【练习题】西医内科学-糖尿病(下)、糖尿病酮症酸中毒

内科学—糖下）病酮症毒1、型糖尿病患者近期由于肺感染，原有症明显加重，诊断并发症酸中毒，其要的治疗措是A、纠正电解质紊乱B、应用胰岛素、补液D、正酸中毒E、控制感染2、者因多饮、食、多尿、体减轻就诊，助于确诊糖尿病的检查A、血浆胰岛素B、血酮测定、尿糖D、腹血糖测定E、葡萄糖耐量试验3、型糖尿病的主病因是A、病毒感染B、中心型肥胖、环境因素D、身免疫反应E、胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能缺陷4、尿病并发感最常见的是A、泌尿系感染

B、败血症、化脓性细菌感染D、道感染E、胆管感染5、岛素治疗糖病最常见的不反应是A、皮疹B、肝功能损害、过敏反应D、岛素抗药性E、低血糖反应答案与解析1、正确答案】C答案解析：尿病酮症酸中毒的治疗：立即补液为救治的关键性措施，一般输注氯化钠溶液，补液量根据患者体重及失水程度评估，一般在体重的10%以上。2、正确答案】D答案解析：腹血糖测定是诊断糖尿病的重要依据。3、正确答案】E答案解析：岛素抵抗和胰岛胞分泌胰岛素功能缺陷，联合环境因素，导致型糖尿病。

4、正确答案】C答案解析：尿病并发感染：多为化脓性细菌感染、肺结核和真菌感染等。5、正确答案】E答案解析：岛素治疗糖尿病的不良反应：低血糖反应最常见，其他有过敏反应、局部反应注局部红肿、皮下脂肪萎缩或增)、胰岛素水肿、视力模糊等。糖尿病要点七治疗与预防糖尿病强调早期、长期、个体化、积极而理性的治疗。(一治疗目标

纠正代谢紊乱，使血糖、血脂、血压降至正常或接近正常，消除症状，防止或延缓并发症，提高生活质量，延长寿命。具体目标见下表。(二治疗措施国际糖尿病联(IDF)提出糖尿病治疗的5个要:医学营养治疗、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。1.糖尿病健康教育是重要的基础治疗措施之一，被公认是治疗成败的关键。健康教育包括糖尿病防治专业人员的培训、医务人员的继续医学教育、患者及其家属和公众的卫生保健教育。让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，学会测定尿糖或正确使用便携式血糖计，掌握医学营养治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求，使用降血糖药物的注意事项，学会胰岛素注射技术，生活应规律，戒烟和烈性酒，讲求个人卫生，预防各种感染。2.医学营养治(对患者，在合适的总热量、食物成分、规则的餐次安排等措施基_上，配合胰岛素治疗有利于控制高血糖和防止低血糖。对患者，尤其是肥胖或超重者，医学营养治疗有利于减轻体重，改善糖、脂代谢紊乱和高血压以及减少降糖药物剂量。医学营养治疗方案包括:

(1)计算总热量按患者性别、年龄和身高查表或用简易公式计算理想体重[理想体(kg)=身(cm)-105]，后根据理想体重和工作性质，参照原来生活习惯等，计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每千克理想体重给予热量，轻体力劳动125.5~146kJ，中度体力劳动(35~，重体力劳动167kJ(40kcal)以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体重的。(2)营养物质含量糖类占饮食总热量50%~60%;白质含量一般不超过总热量15%，伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至8g/kg,血尿素氮升高者应限制在0.脂肪约占总热量，饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例应为11:1,每日胆固醇摄人量宜在300mg以下。(3)合理分配可按每日三餐分配为、2/52/5或、1/31/3。3.体育锻炼应进行有规律的合适运动。根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。对T2DM患者(尤其是肥胖患者)，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性。

4.病情监测定期监测血糖，每3~6个月定期复查糖化血红蛋白，了解血糖总体控制情况，及时调整治疗方案。每年次全面复查,了解血脂以及心、肾、神经和眼底情况，尽早发现有关并发症，给予相应治疗。5.口服降糖药物治疗(1)促胰岛素分泌剂1)磺脲类(SUs)：主要作用为刺激胰岛β胞分泌胰岛素。适应证：作为单药治疗主要用于新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制理想时。年龄超过岁、病程短于5、空腹血糖低于时效果较好。T2DM晚期细胞功能几乎消失时，SUs及其他胰岛素促分泌剂均不再有效，须采用外源性胰岛素替代治疗。禁忌证：T1DM,有严重并发症或晚期β细胞功能很差的T2DM,儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期，全胰腺切除术后，对过敏或有严重不良反应者等。不良反应：低血糖反应：最常见。体重增加。

皮肤过敏反应。消化系统症状。心血管系统症状。常用格列吡嗪和格列齐特的控释片，早餐前半小时服用，根据血糖逐渐增加剂量，剂量较大时改为早、晚餐前两次服药，直到血糖达到良好控制。2)格奈类：速作用的胰岛素促分泌剂，可改善早相胰岛素分泌，降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。较适合于早期:后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独使用或与二甲双胍、胰岛素增敏剂等联合使用。禁忌证与SUs相同。常用瑞格列奈或那格列奈。(2)双胍类主要作用机制为抑制肝葡萄糖输出，也可改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用。单独用药极少引起低血糖，常用二甲双胍，治疗T2DM尚伴有体重减轻、血脂谱改善、纤溶系统活性增加、血小板聚集性降低、动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制等，被认为可能有助于延缓或改善糖尿病的血管并发症。适应证：T2DM尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药。T1DM与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动。

禁忌证：肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用本药;T1DM不宜单独使用本药;T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等;④对药物过敏或有严重不良反应者酗酒者肌酐清除率低于60mL/min时不宜应用。不良反应：消化道反;皮肤过敏反应;乳酸性酸中毒:为最严重的副作用，二甲双胍极少引起乳酸性酸中毒。(3)噻唑烷二酮(TZDs，格列酮)为胰岛素增敏剂，能明显减轻胰岛素抵抗，主要刺激外周组织的葡萄糖代谢，降低血糖，改善血脂异常，提高纤溶系统活性，对心血管系统和肾脏有潜在的保护作用。可单独使用或与其他降糖药物合用治疗T2DM患者，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显;不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。主要不良反应为水肿、体重增加，有心脏病、心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用。单独应用不引起低血糖。常用罗格列酮或吡格列酮口服。葡萄糖苷酶抑制(AGI)抑制葡萄糖苷酶，延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。为第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者，可单独用药或与其他降糖药物合用。T1DM患者在胰岛素治疗基础上加用AGI有助于降低餐后高血糖。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、排气增多或腹泻。单用本药不引起低血糖。常用阿卡波糖或伏格列波糖。

AGI应在进食第一口食物后服用。饮食成分中应有一定量的糖类，否则不能发挥作用。6.胰岛素治疗(1)适应证型糖尿病。型糖尿病经饮食、运动和口服降糖药治疗未获得良好控制。糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时。各种严重的糖尿病急性或慢性并发症。手术、妊娠和分娩。型糖尿病β胞功能明显减退者。某些特殊类型糖尿病。目前主张2型糖尿病患者早期使用胰岛素，以保护细胞功能。(2)使用原则应在综合治疗基础上进行。根据血糖水平、β细胞功能缺陷程度、胰岛素抵抗程度、饮食和运动状况等，决定胰岛素剂量。一般从小剂量开始，用量、用法必须个体化，及时稳步调整剂量。

(3)不良反应低血糖反应最常见，其他有过敏反应、局部反应(注局部红肿、皮下脂肪萎缩或增生、胰岛素水肿、视力模糊等。7.手术治疗通过腹腔镜操作的减肥手术，并发症少。8.并发症治疗糖尿病肾病应用ACEIARB,除可降低血压外，还可减轻微量白蛋白尿，延缓肾衰竭的发生和发展。糖尿病视网膜病变可使用羟基苯磺酸钙、ACEIARB蛋白质激酶β抑制剂等，必要时尽早应用激光光凝治疗，争取保存视力。糖尿病周围神经病变，可用甲基维生素B12、肌醇α-硫辛酸以及对症治疗等。对于糖尿病足，强调注意预防，防止外伤、感染，积极治疗血管病变和末梢神经病变。9.胰腺移植和胰岛细胞移植仅限于伴终末期肾病的型糖尿病患者。

糖尿病酮症酸中毒要点一病因本症多发生在1糖尿病型糖尿病患者有自发倾向，型糖尿病在一定诱因作用下也可发生。常见诱因有各种感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当及各种应激如多发性创伤、外科手术、妊娠和分娩等，也可无明显诱因。20%~30%患无明确的糖尿病病史。要点二临床表现DKA分为三个临床阶:早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症期酮体中丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱，机体代偿而初期血值常，称为代偿性酮症酸中毒，晚期血值下降，为失代偿性酮症酸中毒，为酮症酸中毒期;病情进一步发展，现神志障碍，甚至昏迷，称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。

酮症早期表现“三多一”症状加伴明显疲倦等症状。酸中毒时则出现食欲减退，恶心呕吐,极度口渴，尿量增多呼吸深快，呼气有烂苹果味。后期尿少，失水，眼眶下陷，皮肤黏膜干燥，血压下降率加快，四肢厥冷。晚期常有不同程度意识障碍，反射迟钝、消失，甚至昏迷。要点三实验室检查尿糖及尿酮呈强阳性。血糖多为~33.3mmol/L,甚至更高。血酮体和血-羟丁酸升高。二氧化碳结合力降低，失代偿期pH值低于7.35，负值增大，阴离子间隙增大。血钠、血氯降低。初期血钾可正常或升高，治疗后钾可迅速下降。白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主。要点四诊断“多一”症状加重，有恶心、厌食、酸中毒、脱水、休克、昏迷，尤其是呼出气有酮味烂果)、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应考虑本症的可能。如血糖升高、尿糖强阳性、尿酮体阳性即可确诊糖尿病酮症;如兼有血值二氧化碳结合力下降及BE负值增大者即可诊断为糖尿病酮症酸中毒。早期诊断是决定治疗成败的关键，对疑诊的患者立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽

血查血糖、血酮、丁酸、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。要点五治疗与预防(一治疗原则快速静脉补液恢复有效循环血容量，以适当速度降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，积极查明和消除诱因，防治并发症，降低病死率。(二救治措施1.静脉补液补液是治疗的关键环节，根据具体病情把握补液量和速度，DKA失水量可达体重10%以上，因此，应按照患者原有体重及失水程度计算补液量，一般为原有体重的10%左右，常规首先补充氯化钠注射液，开始时输液速度较快，在1~2小时内输人氯化钠注射液，前小时输人所计算失水量1/3的液体，以改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量末梢循环情况及有无发热、吐泻等决定输液量和速度。老年患者及原有心、肾疾病的患者补液过程中应严密监测心肾功能，一般每4~6小时输液1000mL。24小输液量应包括已失水量和部分继续失水量，一般为严重

失水者可达8000mL。当血糖下降至时可开始应用含糖的液体如葡萄糖注射液，并按每葡萄糖加入短效胰岛素比例应用胰岛素。2.应用胰岛素目前采用持续小剂量短效)胰岛素治疗方案，即每小时每千克体重给予胰岛,使血清胰岛素浓度恒定达到100~200μU/mL有休克(或严重酸中毒以及昏迷的重症患者，可静脉注射首次负荷剂量胰岛素10~20U。血糖下降速度--般以每小时降低3.9~6.1mmol/L为宜，每1~2小时复查血糖，及时调节输液中胰岛素的比例，病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。3.纠正电解质及酸碱平衡失调(1)纠正酸中毒经输液和胰岛素治疗后,酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。严重酸中毒者,血pH低于7.1,低于5mmol/L者应给予补碱治疗，但补碱不宜过多、过快。常用碳酸氢钠注射液。若不能通过输液和应用胰岛素纠正酸中毒，而补碱过多过快，可引发脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加