常用起搏器的不同之处

常用起搏器的不同之处任英姿都是单腔起搏器，有啥不同？病人怎么选择？1243单腔起搏器的功能差别1.完全的阈值管理功能2.感知阈值趋势3.CAFR4.腔内心电图储存不同功能带来的不同的临床意义：

1.完全的阈值管理功能：

---心房自动阈值管理和心室自动阈值管理对医生:降低阈值测试时的风险;

便于收集重要的数据和图表;

节省了随访时间和减少了工作量对病人:最大限度保障起搏安全;

起搏器使用寿命的延长;降低了平均费用;自动阈值管理（CaptureManagement）

-在低和高极化电极导线中，夺获与失夺获两者的刺激除极波有不同VCM功能：

自动阈值管理（CaptureManagement）

-PTS（起搏阈值搜索）SupportEventsTestPaceBackupPace支持事件为感知或起搏事件,若为起搏,则电压与脉宽为原先自适应值;测试脉冲电压与脉宽为测试当时的数值;备用脉冲始终与测试脉冲距离110ms;备用脉冲电压为原先的电压自适应值和1.0ms脉宽;VCM功能：跟踪模式下非跟踪模式下VCM功能：程控输出的支持脉冲VCM功能：起搏阈值搜索，失夺获LOC，备用脉冲夺获起搏阈值搜索，夺获(CAP)脉冲自身节律稳定时测试：三个支持脉冲都是自身心率起搏节律下测试？能否采用感知刺激除极波(ER波)的心室阈值管理方式用来准确判断心房的阈值吗？ACM功能：换一种思维，是否可以完全模拟临床医生在术中、术后判断心房阈值的方法？归纳临床上测心房阈值的方法：AVB病人：①看心房脉冲后的P波，有=夺获；

②若有脉冲与P波分离，且P波节律

与自身窦律相似，则为失夺获；SSS病人：①看心房脉冲后的P波，有=夺获；

②若有脉冲与P波分离，且P波节律

与自身窦律相似，则为失夺获；

③观察起搏心房后R波的频率是否

与起搏频率一致；经分析后，若病人心房有自身窦律维持（As），则用②法；若病人有自身房室传导（Vs），则用③法；因②③已能涵盖大部分病人，而①法需ER波检出法弃之。所以，ACM不能解决Ap-Vp的病人。ACM功能：功能运作一：ACM测心房阈值的两种基本方式1、在有稳定的窦性心率时，ACM将选用AtrialChamberReset（ACR）方式。

-必须连续8个As的窦律<87bpm2、在伴有心房起搏并能维持稳定的自身1:1房室传导的心率时，ACM将选用

AVConduction（AVC）方法。

-所发生的Ap-Vs<296msAs-Vp连续8个As-As，满足<87bpmAp-Vs

连续8个Vs，满足PAV<296ms

As-Vs-连续8个As-As<87bpm-SAV<296ms

As-Vs-连续8个心房事件中，若包含有≥1个Ap-且PAV/SAV<296msAs-VA-VsACM功能：ACR法则（AtrialChamberReset)AVC法则（Atrial–VentricularConduction)适用范围：－适用于具有自身节律的起搏适应证患者(AS－V)条件：－须连续8个As的窦律<87bpm适用范围：－适用于具有AV传导的起搏适应证患者(A－VS)条件：－所发生的Ap-Vs<296ms

ACM功能：ACR（AtrialChamberReset）具体工作方式ASASAPVVVMaxtestrate

limited

to500ms+10

bpm-10

bpm固定120ms空白期，且心房测试脉冲后若失夺获，则与前1个As-As间期相差±10bpm的窦性心律将落在此范围中；若夺获，那么在此范围中将无任何心房不应期感知发生。为什么连续8个As-As<87bpm？ACM功能：AVC（AVConduction）具体工作方式心房后备脉冲在每一个测试脉冲后固定发放（自适应值/1.0ms）VSVSVSAPAPTestAP选择AVC方式后，无论原先是Ap-Vs或As-Vs，一律将起搏频率+15bpm起搏频率间期−70msACM功能：AVC（AVConduction）具体工作方式（续）心房测试脉冲心房后备脉冲心房后备脉冲导致的下传Vs应该出现的窗口（若测试脉冲失夺获）若无Vs，自动设定的最大PAV70ms测试脉冲前的一个Ap-Vs（PAV）间期1、每个测试Ap后都会去测量Ap-Vs（PAV）间期；2、若测量到的Ap-Vs（PAV）间期近似等于前一个Ap-Vs时间，即认为夺获；3、若测量到的Ap-Vs（PAV）间期近似等于前一个Ap-Vs时间+70ms，则认为此为后备脉冲夺获，而测试脉冲失夺获；4、允许最大限度测量的Ap-Vs（PAV）值=296+88ms≈383ms。ACM功能：经实验证实的ACM、VCM的准确性

PANAROMA研究*中国起搏领域首个大型、多中心、前瞻性、国际标准的临床研究

157名被试者设置在

DDD或

DDDR模式并进行了手动阈值测试，他们之中137名在随访前4小时内由VCM自动测试了心室阈值.符合率*不符合率95%符合率VCM127(92.70%)10(7.30%)(86.90%,96.05%)VCM的准确性分组测量方法例数

平均值

SD中位数最低最高VCM自动测量1370.57

0.210.500.251.5手动测量1370.54

0.220.500.251.5阈值的描述性统计

(V@0.4ms)*VCM对比手动测量符合率范围：-0.25Vto+0.25VACM的准确性Therewere151名被试者设置在

DDD或

DDDR模式并进行了手动阈值测试,他们之中122名被试者在随访前

4小时内由ACM自动测试了阈值分组测量方法例数

平均值

SD中位数最低最高ACM自动测量1220.39

0.130.380.250.88手动测量1220.40

0.140.500.250.75符合率*不符合率95%符合率ACM122(100.00%)0(0%)N/AACM的准确性阈值的描述性统计

(V@0.4ms)*ACM对比手动测量符合率范围：-0.25Vto+0.5VPANORAMA研究

中国起搏领域首个大型、前瞻性、多中心研究

EnPulseDC；N=365；32个植入中心；6个月随访数据证明了美敦力起搏器的生理性起搏、自动化功能

可以延长起搏器寿命1-2年程控方案延长寿命（年）起搏器（EnPulseDC）平均寿命SAV+On，ACM/VCMOn1.99.2±0.7SAV+On，ACM/VCMOff1.08.3±0.9SAV+Off，ACM/VCMOn1.38.6±0.7SAV+On，ACMOff,VCMOn1.18.4±0.8感知保障(SensingAssurance)能够解决的临床问题是什么?-在感知灵敏度需手动程控的起搏器中,经常会在随访时发现感知不良和过

感知的故障排除难题,难题并不难在判断故障的分类,而是难在发现问题前

的情况了解和解决问题后的评估;

-影响P/R波腔内振幅的因素有电极导线的老化、心肌梗死、抗心律失常药物的使用、运动和房性心律失常;2.自动感知保障功能：感知保障(SensingAssurance)的解决之道?/0.5=5.6/0.5=4.0感知保障的感知安全度范围:4.0<腔内P波幅度/Sensitivity<5.6（心房双极）2.8<腔内P波幅度/Sensitivity<4.0（心房单极）2.8<腔内R波幅度/Sensitivity<4.0（心室单/双极）自动感知保障功能：感知保障（SensingAssurance）

-诊断图表的运用和表现方式感知保障运作的前提是感知/总事件>20%；若在感知灵敏度Trend或Detail图表中出现“×”，则说明感知灵敏度调整已到极限，虽然根据计算应是更高或更低的感知灵敏度数值的调整；感知保障（SensingAssurance）给临床医生和病人带来的好处？

-提供给医生帮助发现和解决故障的有利工具；

-提高了病人长期的起搏安全性；自动感知保障功能：1.NEnglJMed2002;347:1825-18332.JCardiovascElectrophysiol2002;13:667-6713.AmHeartJ1983;106:284-2914.JAmCollCardiol1997;30:1039-10453.房颤期间的室率控制——VRP/CAFR临床上近期的一些研究表明：在房颤患者中应首先考虑室率控制疗法1，虽然足量药物可以控制室率，使有些患者能够耐受房颤，但不规则的心室率仍使一些患者产生症状2。因此更进一步说明，房颤时不规则的心室率导致了不良的血流动力学3,4。在房颤发作时，起搏器可以逐跳调整心室起搏频率，消除过短和过长的RR间期，使心室率相对稳定，起到室率控制的作用。房颤期间的室率控制——VRP/CAFRVRPOFFVRPON心室反应性起搏VentricularResponsePacing

（EnPulse）当起搏器感知一个心室自身事件后，DDIR起搏频率会增加1-2次/分；(MSon)当一个心室起搏事件后，DDIR起搏频率会减少0-1次/分。房颤传导反应ConductedAFResponse

（Adapta）

ONCAFR的程控CAFR的程控4.腔内心电图的作用腔内心电图的作用SEDRREDR12345双腔起搏器的不同功能及临床意义双腔起搏器的功能差别及临床意义1.抗核磁共振功能2.最小化不必要心室起搏3.房颤干预和房颤后干预4.频率骤降干预功能5.完全的阈值管理功能1.抗核磁共振功能：

起搏器患者需要MRI检查吗？1.抗核磁共振起搏器：MRI的磁场对起搏系统的影响主磁场过感知导致起搏抑制梯度磁场与交变磁场一起导致异常电刺激发放，致使出现心律失常射频磁场导线上电流通过:导线头温度升高，致使心肌受损，阈值升高，失夺获MRI对起搏器患者的主要危害过感知及其导致的抑制非同步起搏及其介导的心律失常导线头端过热及其造成的失夺获机械故障及损毁MRI磁场对簧片开关的影响MRI磁场对电极导线的影响MRI磁场对电路/组件的影响SureScan系统如何避免MRI的危害：SureScan系统，创新的技术有效控制簧片开关防止电磁干扰导致电重置减少电极导线因射频场（交变频场）而导致的升温Hallsensor簧片开关SureScan创新改进：簧片开关被Hall传感器所取代优势：磁场下可调控开关有效控制簧片开关SureScan创新改进：内部电源供电电路保护优势：防止磁力能量对内部电路的干扰改进：最小化的铁磁元件优势：减少磁性对系统的影响防止电磁干扰导致电重置SureScan创新

改进：导线连接处使用滤波电容优势：最大限度的减少能量在电极顶端的释放减少电极导线因交变频场而导致的升温

改进：专门的SureScan模式，单独、特别的起搏模式

(程控+设备专门设计的软件/硬件)优势：对病人的管理简单易行

暂停对诊断数据收集和对房性心律失常的治疗SureScan创新StandardMRIPitch改进：5086导线构造和内部设计(钢丝纤维,扭转斜度,尺寸,阻抗,…)改进以防止与梯度场的相互作用和交互磁场的影响：减少导线发热SureScan创新5086导线内部构造改变：减少金属含量4股导体拧转2股导体拧转SureScan系统的识别脉冲发生器上有独特的不透X线的横波浪代码为标志导线上有独特的不透X线螺旋为标志如果房室传导良好如果房室传导阻滞无心室起搏维持房室同步2.最小化不必要心室起搏管理MVP®

运作细节AAI(R)

模式基于心房，允许自身房室间传导的起搏心室备用仅在暂时失去自身房室传导情况下，需要心室起搏AAI(R)(心房起搏、心房感知)单个备用起搏MVP®

运作细节DDD(R)转换如果持续丧失自身房室传导，心室支持起搏DDD(R)转换为AAI(R)持续检查，一旦房室传导恢复，立即重新回到AAI(R)起搏AAI(R)toDDD(R)DDD(R)toAAI(R)前瞻性随机试验

减少右室起搏比例功能可以降低40%持续性房颤发生的风险SweeneyMO,etal.NEnglJMed.2007;357:1000-1008.SAVE-PACe:3.房颤管理：1）心房ATP*节律类型突发频率ATP成功概率规则的,单形性，周长>200ms43%62%相对不规则,但有一定的规律性47%34%完全不规则,多形性,周长200ms10%0%*Israel,etal.JACC.2001.即使在只是既往曾经偶发房颤的患者中，仍有很大比例是有规整性的房速事件很多规整性房性心动过速可以被无痛的心房ATP治疗中止经临床验证的治疗-心房ATP抗心动过速起搏(ATP)治疗被验证是可以用来快速、无痛治疗房性心律失常，使之恢复窦性节律1-21.LeeM,etal.PACE.2002;25(