神外教学查房-脑出血

脑出血患者的护理神外教学查房2014-08-13重庆医科大学

2/5/20231病史汇报神经外科一病区10床，田维奎，男，60岁，小学文化，农民，已婚，因“突发左侧肢体无力伴意识障碍2天”于2014.08.04.22:04急诊入院，头颅CT示：右侧顶枕部脑出血伴血肿形成，出血约30ml；入院时神志嗜睡，GCS评分13分，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.5mm，直接间接对光反射灵敏，无呕吐，无四肢抽搐，无晕厥，无大小便失禁；T36.4℃，P78次/分，R18次/分，BT213/113mmHg；既往有高血压史5年，平时自行服降压药，近1年血压控制不佳，波动在170/90mmHg左右2/5/20232

病史汇报专科检查：右侧肢体自主活动，左上肢肌力3级，左下肢肌力1-2级；肌张力不高，生理反射存在，双侧巴氏征阴性；双肺听诊呼吸音增粗，未闻及明显湿罗音患者平素饮食规律，口味偏咸；大小便正常；吸烟30余年患者家庭支持系统良好，经济状况尚可，持有新农合医保入院诊断：1.右侧顶枕部脑出血伴血肿形成2.原发性高血压3级很高危组3.蛛网膜下腔出血2/5/20233

病史汇报2014.08.04—患者入院，给予常规护理，完善头颅CT等相关检查，并给予降颅内压、营养神经对症治疗，监测各项生命体征。2014.08.05—复查头部CT提示：血肿量较前有扩大2014.08.06—患者诉头痛明显加重，烦躁不安，急诊复查头颅CT未见出血增加或水肿加重，经与家属沟通后，完善术前相关准备，急诊在全麻下行“右侧顶枕部开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。2014.08.06—患者手术顺利，术后带经口气管插管，转入ICU，予以抗感染，降颅压，抑酸护胃，营养神经，改善呼吸等对症治疗。2014.08.08—患者生命体征平稳，转回普通病房继续对症治疗。2/5/20234

病史汇报2014.08.09—患者查血白细胞12.71*109/L，中性粒细胞百分比90.7%，提示肺部感染，继续使用“他唑仙”防止感染，血压高，给予“络活喜+科素亚”控制血压，继续降颅内压，营养神经治疗，观察生命体征，意识、瞳孔变化2014.08.10—患者术后第4天，诉头痛加重，考虑水肿期到来，甘露醇剂量加大，体温稍高，予以“他唑仙”防止感染，其他治疗如常2014.08.11—患者血压波动在150/90mmHg以下，血象仍较高，继续抗感染、促醒、脱水、营养神经、雾化、祛痰等对症治疗；观察患者意识、瞳孔、肢体活动情况2/5/20235术前护理诊断1.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、再出血2.舒适度改变：头痛与血压升高及颅内压增高有关3.有受伤的危险与脑出血致脑功能损害、意识障碍关4.自理能力下降与出血所致肢体肌力下降或意识障碍有关5.焦虑与头痛，血压控制不良有关6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识与知识来源及文化程度有关2/5/20236

术前护理目标1.病人不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染和压疮等并发症2.配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及时识别3.预防再出血的发生，发生出血时能及时发现4.病人未出现受伤情况5.病人及其家属对疾病有一定程度的了解并接受与配合治疗6.病人及其家属焦虑有所改善2/5/20237术前护理措施1.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、再出血①病情观察：密切监测患者的意识状态、瞳孔、生命体征，肢体功能变化，观察有无颅内压增高的表现，如头痛、呕吐等；②保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，定时翻身叩背；③休息与体位：保持室内环境安静，卧床休息，取侧卧位，床头抬高15°-30°；④给氧：持续间断给氧，减少脑血流量，降低颅内压；⑤饮食与补液：每日补液量控制在1500-2000ml，控制输液速度，给予软食，适当限盐；⑥维持正常体温与血压；⑦稳定病人的情绪；⑧避免剧烈咳嗽和便秘；⑨加强生活护理；⑩做好护理记录2/5/20238术前护理措施2.舒适度改变：头痛与血压升高及颅内压增高有关①减少引起或加重头痛的因素：病室环境安静，护理操作集中进行，嘱病人卧床休息，抬高床头，避免情绪激动，精神紧张；②指导减轻头痛的方法：指导病人缓慢深呼吸，冷敷以及理疗；③用药护理：予以甘露醇降颅内压，遵医嘱使用降压药控制血压，必要时给予止痛药；④心理疏导：理解同情病人的痛苦，耐心解释，适当诱导，解除思想顾虑，训练身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗2/5/20239术前护理措施3.有受伤的危险与脑出血致脑功能损害、意识障碍关①病情观察：密切监测患者的意识状态、瞳孔、生命体征，肢体功能变化，观察有无颅内压增高的表现，如头痛、呕吐等；②休息：绝对卧床休息，抬高床头15°-30°，减轻脑水肿；病室环境安静，护理操作集中进行，以减少刺激；③安全：必要时给予约束带适当约束；④保持呼吸道通畅，以防误吸、窒息；⑤避免剧烈咳嗽、用力排便等颅内压增高的因素；⑥饮食：给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化、营养丰富的半流质或流质饮食，补充足够水分和热量；⑦加强口腔护理、皮肤护理和大小便护理，防止便秘；⑧床上擦浴1-2次/天，定时翻身，翻身时减少头部摆动幅度；⑨保持床单位整洁、干燥；⑩保持患肢功能位，指导和协助病人进行肢体被动运动；2/5/202310术前护理措施4.自理能力下降与出血所致肢体肌力下降或意识障碍有关①提供安全方便的住院环境；②日常用品如餐具、水、便器、纸巾等定位放置于床旁，方便病人随时取用；③保持活动范围内光线明暗适宜；④病房及浴室地面平整，防湿防滑；⑤夜间支起护栏防护；⑥指导家属协助日常生活5.焦虑与头痛，血压控制不良有关①建立良好的护患关系，进行积极的有效沟通；②适当的给以心理安慰，情感支持，树立信心；③及时反馈病人的病情变化及治疗方案；④营造安静舒适的环境，以促进睡眠，保证休息2/5/202311术前护理措施6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识与知识来源受限及文化程度有关①疾病预防知识指导：避免血压升高的各种因素，包括保持情绪稳定，建立健康的生活方式，保证充足的睡眠，适当运动，避免劳累，戒烟酒，保持大便通畅，低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食；②用药指导：遵医嘱正确服用降压药，维持血压稳定；③病情监测：指导病人家属测量血压的方法和对疾病病情变化表现的识别2/5/202312护理评价1.病人未发生误吸、窒息、脑疝、感染、再出血并发症2.病人未出现受伤情况3.病人及其家属接受与配合治疗4.病人及其家属焦虑有所改善5.病人头痛稍微有所缓解，但未解除6.病人肢体功能未恢复，自理能力仍然存在缺陷2/5/202313术后护理诊断1.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、再出血、肺部感染2.清理呼吸道低效与术后患者意识状态有关3.舒适度改变：头痛与开颅手术有关4.营养失调：低于机体需要量与术后高代谢、高热有关5.有感染的危险与手术方式及术后伤口有关6.有失用综合症的危险与肢体功能障碍和长期卧床有关7.焦虑与头痛，血压控制不良有关8.知识缺乏缺乏疾病预后知识与知识来源及文化程度有关2/5/202314术后护理目标1.病人未发生并发症，或发生并发症得到及时发现并处理2.病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，未发生误吸3.病人头痛得到缓解或解除4.病人营养状态维持良好5.病人未出现因活动受限引起的功能障碍6.病人未发生感染，或者发生感染得到控制7.病人及其家属积极配合治疗8.病人及其家属焦虑有所改善2/5/202315术后护理措施1.降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成①体位:抬高床头15-30°。保持头与脊柱同一直线、避免过伸过屈；②病情观察和记录:观察记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。注意病人的电解质平衡，要防止水钠潴留和低钾血症；③对抗脑水肿:脱水:20%甘露醇、速尿。限制入量＜1500～2000ml/d，尿量＞600ml/d。激素:地米、氢可。尽早短期使用。过度换气:维持PaCO2：30-35mmHg(正常35-45mmHg)，不可低于25mmHg以免脑缺血。2.控制高血压以防止进一步出血①控制高血压，降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在150～160/90～100mmhg为宜。

2/5/202316术后护理措施3.保持呼吸道通畅病人应取侧卧位，将头偏向一侧。防止呕吐物反流造成误吸。呕吐物以及咽喉部分泌物要及时吸出。为预防肺炎，应经常翻身叩背。使呼吸道内分泌物引流通畅，及时清除气管内分泌物。做好气管插管或气管切开的准备，以确保呼吸道通畅4.加强营养给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化、营养丰富的半流质或流质饮食，补充足够水分和热量；定期评价病人营养状况:如体重等2/5/202317术后护理措施5.并发症的预防和护理①脑疝：密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征；积极做好抢救准备。②上消化道出血：是脑出血的严重并发症之一，即应激性溃疡，纠正供氧不足；维持水、电电解质、酸碱平衡；及早给予营养支持；止血剂；手术；③肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸；④压疮:保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。一般情况较好者可3-4小时翻身一次；⑤废用综合征:保持肢体功能位，防止足下垂。每日2-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩。2/5/202318术后护理措施6.心理护理①稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激，使病人心情舒畅，树立继续生活的勇气；②要积极进行心理疏导，脑出血的病人神志清醒后，即可给病人讲解脑出血的有关知识；③应注意保持安静、整洁、采光照明充足、布置合理、良好舒适的治疗环境，这样可有助于稳定情绪，促进心理康复。2/5/202319护理评价患者目前的状况患者目前神志清楚，生命体征平稳，血象仍较高，继续予以抗感染、促醒、脱水、营养神经、雾化、祛痰等对症治疗患者未