防错培训教材(正文)最新版

上海精玛睿企业管理有限公司防错MISTAKEPROOFING上海精玛睿企业管理有限公司一、防错(MISTAKEPROOFING)概述1、“防错（MistakeProofing）”的概念和定义：

为防止不合格产品的制造而进行的产品和制造过程的设计和开发。防错法日文称

Poka-Yoke，又称愚巧法、防呆法。意即在过程失误发生之前即加以防止。是一种在作业过程中采用自动作用、报警装置、标识、分类等手段，使作业人员不特別注意时也不会失误的方法，就是再笨的人也不会做错的一种方法。◆防错是一种消除错误的技术，是一种使工作不会发生错误(失误)的方法，通常称之为“防止失效”。◆防错应作为控制重复性任务或行为的预防性技术，该技术用来减少顾客的顾虑。防错风险APQP进程设计文件FMEA控制计划作业指导书PPAP◆防错是一种方法，也是一种理念。◆作为一种方法，它是利用人的智慧与独创性，以一定的方法或器具使员工在任何时间生产出的产品都是没有缺陷的。◆作为一种理念，防错要求“第一次就把事情做对！”。◆认识到人与机器都会犯错。◆用简单而又有创造性的办法来防止人与机器发生错误。◆不接受“操作错误”作为问题发生的根本原因。◆防错是降低质量成本的最好办法。2、防错的理念ISO/TS16949标准二、ISO/TS16949:2002质量管理体系对“防错”的要求7.3.3.1产品设计输出－补充产品设计输出必须以能根据产品设计输入的要求进行验证和确认的方式来表示，产品设计输出必须包括：－设计FMEA，可靠性结果，－产品特殊特性，规范，－

适当时，产品防错，－产品定义，包括图样或数学数据，－产品设计评审结果，和－适用时，诊断指南。7.3设计和开发(续)7.3设计和开发(续)7.3.2.2制造过程设计输入组织必须对制造过程设计输入要求进行识别、形成文件并进行评审，包括：－产品设计输出数据，－生产率、过程能力及成本目标，－顾客要求，如果有，和－以往的开发经验。注:制造过程设计包括防错方法的使用，其程度与问题的重要性和所存在风险的程度相适应。7.3.3.2制造过程设计输出制造过程设计输出必须以能根据制造过程设计输入的要求进行验证和确认的方式来表示。制造过程设计输出必须包括：－规范和图纸，－制造过程流程图/车间平面布置图，－制造过程FMEAs，－控制计划(见7.5.1.1)，－作业指导书，－过程批准接收准则，－有关质量、可靠性、可维护性及可测量性的数据，－适当时，防错活动的结果，和－产品/制造过程不合格的快速探测和反馈方法。7.3设计和开发(续)8.5.2.1解决问题组织必须有一个规定的解决问题的过程，以识别和消除根本原因。若有顾客规定的解决问题的方式，则组织必须采用此规定的方式。

8.5.2.2防错组织必须在纠正措施的过程中使用防错方法。

8.5.2.3纠正措施影响组织必须将已采取的纠正措施和实施的控制应用于其它类似的过程和产品中，以消除不合格原因。8.5改进(续)纠正和预防措施报告－案例类别：□纠正措施□预防措施编号(NO)：不合格事项/问题陈述

提出部门填表确认提出日期不合格评审

提出部门填表确认提出日期原因分析分析部门填表确认分析日期纠正与预防措施及完成日期

提出/拟定部门填表提出/拟定日期预计完成日期核准核准日期采用防错法

□是□否

采用的防错法

纠正与预防措施实施/执行状况

实施/执行部门填表实施/执行日期效果验证/确认

验证/确认部门填表验证/确认日期备注三、防错法的作用在作业过程中，作业员不时会因疏漏或遗忘而发生作业失误，由此所致的产品质量缺陷所占的比例很大，如果能够用防错法防止此类失误的发生，则质量水平和作业效率必会大幅提高。防错法的作用：1、防错法意味着“第一次把事情做好。

*13、消除返工及其引起的浪费。*32、提升产品质量，减少由于检验而导致的浪费。*2

错误(失误)是由于作业员疏忽等原因造成的。而缺陷是错误(失误)所产生的结果，比如：由于作业员疏漏而产生的结果、由于作业员疏漏而产生装螺丝作业失误，而导致汽车轮胎漏装一颗螺丝的缺陷。缺陷与错误(失误)举例如下表：四、错误(失误)与缺陷因为错误(失误)是造成缺陷的原因，故可通过消除或控制失误来消除缺陷！◆缺陷与错误(失误)不是一回事!◆缺陷是错误(失误)的结果!◆错误(失误)是结果的原因!1、缺陷与错误(失误)No错误(失误)缺陷1漏加锡元件半焊2漏检外观凹痕3漏装螺丝产品少螺帽4漏关正在烧开水的煤气烧裂水壶5把烫斗开着时离开去干别的事6把柴油装入汽油车里7闯红灯8使用微波炉时把时间调节过长9把原件字面朝上复印FIREor不满足顾客要求的状况。⑴、损坏的零件/产品⑵、用反的零件/产品⑶、存在不需要的东西⑷、不匹配的零件⑸、不一致的零件⑹、错误或不一致的尺寸⑺、不能装配⑻、不一致的测试结果/测试失败⑼、…其它2、常见缺陷任何所需过程错误(失误)的情况。⑴、过程差错⑵、过程疏忽⑶、放置工件的差错⑷、装配疏忽(漏装部件)⑸、加入了不需要的部件/内容⑹、用错工件⑺、操作错误⑻、调整/测量尺寸的错误⑼、设备维护的错误⑽、刀具、夹具和工具准备的错误3、10个常见错误(失误)4、人为错误(失误)的原因⑴、遗忘⑵、因误解造成的错误⑶、辨别上的错误⑷、由新手造成的错误⑸、固执造成的错误⑹、疏忽造成的错误⑺、行动太慢造成的错误⑻、没有标准造成的错误⑼、意外的错误⑽、有意的错误⑴、钻头断了⑵、气动板手的气压不足⑶、刀具钝了⑷、电路连接有问题⑸、管路堵了⑹、…其它必须认识到设备也会出现差错/错误(失误)。5、常见的设备差错/错误(失误)6、对待人为错误(失误)的两种态度序号传统态度错误(失误)是不可避免的！防错态度错误(失误)可以消除的！1人总要犯错消除犯错的可能性2相互指责消除错误的后果3在最终检验时发现缺陷多问为什么搞错了4抽样检验使用防错工具进行100%的控制5总有一部分缺陷产品流到顾客手中没有缺陷产生7、建立“零缺陷”标准

如果99.9%是可以接受的，那意味着……①、某家邮局每天可以丢失10，271件信件。②、某家航空公司每年可以发生1，264次起飞/降落事故。③、某家医院每年可以不小心把288个新生儿掉在地上。我们都有责任建立“零缺陷”标准，并达到“零缺陷”的目标。新的6STPM质量控制解决问题方法PDCA防错“零缺陷”测量材料设备环境方法8、我们的责任①、产品质量是设计出来的，产品质量是制造出来的，

缺陷也是在过程中产生的，检验不能产生产品质量，也没有附加价值！②、错误(失误)是可以控制的！③、“零缺陷”是可以实现的！④、实现“零缺陷”，你我都有责任！9、“零缺陷”理念的总结五、产生错误(失误)的原因产生错误(失误)的基本原因有以下常见的九项：1、忘记。*47、行动迟缓。*10

4、缺乏工作经验。*72、对过程/作业不熟悉。*53、识别错误。*65、故意错误(失误)。*86、疏忽。*98、缺乏适当的作业指导。*11

9、突发事件。*12

制造过程不同，其错误(失误)种类也千差万別，但大致可归纳为以下几类：No类别No类别1漏掉某个作业步骤。6工件加工错误。2作业失误。7误操作。3工件设置错误。8调整失误。4缺件。9设备参数设置不当。5用错部品。10工装夹具准备不当。六、制造过程常见的错误(失误)交易过程常见错误(失误)有以下几类：七、交易过程常见的错误(失误)No类别1文件中漏掉重要信息。2文件中存在错误信息。3文件设置错误。4文件中存在与该交易无关的重要信息。

检测是进行质量控制的有效手段，根据检测的性质及进行检测的阶段，可将其分为三类。八、三类检测方法三类检测方法：1、判断型检测。

*133、溯源型检测。*152、信息型检测。*14根据错误(失误)的九大原因和常见的错误(失误)现象。仔细分析这些错误(失误)原因我们会发现，产生错误(失误)的原因基本可归纳为三大类，即：人的原因、方法原因和设备原因。如下表：九、防错原理No错误(失误)原因原因归类所占比例1忘记人77.8%2对过程/作业不熟悉人3缺乏工作经验人4故意失误人5

疏忽人6行动迟缓人7缺乏适当的作业指导方法11.1%8突发事件设备11.1%从上表可以看出，在导致错误(失误)的原因中，人占了绝大部分(77.8%），其次为作业方法和设备原因。

人为错误(失误)所占的比重很大，这是很多质量管理学者和公司管理层很早就认识到的。长期以来，一直被各大公司沿用的防止人为错误(失误)的主要措施是：培训与惩罚。即对作业员进行大量培训，管理人员每每劝戒作业员工作要更加认真和努力。确实，通过培训，可以避免相当一部分人为失误，比如：由对过程/作业不熟悉、缺乏工作经验、缺乏适当的作业指导等所导致的错误(失误)。但由于人为疏忽、忘记等所造成的错误(失误)却很难防止。经长期以来的大量实践及质量管理学者研究发现：惩罚与教育相结合的防错方式并不怎么成功。1、传统的错误(失误)防止方式随着技术的发展和客户要求的提高，质量标准也越来越高，美国质量管理大师菲利浦。克劳士比提出了质量“零缺陷”的理论，很快成为最新的质量标准，各优秀企业均以此为追求目标。很明显仅靠“培训和惩罚”的传统防错方法所取得的改善效果与新的质量标准相去甚远。为了适应新的质量标准，企业管理人员须杜绝错误(失误)，而要杜绝错误(失误)，须首先弄清楚产生错误(失误)的根本原因，然后针对原因采取对策。

传统方法可以防止产生错误(失误)的人为原因中的一部分，而因为人为疏忽、忘记等原因所造成的错误(失误)无法靠培训和惩罚来消除。日本丰田汽车公司的工程师SHIGEOSHINGO通过长期研究，建立了一套新的防错模式—POKA-YOKE，其基本原理为：用一套设备或方法使作业员在作业时直接可以明显发现缺陷或使操作错误(失误)后不产生缺陷。作业人员通过POKA-YOKE完成自我检查，错误(失误)会得明白易见。同时，POKA-YOKE也保证了必须满足其设定要求，操作才可完成。2、POKA-YOKE的观点①、全检产品但不增加作业员负担。②、必须满足poka-yoke规定操作要求，作业过程方可成。③、低成本。④、实时发现失误，实时反馈。⑴、POKA-YOKE防错法具有的特点：⑵、两类防错模式的比较：由比较可知，传统防错方式通过培训和惩罚解决了部分错误(失误)，而POKA-YOKE可以从根本上解决错误(失误)问题。3、POKA-YOKE的四种模式POKA-YOKE针对不同的过程和失误类別，分別采用不同的防错模式，分別是：POKA-YOKE的四种模式：1、有形POKA-YOKE防错。*16

4、信息加强POKA-YOKE防错。*192、有序POKA-YOKE防错。*173、编组和计数式POKA-YOKE防错。*18⑴、通过以上讨论我们可以看出：防错法是以杜绝错误(失误)为出发点，从事前预防的角度对操作过程进行重新设计，加放防止错误(失误)的装置、程序等，使错误(失误)不会发生或即使发生错误(失误)也不会产生缺陷。⑵、在实际应用防错法时，往往结合其他一些技术和工具，如：失效模式及后果分析(FMEA)、统计过程控制(SPC)、过程控制计划等。通过失效模式的后果/影响分析(FMEA)，可以确定错误(失误)及其可能发生的原因。通过统计过程控制(SPC)，可以对过程特殊变异进行监控，通过过程控制计划，可以将防错法作为标准文件规定下来。

防错法是一门技术，有一系列技术和工具用于各类过程的错误(失误)防止。防错法有不同的思路，它的思路主要有五种不同的方法。

十、防错思路

五种不同的防错思路①、削除错误(失误)。

*20②、替代法。*21④、检测。*23③、简化。*22⑤、减少。*24序号防错思路类别目

标方法

和要求评价结论1削除错误(失误)消除可能的错误(失误)。通过产品及制造过程的重新设计，加入poka-yoke方法。最好2替代法用更可靠的过程代替目前的过程，以降低错误(失误)。运用机器人技术或自动化生产技术。较好3简化使作业更容易完成。合并生产步骤，实施工业工程改善。较好4检测在缺陷流入下工序前对其进行检测并剔除。使用电脑软件，在操作失误时予以告警。较好5减少将错误(失误)影响降至最低。采用保险丝进行过载保护等。好1、防错法不同思路方法的比较2、防错法则

以下是防错的基本法则，遵循这些法则，可有效防止作业失误。

防错法则①、只生产所需的产品。

*25②、削减、简化、合并作业步骤。*26④、追求完美。*28③、使每个人都参与缺陷预防。*27⑤、设计系统和程序来消除缺陷

产生的机会。*29针对不同的过程，有不同的防错技术。1、对制造过程而言，防错工具有：十一、防错技术与工具制造过程防错工具：1、专用防错工具、仪器。*30

6、确认批准程序。*352、工序精简。*314、在线测试。*333、统计过程控制(SPC)。*325、采用通/止/通类测量工具。*342、对交易过程而言，防错工具有：交易过程防错工具：1、文件的确认和批准。*36

2、电子表格。*371、防错装置的水平

根据防错装置的防错效果，可将其分为3个水平，如下表所示:水平防错效果1从源头上防止失误－预防型。2在错误(失误)产生时将其发现，未造成缺陷－检测型。3在缺陷发生后但流出该工位前将其检测出来－检测型。

从左表可知，水平1是最理想的预防型防错装置，水平2也带有预防性质，水平3较差，因为已产生缺陷，属于检测型的，并不能防止产生缺陷。十二、防错装置2、常见检测项目及检测装置

除了从源头上预防外，发现失误对防错来说十分重要，下表列明了几种常见的检测项目及检测装置:检测项目检

测

装

置压力压力开关、压力仪表等温度温度计、热电偶、温控开关、热敏电阻等电流电流表、断路器、继电器等振动振动传感器循环计数器、传感器等时间延时继电器、延时开关等信息蜂鸣器、指示灯、闪光灯

通过对检测项目的工作状況检测，可以发现并预警，以达到防错错误(失误)和缺陷的目的。3、防错措施的三个等级⑴、防错措施有三个基于有效性和速度的等级：①、LevelIII：Detection

等级三：发现②、LevelII：Alert

等级二：警告③、LevelI：Prevention

等级一：防止⑵、LevelIII，Detect:AllowsyoutodetectyourMistakeafterithasoccurred。(1point)

等级三/发现：在已经发生之后发现错误(失误)。①、Checklists清单；②、Computerbeeps电脑提醒；

③、ManuallyactivatedSpellCheck手工拼写检查。⑶、LevelII，Alert：AlertsyouastheMistakeishappening。(2points)

等级二/警告：当错误(失误)正在发生时提醒你。

①、Sensors，alarms，controlcharts传感器、闹钟、控制图表；

②、Counters计算器；

③、AutomaticSpellCheck自动拼写检查。⑷、LevelI，Prevent：PreventsyoufrommakingtheMistake。(3points)

等级一，防止：防止你犯错误(失误)。

①、Eliminatingthemistakecondition(changingthedesign)

消除犯错条件；

②、Automation自动控制；

③、Spelling“Auto-corrector”拼写“自动更正器”。1、自检和互检是最基础、最原始，但颇为有效的防错方法。2、防错装置并不需要大量的资源投入或很高的技术水平。

3、任一作业或交易过程均可通过预先设计时加入防错技术而防止人

为错误(失误)。4、通过持续过程改善和防错，零缺陷是可以实现的。5、防错应立足于预防，在设计伊始即应考虑各过程操作时的防错方

法。6、在所有可能产生问题的场所均考虑防错方法。秉承以上观念去进行过程管理，可以使防错法有效实施。

十三、应树立的防错观念1、确定产品/服务缺陷并收集数据。2、追溯缺陷的发现工序和产生工序。3、确认缺陷产生工序的作业指导书。4、确认实际作业过程与作业指导书之间的差异。5、确认工序是否存在以下问题：*386、分析缺陷原因。7、分析作业错误(失误)原因。8、设计防错装置或防错程序以预防或检测同类错误(失误)。9、确认防错效果，必要时进行过程调整。10、持续控制及改善。十四、防错法实施的一般步骤1、防错措施－设计：①、重新设计产品。②、消除犯错误(失误)的条件。③、重新进行对称或不对称设计。④、改变材料。⑤、改变组件的类型、特征或供应商。2、防错措施－过程：①、改变或增添工具。②、改变加工步骤。③、增加使用清单、模板或测量仪器。④、执行控制图表。十五、预防错误(失误)的2个途径十六、防错设计要点1、错误如果发生，则工件不能放入夹/工具里进行加工。*392、工件不能通过防错夹/工具，机械不能启动。*403、错误一经检出，自动停止作业，未经纠正无法继续动作。*414、一发现错误，就会产生信号。*425、能够自动选别良品与不良品，良品才予以加工。*431、是否安全？(EH&S)2、是否昂贵？3、是否容易操作？4、是否耐用？5、是否容易维护？6、是否干扰正常操作？7、是否会发出错误信号？十七、判断防错工具好坏的办法十八、为什么我们要采用防错措施？1、为防止缺陷和顾客逃脱情况再次发生，因为问题发现得越晚所花的费用就会迅速增加：①、返工、修理、废弃和逃脱每年要花掉1.48亿美元。②、保修费用每年花掉我们另外6亿美元。③、由于逃脱而丧失了顾客的信任的损失则无法计算。并在这儿被发现，

就要花费：设计进行加工Op2客户Op1Op3Op4$1$10$100$1,000$10,000如果在这儿发生缺陷：各阶段纠正问题的成本寻找方法及解决问题预防产品策划FMEA设计制造应用时间设计核准制造及装配顾客抱怨/投诉1101001000成本1、Increaseprofitabilitybyeliminatinginadvertentmistakes。

消除无谓的错误，可增加利润率。2、Increaseproductivitybyreducingwastedtime。

减少浪费的时间，可提高生产力。3、Improvecustomersatisfactionandqualitybyeliminatingescapes。

消除逃脱，可提高顾客满意度和质量。4、Increasereliabilitybycontinuouslyimprovingproducts，servicesorprocesses。

不断改进产品、服务或程序，可提高公司信誉。十九、防错措施的好处1、改进前：

在早期的照相机产品中，在不过胶卷的状态下快门可以重复按下。很多人

在拍摄后忘记过胶卷，在照下一张像时造成重复曝光，导致相片损坏。2、改进后：①、在相机快门上加装一机构，如拍摄者在拍摄一次后如忘记过卷，则无

法按下快门，只有过卷后，快门方可按下。这属于检测型防错，并未

造成缺陷。②、在照相机上加装自动过卷马达，只要拍摄者按下快门，则过卷马达自

动过卷。这属于预防型防错，即消除了错误(失误)产生的机会，因而

是一种更好的防错方法。案例1、照相机快门防错装置

二十、防错法应用实例案例2、电动工具包装防错装置

1、改进前：

电动工具、附件、说明书及合格证作为一个一体化包装送至客户，

但总是发生漏装或错装事件。在对装配线员工进行培训及惩罚后

效果均不明显。2、改进后：

设计专用包装模板，每位包装员工人手一个。模板设计成凹型，

电动工具、附件、说明书及合格证各占一个位置，在装好后将包

装吸塑盒扣在模板上，反转模板后，所有东西同时装入吸塑盒。

如果少了一件，模板中相对应的位置就是空的，可以立即发现。附件电动工具说明书合格证这种防错方法属于检测式防错，完全杜绝了作业失误的发生。结构简单，效率高，且未增加作业员负担。1、原理为靠工件阴断光路产生信号，示意如下图：发射端接收端发射端接收端无工件时有工件时2、当无工件时，光线由发射端直接射入接收端传感器无输出。当工件处于传感器的发射端和接收端之间时，工件遮住了光

线，接收端输出信号。案例3、光学传感器防错装置

1、过程开关的工作原理为其被压下时导通(或关断)，驱动外

电路动作。示意如下图：2、当未被压下时，开关断开，当被运动部件压下时，开关导

通，接通控制电路。未动作时动作时案例4、行程开关防错装置

RodsRodClearanceArea案例5、零件组装防错装置

过程描述：螺栓通过贯穿工厂的压力气管以特定的扭矩装紧。改进前：如工具在装配过程中气压下降，操作工根本无法察觉，操作继续进行，从而导致装配扭矩不足的不合格产品出厂。改进后：在气管上装一个气压表，当气压降到一定程度时，灯亮，铃响，传输线自动停止作业。

案例6、螺栓装配防错装置

改进前： 泡前每壶咖啡的水量都要测量常常导致咖啡过淡或过浓。案例7、泡咖啡防错装置

改进后：

重新设计咖啡机以使每次从水瓶中加入的水的量都一样多。程序描述：将标签贴在底盘的凹槽内改进前：凹槽和标签都是长方形。标签可能会贴反。底盘的凹槽标签ModelT6AC110V10W改进后：在标签和凹槽的一角做一个切口。就能完全防止错误发生。底盘的凹槽标签ModelT6AC110V10W案例8、防标签贴反防错装置

改进前：有一些幻灯片装反了吗？改进后：每张幻灯片的上边都有一红点。案例9、防幻灯片装反防错装置

程序描述：将幻灯片装入幻灯机中程序描述：将大量螺栓拧进空腔深处的凹槽内改进前：在操作的过程中，用来拧螺栓的拧杆柄会对油漆表面造成刮伤。改进后：一个橡皮管被装在拧杆柄上并在工作说明书上有详细说明。案例10、防产品表面油漆被刮伤防错装置

案例11、防止漏加工或漏装配功能①、漏装检测装置改进前：有时会漏装行程限位套，又不能及时发觉，造成整只减震器报废。改进后：一旦发生漏装，机器立即停止工作。改进前：

改进后：漏装垫圈时有发生。漏装垫圈立即发现。案例11、防止漏加工或漏装配功能②、防止漏装垫圈案例12、防反装、防错位功能—焊接防反装置改进前：工件在夹具上容易反放。改进后：增加了限位开关，如果工件反装，电源会自动被断开。案例13、误动作、安全保护功能①、传送带关控装置改进前：有时由于来不及拿，零件会从传送带一端掉下去，造成零件磕碰伤。改进后：在传送带一端安装光控装置，与马达相联，如果零件到达