第18章 抗精神失常药

（第18章）掌握要点

1.氯丙嗪的作用、应用及不良反应；

2.氯丙嗪治疗精神分裂症的作用机制；

3.长期大量应用氯丙嗪最常见的不良反应是什么？

4.氯丙嗪过量引起的低血压能否用肾上腺素升压？为什么？抗精神失常药Antipsychoticdrugs第十八章

概述

精神失常的定义

精神失常是指由多种原因引起的以精神活动障碍为主要标志的一类疾病，主要表现为情感、思维、和行为异常。如：病人可出现与环境不相符的过分的、病态的愉快、欢乐；也可表现为情感低落以及妄想、强迫观念等一些精神活动障碍。精神分裂症：思维、情感、行为与环境相互间的不协调，出现“分裂”。有幻觉和妄想症状。Ⅰ型:阳性症状（幻觉、妄想）

Ⅱ型:阴性症状（情感淡漠、主动性缺乏）躁狂忧郁症：情感性精神障碍。临床特征为躁狂与抑郁的情感病态变化。焦虑症：属神经症（神经官能症）的一种。以情绪焦虑、紧张、恐惧为临床特征。精神失常精神病病因.中脑-边缘通路和中脑-皮层通路多巴胺DA系统功能(D2)亢进.脑内5-HT(5-HT2)功能增强抗精神病药DA(D2)受体阻断药吩噻嗪类

5-HT2、D4受体阻断药氯氮平

中枢DA能神经通路中枢DA通路 DA受体 功能黑质-纹状体 D1样(D1,D5)D2样(D2,D3) 锥体外系运动功能的高级中枢中脑-边缘 D2样

(D2,D3,D4) 与精神、情感、行为有关的部位中脑-皮层 结节-漏斗 D2样

(D2) 调控垂体激素分泌催乳素抑制因子、促性腺激素等精神分裂症躁狂症抑郁症焦虑症抗精神失常药抗精神病药抗躁狂药抗抑郁药抗焦虑药吩噻嗪类硫杂蒽类丁酰苯类其他药物氯普噻吨氟哌啶醇五氟利多

氯丙嗪*

抗精神病药第一节一、吩噻嗪类

氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠灵)主要肾排，缓慢，停药后数周仍可检测到其代谢产物po吸收不规则，im吸收迅速

肝P450代谢90％与血浆蛋白结合。分布广。易透过血脑屏障（BBB）吸收分布代谢排泄血药浓度个体差异明显坚持剂量个体化〔体内过程〕一、吩噻嗪类

氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠灵)[药理作用及临床应用]1.阻断脑内边缘系统多巴胺（DA）受体—抗精神病作用2.阻断α受体和M受体—不良反应抗精神病作用抗精神病药锥体外系反应：帕金森综合征急性肌张力障碍静坐不能迟发性运动障碍内分泌作用：催乳素↑促性腺激素↓生长激素↓ACTH↓体位性低血压阿托品样副作用阻断D2受体阻断α受体阻断M受体中脑-边缘系统通路中脑-皮质通路黑质-纹状体通路结节-漏斗通路[药理作用及临床应用]1.对CNS的作用(1)抗精神病作用:

氯丙嗪对中枢有较强的抑制作用，神经安定作用。控制活动状态和躁狂状态，不损伤感觉功能。加大剂量不引起麻醉。机制:阻断中脑一边缘系统通路、

中脑一皮质通路的D2-R

正常人用氯丙嗪，出现安定、镇静、活动减少，感情淡漠和对周围事物不感兴趣。在安静环境中易诱导入睡，易唤醒，醒后神志清楚；正常人：镇静、催眠

应用：麻醉前用药精神分裂症患者用药，迅速控制兴奋躁动，躁狂症状消失。并使幻觉、妄想、躁狂及精神运动性兴奋逐渐消失，理智恢复，情绪安定，生活自理。临床应用：.精神分裂症（Ⅰ型）（精神运动性兴奋和幻觉妄想为主）的治疗，.对II型精神分裂症患者无效甚至加重病情.对急性患者效果显著，对慢性精神分裂症患者疗效较差；.不能根治，需长期用药，甚至终生治疗(2)镇吐作用适应症：.对诸如妊娠、中毒、化学物质和疾病引起的呕吐均有效。.对晕动性呕吐（前庭刺激所致）无效，应用抗组胺药止呕机理：小剂量抑制催吐化学感受区的D2受体，大剂量直接抑制呕吐中枢临床应用：治疗顽固性呃逆[药理作用及临床应用〕1.对CNS的作用

(3)对体温调节的作用特点：不但可以降温，在外界温度低时，不仅降低发热者体温还使正常人体温下降。在环境温度高的情况下可使机体温度升高。

机理：抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，机体随环境温度变化而升降。

与解热镇痛药比较。[药理作用及临床应用〕1.对CNS的作用应用：低温麻醉和人工冬眠提高机体对缺氧的耐受力，减轻机体对伤害性刺激的反应

用于严重创伤、感染性休克、高热惊厥等。体温基础代谢组织耗氧量人工冬眠

冬眠合剂异丙嗪哌替啶氯丙嗪

低温麻醉和人工冬眠抗精神病作用抗精神病药锥体外系反应：帕金森综合征急性肌张力障碍静坐不能迟发性运动障碍内分泌作用：催乳素↑促性腺激素↓生长激素↓ACTH↓体位性低血压阿托品样副作用阻断D2受体阻断α受体阻断M受体中脑-边缘系统通路中脑-皮质通路黑质-纹状体通路结节-漏斗通路(4)加强中枢抑制药的作用2.对自主神经系统的作用

(1)α受体阻断作用、抑制血管运动中枢。能翻转肾上腺素（Ad）的升压作用。1.对CNS的作用[药理作用及临床应用〕Ad氯丙嗪AdNA正肾氯丙嗪引起的低血压不能用Ad急救麻醉犬血压实验

阿托品样副作用。阻断丘脑下部结节-漏斗通路中的D2受体

导致:一高三低3.对内分泌系统的影响(2)M受体阻断作用:催乳素↑促性腺激素↓生长激素↓ACTH↓抗精神病作用抗精神病药锥体外系反应：帕金森综合征急性肌张力障碍静坐不能迟发性运动障碍内分泌作用：催乳素↑促性腺激素↓生长激素↓ACTH↓体位性低血压阿托品样副作用阻断D2受体阻断α受体阻断M受体中脑-边缘系统通路中脑-皮质通路黑质-纹状体通路结节-漏斗通路

1.一般不良反应

①CNS抑制

②M受体阻断③α受体阻断[不良反应]抗精神病作用抗精神病药锥体外系反应：帕金森综合征急性肌张力障碍静坐不能迟发性运动障碍内分泌作用：催乳素↑促性腺激素↓生长激素↓ACTH↓体位性低血压阿托品样副作用阻断D2受体阻断α受体阻断M受体中脑-边缘系统通路中脑-皮质通路黑质-纹状体通路结节-漏斗通路(1)

急性表现有三种形式:

①帕金森综合症，最常见；

②静坐不能；③急性肌张力障碍。[不良反应]原因：阻断黑质－纹状体D2R防治：停药；用苯海索2.锥体外系反应:(2)迟发性运动障碍：20%

口－颊不自主的刻板运动、手足徐动症

抗胆碱药反而加重症状！机理:DA受体向上调节老年患者尽量不用[不良反应][不良反应]3.药源性精神异常：应于原有精神病加以鉴别，一旦发生即减量或停药。6.心血管和内分泌系统反应：直立型低血压和内分泌系统紊乱。4.惊厥和癫痫：有惊厥及癫痫病史者禁用。7.急性中毒:

主要表现：1.嗜睡甚至昏睡；

2.低血压甚至休克。5.过敏反应：皮疹、皮炎，肝损、黄疸，粒细胞减少、溶贫、再障等。

奋乃静.氟奋乃静.三氟拉嗪

[特点]

1.抗精神病作用、镇吐作用强；锥体外系不良反应亦较强。

2.镇静、降压作用较弱。其他吩噻嗪类药物吩噻嗪类抗精神病药作用比较药物抗精神病剂量（mg/日）作用镇静作用锥体外系反应降压作用氯丙嗪300~800++++++++（肌注）++(口服)氟奋乃静2.5~20+++++三氟拉嗪6~20+++++奋乃静8~32++++++硫利达嗪200~300+++++++++强++次强+弱

二、硫杂蒽类氯普噻吨（chlorprothixene）[特点]

1.具有抗焦虑、抗抑郁作用；

2.不良反应少，锥体外系反应轻。[用途]

适用于伴焦虑或抑郁的精神分裂症和更年期抑郁症患者

三、丁酰苯类

氟哌啶醇（haloperidol）

[特点]

1.抗躁狂、抗幻觉、抗妄想作用强于氯丙嗪；

2.锥体外系反应明显。抗胆碱、降压作用弱；

3.常用于各型精神分裂症、躁狂症。氯氮平（clozapine）属苯二氮卓类，新型广谱神经安定药，精神分裂症的首选。四、其他抗精神病药五氟利多（penfluridol）长效→急、慢性；锥体外系反应明显。

氯氮平（clozapine）

机理：特异性阻断中脑-皮质，中脑-边缘系统的

5-HT、D4受体。协调5-HT与DA系统的相互作用。

特点：.作用强，对精神分裂症的疗效与氯丙嗪接近见效快，多在一周内见效；

.广谱，对阴性、阳性症状，慢性患者；

.几无锥体外系反应和内分泌影响应用：.其他抗精神病药无效

.锥体外系反应过强

.长期给予氯丙嗪等抗精神病药物引起的迟发运动障碍。躁狂抑郁症单相型双相型可能病因：5-HT缺乏NA功能亢进NA功能不足躁狂抑郁第二、三节抗躁狂、抑郁症药

碳酸锂（lithiumcarbonate）【药理作用】1.抗躁狂作用，治疗躁狂症及躁狂状态。正常人：影响小躁狂症患者：言语、行为恢复正常2.治疗躁狂抑郁症，主要用于抗躁狂，也有抗抑郁作用—情绪稳定药。

第二节抗躁狂症药每日进行血锂浓度监测，并调整剂量〔锂盐中毒预防〕毒性大，安全范围窄，要求进行血药浓度监测。安全范围：0.8-1.5mmol/L（治疗浓度）

>1.6mmol/L出现中毒

>2.0mmol/L严重中毒第三节抗抑郁药（一）三环类抗抑郁症药

非选择性单胺再摄取抑制药丙米嗪(imipramine)阿米替林(amitriptyline)多塞平(doxepin,多虑平)【药理作用】1.对CNS的作用

正常人：安静、嗜睡、注意力不集中；抑郁病人：精神振奋、情绪提高。丙咪嗪（imipramine）（米帕明）【机制】

抑制突触前膜对NA及5-HT再摄取→升高突触间隙NA及5-HT浓度。3.对心血管系统的作用：

抑制心血管反射，血压下降，心律失常。机制：抑制心肌中NA再摄取，NA↑。2.对自主神经系统的作用：阻断M受体---阿托品样作用。【临床应用】1.抑郁症：起效缓慢，不能作为应急药2.遗尿症：3.焦虑和恐惧症：适用于伴焦虑的抑郁症患者。【不良反应】1．抗胆碱作用前列腺肥大及青光眼患者禁用；2．心血管系统心血管病患者慎用