄QRS波者。但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为Ⅰ类（见“慢性双分支阻滞”）（B）。2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证IIb1、神经肌源性疾病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB会进一步进展者（B）。2、某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者（B）。2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证III1、无症状的Ⅰ度AVB2、发生于His束以上或未确定阻滞部位是在His束内或以下的Ⅱ度Ⅰ型AVB（证据水平：C）（35）。3、可以自行恢复且不会再发生的AVB（如药物中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）（证据水平：B）。3、慢性双分支和三分支阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I1、伴有高度AVB或一过性Ⅲ度AVB（B）。2、伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB（B）。3、伴有交替性束支阻滞（C）。IIa1、虽未证实晕厥是由AVB引起,但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起（B）。2、虽无临床症状,但电生理检查发现HV间期≥100ms（B）3、电生理检查时,由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞（B）IIb神经肌肉性疾病导致的双分支或任何分支阻滞，无论有无症状(C)III1、不伴AVB和症状的分支阻滞（B）。2、伴有I度AVB的分支阻滞,但无临床症状者（B）。4、心肌梗死急性期后永久性起搏建议类别适应证I1、ST段抬高型心肌梗死后持续存在的希浦系统内的II度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希浦系统内或其远端的III度房室阻滞（B）2、房室结以下的一过性高II度或III度房室阻滞，伴有束支阻滞。若阻滞部位不明确应行电生理检查（B）3、持续性和症状性的II度或III度房室阻滞患者（C）IIa无IIb房室结水平的持续性Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滞，无论有无症状(B）III1、不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞（B）。2、仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞（B）。3、不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞（B）4、合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续I度房室阻滞（B）4、与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞1、急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。2、与其他永久性心脏起搏适应症不同，伴发房室阻滞的心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏。3、急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。4、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数（LVEF<0.35）且有永久起搏适应症的患者，如果LVEF预期不能改善，应当考虑应用植入型心律转复除颤器（ICD）、无除颤功能的心脏再同步治疗（CRT）或具有除颤功能的CRT（CRT-D）。5、颈动脉窦过敏因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导致晕厥或先兆晕厥者谓之颈动脉窦过敏综合症。这个综合可表现为：

1、心脏抑制反射，系由于迷走神经张力增高导致的窦性心动过缓或房室阻滞，或两者兼有；

2、血管抑制反射，系指继发于交感神经张力降低导致的血管扩张和血压降低，此效应与心率变化无关；

3、混合型，同时合并心脏和血管抑制反应。对单纯心脏抑制反射的颈动脉窦过敏患者，永久性起搏可以有效改善症状；对兼有心脏和血管反射的患者，在行起搏器治疗前必须谨慎考虑上述因素，旨在取得最佳的治疗效果。

4、神经介导性反应所致晕厥（占10-40%）,血管迷走性晕厥是最常见的一种临床表现，心脏起搏治疗有争议。5、颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥类别适应证I反复发作的有颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏>3秒所致的晕厥（C）。IIa反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏>3秒（C）IIb明显的有症状的神经-心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓（B）。III1、颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状（C）。2、场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（C）。

6、心脏移植后的永久起搏建议类别

适应证I1，预计难以恢复的持续性或症状性缓慢心律失常患者，以及其他符合起搏器植入I类指征的患者（证据水平：C）IIb1，心脏移植术后，相对的心动过缓时间延长或反复发生，影响其恢复和出院（证据水平：C）2，心脏移植术后发生晕厥者，即使没有记录到心动过缓（证据水平：C）其它7、心动过速自动检测和起搏治疗预防心动过速8、肥厚型心肌病9、CRT与严重心功能不全患者缓慢性心律失常起搏器适应症小结1、传导系统病变：与症状关联2、传导系统病变：无症状清醒时心率≤40次/分心脏停搏≥3秒心脏的传导系统窦房结房室结希氏束浦肯野纤维生理性起搏生理性起搏是指人工心脏起搏器在保证患者基本心率的同时,通过起搏器不同类型、各种起搏方式、电极导管的各种位置、不同间期的计算方法,获得各心腔之间最好的同步性、最理想的电生理稳定性、最佳的心输出量,保证起搏节律及血流动力学效果最大程度地近似心脏的正常生理状态。生理性起搏已经经历了房室同步起搏、变时性起搏、心室同步起搏3个历史阶段。从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S中90S后现在房室同步性生理起搏概念的延展第一阶段VVI

DDDDDD起搏器优于VVI的原因

左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左室前负荷正常人，心房的辅助泵的作用15％~45％，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则更加重要生理起搏概念的延展收缩期舒张期心房辅助泵从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S中90S后现在房室同步性变时性生理起搏概念的延展第二阶段1986DDDDDDR传统的生理起搏概念房室顺序频率应答R在长达20年的时间内，DDDR起搏器被误为最生理化的起搏器右室心尖部起搏弊端无可争议右室心尖部起搏已被广泛认为并非理想永久起搏位点1；右室心尖部起搏会引起：

右室功能减低2、3，

二尖瓣功能减低4，

致心律失常作用5，

增加死亡率6；右室选择部位起搏可以避免左室功能减退。7从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S中90S后现在房室同步性变时性心室同步性生理起搏概念的延展第三阶段1、减少心室不同步性的右室起搏（起搏器自动化）DDD+房室结优先功能AV间期固定滞后AV间期固定时间搜索AV间期动态滞后AAI+DDD模式转换AAIsafeRMVP2、心室同步化起搏希氏束起搏等CRT心室同步性起搏生理起搏概念的延展心室右室流出道(RVOT)室间隔希氏束/希氏束旁何处起搏—追求更好的起搏位点心房双心房（高位房间隔+冠状窦内）右房双部位（高位房间隔+冠状窦口）房间隔右房高位间隔右房低位间隔右心耳RVOT间隔心尖起搏电极导线的分类按照固定方式分为：被动电极，主动电极4574,40745076,5086,3830

主动固定导线和输送鞘心脏再同步疗法（三腔起搏器）比传统的双腔起搏器多植入一根左心室电极在冠状静脉血管中，人为的同步左右心室收缩。CRT心脏再同步治疗(Cardiac

Resynchronization

Therapy)右房电极导线右室电极导线左室电极导线CRT-PCRT-DCRT的基本功能再同步化治疗确保双心室同步起搏多功能优化双心室起搏心房、心室的节律管理抗缓慢性心律失常治疗检测抑制快速性心律失常心衰管理评估心衰状况了解趋势信息心脏再同步疗法效果—逆转心肌重构左侧图片是植入后3天胸片,右侧是植入后3个月的图片注意：心脏明显缩小2009年中国心脏再同步治疗慢性心衰治疗的建议I类适应证同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在III级或不必卧床的IV级LVEF≤35%窦性心律QRS≥120msIIa类适应证慢性心房颤动患者，合乎I类适应证的其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）LVEF≤35%，符合常规心脏起搏器适应证并预期心室起搏依赖的患者，NYHA心功能III级及以上LVEF≤35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及NYHA心功能III级及以上充分药物治疗后NYHA心功能分级II级，LVEF≤35%，QRS波时限≥120ms2009年中国心脏再同步治疗慢性心衰治疗的建议ICD–抗室性心动过速治疗ICD是什么?ICD是植入型心律转复除颤器的简称一种植入上胸部的小型自动除颤器，能随时处于待命状态当监测到致命的室性心律失常后，即刻发放治疗，使心律恢复正常ICD是如何工作的?心脏突发室性心动过速或室颤ICD快速识别并发放治疗心脏恢复正常节律通过电极导线通过电极导线整个过程一般仅需10秒左右心室颤动ICD发放电击治疗心脏恢复正常节律VT/VF的治疗方式ATP：超速起搏CV：心律转复Shock：电击VTVTVFACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南ICDI类建议:非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停。伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定。原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤。心肌梗死所致LVEF＜35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III级。NYHA心功能II或III级，LVEF＜35%的非缺血性心肌病患者。心肌梗死所致LVEF＜30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I级。心肌梗死所致非持续室速，LVEF＜40%且心电生理检查能诱发室颤或持续室速。ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南ICDIIa类建议:原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病。心室功能正常或接近正常的持续性室速。肥厚型心肌病，有一项以上主要SCD危险因素。致心律失常性右室发育不良/