餐后血糖的重要意义

餐后高血糖的再认识

餐后高血糖的再认识糖尿病现状餐后血糖与糖尿病诊断餐后血糖与心血管事件餐后血糖与良好血糖控制治疗糖尿病现状TheBurdenOfDiabetesHaffnerS.M.,etal.MortalityfromCoronaryHeartDiseaseinSubjectswithType2DiabetesandinNondiabeticSubjectswithandwithoutPriorMyocardialInfarction.NEnglJMed1998;339:229-234.糖尿病患者的总数数据来源：世界卫生组织3、20037.0→18.2160%33.0→66.8102%33.4→48.445.0%45.8→122.0166%35.8→71.099%15.2→43.5186%全世界2000；176.52030；370.0(百万)上升110%日本人生活环境的变化与糖尿病患者数量的演变（千kcal）能量摄入量30（%）摄入能量中脂肪的含量201008汽车拥有量6402（千万台）根据厚生劳动省指标，公民营养调查，交通部汽车拥有量月报数1990（年）1980197019601950050100150200250（万人）糖尿病患者总数糖尿病患者总数1086420脂肪能量汽车WHO1999EGIR1999NCEP/ATPIII2001ACCE2003CDS2004初选人群高血糖及胰岛素抵抗人群非糖尿病人群全人群非糖尿病人群中有高危情况者

全人群组成成分数糖尿病或IGR或胰岛素抵抗合并以下任意2项胰岛素抵抗或高胰岛素血症(仅针对非糖尿病个体)合并以下任意2项合并以下任意3项非糖尿病人群中有高危情况者*合并以下任意3项具备以下任意3项或全部者

血糖FPG2hPG≥6.1mmol/l≥7.8mmol/l≥6.1-<7.0─

≥6.1─

≥6.1-<7.0≥7.8-<11.0≥110mg/dl≥7.8mmol/l,血压

140/90mmHg和/或已接受治疗140/90mmHg和/或已接受治疗130/85mmHg和/或已接受治疗

135/85mmHG≥140/90mmHg和/或已接受治疗

血脂TG1.7mmol/l和/或HDL<0.9(男)

<1.0(女)

TG>2.0mmol/l和/或

HDL<1.0或接受调脂治疗TG1.7mmol/l

HDL<1.04(男)

<1.3(女)

TG1.7mmol/lHDL<1.04(男),

<1.3(女)TG≥1.7mmol/lHDL-<0.9mmol/l(男）

<1.0mmol/l(女)肥胖BMI>30kg/m2

和/或WHR>0.9(男)>0.85(女)腰围

94cm(男)

80cm(女)腰围

102cm(男)

88cm(女)BMI≥25.0kg/m2(危险因素之一)BMI≥25.0kg/m2

其它

微量白蛋白尿

*MS高危人群：40岁，非白种人群，BMI25（或腰围102cm-男，88cm-女），静息生活者，有GDM或IGT者，有T2DM、高血压或心血管疾病家族史，或已确诊为心血管病、高血压、PCOS、非酒精性脂肪肝及黑棘皮病不同组织代谢综合征的工作定义：高糖均为主要组分DM者高血糖类型分布——上海社区调查资料KnownDM:6.5%Totalprevalenceofdiabetes:11.4%ShanghaiDiabetesInstituteNewly-diagnosedDM:4.9%IsolatedfastingDM:0.6%Isolatedpost-challengediabetes:2.4%CombinedDM:1.9%餐后血浆葡萄糖［PPG］餐后血糖－－进餐10分钟，随着碳水化合物的吸收，血糖开始升高正常人,进餐后0.5-1小时血糖达峰,＜140mg/dl，2－3小时回复至餐前水平。虽血糖已恢复，碳水化合物在餐后5－6小时内继续被吸收2型糖尿病餐后胰岛素分泌峰值延迟；胰升糖素不下降；肝糖产生及周围组织糖利用异常，致餐后血糖持续升高，2小时仍明显增高或达峰患者每日处于餐后状态，吸收后状态和空腹状态的时间早餐午餐晚餐0.00am4.00am早餐MonnierL.EurJClinInvest200;30(suppl.2):3–11餐后状态吸收后状态空腹餐后血糖与糖尿病诊断2型糖尿病自然病程AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖糖尿病诊断未控制的高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素水平50100150200250300350空腹血糖餐后血糖微血管并发症大血管并发症ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.

高血糖的诊断IFH--IsolatedFastingHyper-glycemiaCHI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小时血糖(mmol/L)7.07.811.1CombinedHyperglycemiaI-IGT6.1

5.6EuglycemiaDECODE

(Diabetes

EpidemiologyCollaborative

analysis

OfDiagnosticcriteriain

Europe)根据在欧洲进行的13个前瞻性定群试验来分析对象：25,364名30岁以上（男性：18,048；女性：7,316）待随访的非糖尿病患者24,089名、糖尿病患者1,275名随访年限：7.3年（平均值）累积随访年限：男性;132,785人年、女性;48,900人年探讨空腹血糖（美国糖尿病协会诊断标准）和葡萄糖耐量试验2小时血糖（世界卫生组织诊断标准）与死亡率的关系TheDECODEstudygroup:Lancet,354,617,1999.DECODE

study(欧洲)DECODA

study(亚洲)根据DECODEStudyGroup:BMJ,317,371,1998.QiaoQ.:Diabetologia,43,1470,2000作图.糖尿病诊断率的差异（空腹时血糖值

or2小时血糖值）31.1%（473/1,517）40.4%（613/1,517）28.5%（431/1,517）44.9%（546/1,215）18.1%（220/1,215）37.0%（449/1,215）如不测定葡萄糖耐量试验2小时血糖会遗漏的患者仅OGTT2小时血糖≧200mg/dL仅空腹血糖≧126mg/dL空腹血糖≧126mg/dL＆OGTT2小时血糖≧200mg/dL餐后血糖与糖尿病诊断－－餐后血糖作为诊断标准敏感性更高以ADA1997/WHO1999为标准评估美国40-74岁人群中糖尿病患病率糖尿病患病率%ReportoftheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare2001,24(Suppl1):S5-S20糖尿病护理20:1183-1197,1997FPG(mg/dL)2hPG(mg/dL)42-34-87-75-90-86-93-94-96-102-98-112-101-120-104-133-109-154-120-195-015105空腹时血糖（FPG）葡萄糖耐量试验2小时血糖（2hPG）糖尿病视网膜病变发病率（NHANESⅢ）糖尿病视网膜病变发病率(%)OGTT2小时血糖在糖尿病发病前已开始上升260220180140100-14-12-10-8-6-4-2（年）发病**************************************************************110OGTT2小时血糖空腹血糖对照组(1428例)糖尿病演变组

(1428例)255mg/dL131133100*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001血糖広島原爆障害対策協議会健康管理センター；伊藤千賀子(mg/dL)餐后血糖与糖尿病诊断

－－餐后血糖作为诊断标准敏感性更高TelephoneCompanyStudy(n=1285)IFGn=25n=11IFG+IGTn=50IGT11.5年后病情进展为2型糖尿病的比例9.1%44.4%32.5%AdaptedfromVaccaroDetal.DiabCare,1999,22;1490

ADA专家委员会对糖尿病分型和诊断标准的报告

餐后血糖

11.1mmol/l能够最好地体现微血管并发症发生危险增加的临界值餐后血糖7.8-11.0mmol/L（IGT）时已经存在大血管病变餐后血糖越高，大血管病变的危险性越高以餐后血糖

11.1mmol/L

为标准诊断糖尿病，敏感性

更高，漏诊率低

餐后血糖与糖尿病诊断－－检测餐后血糖的重要性ReportoftheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare2001,24(Suppl1):S5-S20餐后血糖与心血管并发症

餐后高血糖急性毒性作用慢性毒性作用糖尿病并发症急性高峰

甲基-己二醛等糖化产物持续升高HbA1c终末器官损害AdaptedfromS.DelPrato餐后高血糖直接损害终末器官餐后血糖是HbA1c的主要决定者餐后血糖峰值高，持续时间长餐后血糖与HbA1c相关性强以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c可以得到更好的控制HbA1C=餐后血糖空腹血糖+只有餐后血糖与HbA1c高度相关空腹血糖和餐后血糖与HbA1c水平相关性血糖相关系数P值空腹血糖0.2380.332餐后血糖0.8450.009AvignonA,etal.DiabetesCare,1997;20:1822-1826空腹血糖与HbA1c相关性无统计学意义，P>0.05

餐后血糖与HbA1c高度相关，P<0.05餐后血糖是心血管并发症的独立高危因素

1.DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–6212.ShawJEetal.Diabetologia1999;42:1050–10543.HanefeldMetal.Diabetologia

1996;39:1577–15834.Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare1998;21:1236–1239DECODE,19991

餐后2小时血糖是心血管死亡率的独立高危因素PacificandIndianOcean,19992餐后2小时血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高与死亡率无此相关性 DiabetesInterventionStudy,19963

餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关，空腹血糖无此相关性TheRancho-BernardoStudy,19984餐后2小时血糖升高可以使老年患者致命性心血管事件发生率升高2倍 EHS纳入欧洲25个国家，110家医疗中心，共4196例冠心病患者2107例由于急性心血管事件入院接受调查，2854例病情稳定而接受调查除已知糖尿病患者外，均采用OGTT检测糖代谢状况2004年8月底欧洲心脏年会（ESC）首次发布欧洲心脏调查（EHS，EUROHeartSurvey）欧洲心脏调查结果-1欧洲心脏调查结果-2EHS-结论高达70%的冠心病患者合并IGR和DMFPG漏诊2/3新发IGR和DM个体，因此在包括合并冠心病的糖尿病高危人群必须接受OGTT以及时诊断糖代谢异常葡萄糖耐量和死亡率：比较WHO和ADA诊断标准－－DECODE研究研究目的:评估ADA推荐的单纯以空腹血糖为标准对糖尿病的诊断作用研究方法：欧洲13家医学中心入选25,364例患者

年龄17-92岁

随访10年(中位数7.3年)Glucosetoleranceandmortality:comparisonofWHOandAmericanDiabetesAssociationdiagnosticcriteria.Lancet1999:354:617-621餐后血糖与心血管并发症2.502.001.501.000.500.00<6.16.1-6.97.0-7.77.8<7.87.8-11.011.1Fastingglycaemia(mmol/l)2hafterOGTT(mmol/l)AdaptedfromDECODEStudyGroup.Lancet,1999;354:617-21未知糖尿病个体中所有原因死亡率的相对危险餐后血糖与心血管并发症DECODEStudy02hPG(mg/dL)8.0006.0004.0002.00008642080160240320FPG(mg/dL)04.0003.0002.0001.00004321080160240320●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●(DECODEStudy)空腹血糖及2小时血糖与心血管疾病死亡相对危险度关系受试者人数受试者人数相对危险度相对危险度DECODE研究结果1.餐后血糖对猝死的预测性超过空腹血糖在任何空腹血糖水平，发生猝死的危险性随着餐后2小时血糖的升高而升高2.餐后2小时血糖降低2mmol/l

可预防患者发生猝死餐后血糖>11.1mmol/l患者，28.8%死亡可预防餐后血糖>7.8mmol/l患者，20.5%死亡可预防

DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621DECODA研究DiabetesEpidemiology:CollaborativeAnalysisofDiagnosticCriteriainAsia研究目的:评估空腹和餐后血糖对糖尿病诊断和心血管危险的影响研究方法：亚洲13家医学中心入选17,666例患者

年龄30-89岁

DECODAStudyGroup.DiabetesResClinPract.2002Jan;55(1):35-43DECODA研究DECODA:空腹血糖对心血管死亡的预测能力依赖于2小时血糖死亡相对危险NakagamiT;DECODAStudyGroup.Diabetologia.2004Mar;47(3):385-94.4.03.02.01.00校正已知其它心血管危险因素+2小时血糖校正已知其它心血管危险因素+空腹血糖NFGIFGDM空腹血糖作为诊断标准NGTIGTDM餐后2小时血糖作为诊断标准DECODA研究临床荟萃分析研究目的:评估血糖与心血管疾病危险性的相关性研究方法：荟萃分析20项临床试验囊括995783例患者

年龄20-84岁平均随访12.4年CoutinhoM,etal.DiabetesCare.1999;22(2):223-240餐后高血糖是2型糖尿病心血管并发症的独立高危因素

空腹血糖6.1mmol/L

餐后血糖7.8mmol/L心血管疾病相对危险211.331.58相关性P=0.0006CoutinhoM,etal.DiabetesCare.1999;22(2):223-240相关性P>0.05*：P<0.05**:P<0.01与对照相比FujishimaDiabetes1996;45(suppl3):514-516IGT/糖尿病患者/正常人心血管发病的危险性*****IGT是心血管疾病死亡的危险因素，而IFG不是

“TheFunagataDiabetesStudy”0.940.950.960.970.980.99101234567IGT(n=382)NGT(n=2,016)DM(n=253)DM(n=253)*p<0.05(与NGT比较）0.940.950.960.970.980.99101234567DM(n=189)IFG(n=155)NFG(n=2,307)*P<0.05(与NFG）比较观察时间（年）观察时间（年）对象为40岁以上的居民2651名 TominagaM.etal:DiabetesCare,22,920,1999累积生存率餐后高血糖损伤内皮细胞引起动脉粥样硬化CerielloA.Thepostprandialstateandtheriskofatherosclerosis.DiabetesCare199723:S6-11血糖HbA1C：7.5%血糖HbA1C：7.5%哪个更危险？DelPratoS:Int.J.Obesity,26(Suppl3),S9-S17,2002.HbA1C相同……RissoA.etal.:Am.J.Physiol.Endocrinol.Metab.,281,E924-30,2001.血糖波动对血管内皮细胞的损害血糖90mg/dL血糖360mg/dL血糖90/360mg/dL箭头所示为崩解的血管内皮细胞50403020100内皮细胞凋亡的比例（%）Glucose90mg/dLGlucose360mg/dLGlucose90/360mg/dL第7日第14日p<0.05p<0.05p<0.05p<0.01p<0.01M±SD（各n=6）血管内皮细胞的形态学分析正常血糖（90mg/dL）高血糖（360mg/dL）血糖波动

（90/360mg/dL）14日HanefeldM.etal.:DiabeticMedicine,17,835-40,2000.以785名未被诊断为糖尿病，但有糖尿病发病危险因素(糖尿病家族史，肥胖等)者为对象0.80.70.91.0IMT（mm）糖尿病126mg/dL～IFG110～125mg/dL正常～109mg/dL空腹血糖趋势p=0.007趋势p=0.002与空腹血糖相比2小时血糖与IMT的关系更密切正常～139mg/dLIGT140～199mg/dL糖尿病200mg/dL～2小时血糖负荷后2小时血糖，而非空腹血糖和HbA1c与IMT异常高度相关餐后血糖与动脉粥样硬化的关系更密切Temelkova-KurktschievT.S.,etal.PostchallengeplasmaglucoseandglycemicspikesaremorestronglyassociatedwithatherosclerosisthanfastingglucoseorHbA1c.DiabetesCare2000,23:1830-1834多元醇通路活性↑AGE形成↑PKC激活己糖胺通路活性↑线粒体电子传递链过氧化物产生过量高血糖NF-κB↑血管并发症高血糖引起并发症的“共同机制”假说AdaptedfrompresentationofMichaelBrownlee,64thADA,2004cytoplasm↑Glucose↑ROS↑PARPnucleus↓GAPDH↑PolyolPWflux↑AGEs↑PKC↑HexosaminePWfluxReceptor↑NFκBTGF-β1MultipleeffectsROS，MφGF，CK↓NADPH↑O2-.DiabeticComplications：AUnifyingMechanismmitochondria高血糖早餐午餐晚餐血管内皮細胞氧化作用血液凝固系统亢进ＬＤＬ的氧化亢进高甘油三酯血症抗氧化物（维生素E等）消耗亢进CerielloA.:DiabetesMetab.Res.Rev.,16,125,2000.餐后高血糖对血管内皮的影响动脉硬化血管内细胞功能损害氧化应激-共同土壤学说CDS2003(ChengDu)/BayerSatellitesymposiumMarkolfHanefeldADA2004(Orlando)/BantinglectureMichaelBrownlee

EASD2004(Munich)/CamilloGolgilectureAntonioCeriello细胞内氧化应激的结局AntonioCeriello，ATVB.2004;24:816营养过量摄入缺乏运动细胞内葡萄糖和FFA超载线粒体内氧化应激内皮细胞受损肌肉、脂肪组织胰岛素抵抗2型糖尿病(DM)β细胞胰岛素分泌减少代谢综合征心血管事件糖耐量低减(IGT)餐后血糖与良好血糖控制5108612（%）HbA1C012345678（年）5108612（%）HbA1C0246810（年）（%）DCCT678903691215（年）HbA1CUKPDSKumamotostudy：强化治疗组：常规治疗组DCCT:N.Engl.J.Med.,329,977,1993.UKPDS:Lancet,352,837,1998.Kumamoto:DiabetesCare,23,B21,2000.大规模试验中的HbA1C变化DCCT:N.Engl.J.Med.,329,977,1993.UKPDS:Lancet,352,837,1998.Kumamoto:DiabetesCare,23,B21,2000.大规模试验中强化治疗的血糖标准未设定＜200＜180餐后2小时血糖（mg/dL）＜108＜14070~120空腹血糖（mg/dL）UKPDSKumamotostudyDCCT1.00.80.60.40.20020406080100120140160治疗时间（周）控制血糖良好例数的对比（HbA1c<8.0%）SUaloneSU+voglibosep=0.026个月为了达到HbA1c7%改变磺脲类药物用量持续治疗3年终点

〈8%7%（n=53）7%（n=51）磺脲类+伏格列波糖（n=61）单纯磺脲类（n=63）2型糖尿病（n=124）随机分组MatsumotoK.etal.：Metabolism,51,1548-1552,2002.单纯应用磺脲类药物与联合应用控制血糖的对照Voglibose:伏格列波糖0.6mg/day妊娠期糖尿病母亲的新生儿预后

以控制餐前血糖 以控制餐后血糖P值 为目标(N=33) 为目标(N=33)出生时体重(g)3848±434* 3469±668 0.01大于同孕期的高体重新生儿14(42)** 4(12) 0.01出生时体重>4kg新生儿12(36) 3(9)0.01新生儿低血糖7(21) 1(3) 0.05

*均值(g)±标准差 **病例数(百分比)

deVecianaetal.NEngJMed1995;333:1237-1241以良好控制餐后血糖为目标，HbA1c可以得到更好的控制210-1-2-3-4-2-3-4以控制空腹血糖为目标以控制餐后血糖为目标-0.6±1.6-3.0±2.2p<0.001DeVecianaMetal.NEnglJMed.1995;333;1237-1241.胰岛素治疗前后HbA1c变化（%）研究糖尿病累积发病率(%)I-IGTIGT+IFGHoorn,n=1342,年龄50-75岁,随访5.8-6.5年3364.5Pima,n=5023,年龄15岁,随访5年3141.2Mauritians,n=3229,年龄25-59岁,随访5年,21.638.1

意大利白种人,n=560,年龄40-59岁,随访11.5年9.144.4

英国白种人,n=908,年龄40-65岁,随访4.5年,4.712.7

巴西籍日本裔,n=314,年龄40-79岁,随访7年,64.372.7

ParisprospectiveStudy,n=5139,44-55岁,随访30月,5.4

14.9

UnwinN,etal.DiabetMed2002;19(9):708-23大量临床研究提示IGT是糖尿病的危险因素主要IGT干预试验的结果RCT 干预措施 例数随访糖尿病发病相对危险下降大庆研究生活方式5776年31-46%DPS生活方式5223.258%DPP 生活方式33242.8年58%二甲双胍 31%(2次)STOP-NIDDM拜唐苹® 14293.3年 35.8%(2次) 24.8%(1次)中国6中心 拜唐苹® 3213年 87.8% 二甲双胍 76.8%潘孝仁等,中华内科杂志,1995,34:108-112.TUOMILEHTO,etal.NEnglJMed.2001;344:1343-50DIABETESPREVENTIONPROGRAMRESEARCHGROUP*.NEnglJMed2002;346:393-403ChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-7杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2001,17(6);131-134FPG和2h-PG都重要FPG代表基础血糖，2h-PG代表负荷后血糖，二者均具有重要意义FPG≥126mg/dl时，糖尿病视网膜病变开始有增高趋势，1相胰岛素分泌开始出现缺陷IGT的心血管危险与DM相似IDF-WPR和国内的T2-DM诊疗指南中,要求FPG,2h-PG和HbA1c都要达标空腹血糖与OGTT2小时血糖反映不同的代谢状态空腹血糖较优2h血糖较优诊断DM的敏感性 √诊断DM的特异性 √与心血管事件的联系 √ 与全部原因死亡的联系 √ 反映β细胞基础胰岛素分泌 √反映β细胞第一时相胰岛素分泌√反映外周胰岛素抵抗 √反映肝脏胰岛素抵抗√省钱，省事，重复性好 √餐后血糖

能够更敏感地反映糖代谢紊乱以餐（负荷）后血糖作为诊断指标，可以使更多IGT/糖尿病患者得到及时诊断在中国的人群调查中，单采用FPG会漏诊多达