有创动脉压监测NN

手术室张娜

有创动脉压监测血压血液在血管里流动时会对血管壁产生侧压力就是血压。由于血管分动脉、毛细血管和静脉，所以，也就有动脉血压、毛细血管压和静脉血压。通常所说的血压是指动脉血压，它包括收缩压和舒张压。ABP随心动周期而呈周期性变化。心血管系统内有足够的血液充盈——形成动脉血压的前提。心脏射血和外周阻力的相互作用——形成动脉血压的基本因素。

收缩压与舒张压收缩压：是当心脏收缩时，心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压。舒张压：是心脏舒张末期，血液暂时停止流入动脉，心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压。血压的正常值范围世界卫生组织建议的血压判别标准：正常血压

收缩压≤140mmHg

舒张压≤90mmHg

血压值的正常波动范围：

收缩压为：90~140mmHg舒张压为：60~90mmHg

血压的测量直接测量法：将特制导管经皮肤穿刺插进动脉血管，直接显示血压数值，适用于危重病人和大手术病人术中和术后监护。需专用设备，具有一定创伤性。间接测量法：即目前普遍采用的袖带加压法，此法采用血压计测量，在医院、诊所或家庭均可进行。电子血压计水银血压计弹簧表式血压计有创动脉压监测经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法。和临床常见的无创血压监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据。一、有创动脉压监测原理有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法，能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响。是危重患者监测的首选方法。二、有创动脉压监测优点

直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压，袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。反复采集动脉血气标本，减少患者痛苦三、适应证各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者；严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时；需要反复抽血动脉血气分析时；选择性造影，动脉插管化疗时

四、禁忌症凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；患有血管疾病的病人，如脉管炎等；穿刺部位或其附近存在感染；手术操作涉及同一部位；ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。五、用物准备留置导管压力套组无菌贴膜加压输液袋压力传感线监护仪压力套组

连接从病人到传感器之间的管道水力学传递通道，可显著改变整个测压系统的效能，在临床应用中应选择高频效应的传感器,用内径为2.0mm~3.0mm、长约60cm的硬质连接管为宜,至多不超过120cm,并保证测压系统内不能有气泡。文本文本文本文套管针穿刺成功后,连接冲洗装置,用肝素盐水以2-4mL/h的速度连续冲洗管道,以防血细胞凝集阻管.冲洗装置传感器

有创血压的传感器是由流量控制器、传感器芯片和三通组成。流量控制器有2种工作状态,在准备阶段,可以快速冲刷管内的气泡,在正常工作时,它可以保持冲洗液低速注入血管内。传感器芯片是压力信号测量装置,通过采集血压信号,然后将血压压力信号转化为电信号，三通可以选择液体的流通方向,包括排气、系统校零和血液取样的功能。管道连接六、动脉穿刺置管术动脉的选择：桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、腋、尺动脉均可，但前提是不会使其血供远端出现缺血性损害。（1）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染、保留时间短；（2）肱动脉：并发症少，数值可靠，临床少用,但出血几率大；（3）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管；

（4）腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使用。（5）尺动脉：人类手90％的血供是由尺动脉供给；（6）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留置针脱出

；（7）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（1～3天），易定位，侧支丰富。穿刺前必须做ALLEN试验。注意：有创血压随穿刺点距离心脏的位置变化而发生数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。为什么Allen试验阳性禁止做桡动脉穿刺？(a)桡动脉置管后的手指坏疽。(b)随后失去手指和拇指。

桡动脉在掌部与尺动脉形成深浅动脉弓,互相交通,只要尺动脉血流通畅,一旦发生桡动脉供血不足,不至于造成软组织缺血坏死及手指缺血痉挛。因此在Allen实验阳性时,禁止做桡动脉穿刺;如证实尺动脉通畅及侧支循环良好则极少发生手部的缺血性损害,即使是桡动脉闭塞最后都能再通。

怎样做ALLEN实验？

1、嘱患者握拳，观察两手指尖

2、同时压迫桡、尺动脉

3、放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指颜色ALLEN试验结果

Allen试验阴性：5s内手掌由苍白变红，则表明桡动脉与尺动脉存在良好侧支循环；

Allen试验阳性：5s～10s/15s期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。

改良ALLEN试验

对于昏迷者Castella(1993年)利用监护仪屏幕上显示出SPO2波形和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺、桡动脉显示屏波形和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,如不显示即为异常,需改右手用同样方法试验,或改足背动脉穿刺监测。七、操作步骤（a）固定位置（b）穿刺点定位桡骨茎突腕横纹·穿刺点桡动脉穿刺部位—桡骨茎突内侧1cm与腕横纹上1cm交界处，即搏动最明显处进针（c）消毒麻醉

对于清醒病人进行麻醉，采用细针（1ml注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围浸润；（d）进针左手中指触摸波动处，食指远端轻牵拉皮肤，穿刺点在波动最清楚远端0.5cm处；40度角（e）穿刺:穿透法

见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入针芯，置入套管（f）穿刺:浅入法见血后压低角度，再进1～2mm。（g）置管抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。（h）连接

拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲连接冲洗管道。（i）固定局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。（j）调试监护仪（k）系统归零

旋转三通旋钮，关闭动脉通道，使传感器压力通道和大气相通，按监护器上校零键，当屏幕上为“０”时表示零点校正完毕。旋回三通旋钮，监护仪上会立即出现压力曲线和数字，表示校零成功。校零后所得的监测数据是最原始的、最基础的，也是判断病情变化的依据。八、压力波形当对有创血压读数有怀疑时,应当观察动脉压力波形

压力波形收缩期：(anacroticlimb)主要反映了左心室收缩所产生的脉压.压力波形升支肩部 波形峰值即为收缩压压力波形重脉波重搏切迹

主动脉瓣关闭及大动脉弹性回缩

压力波形舒张期在下一收缩周期前测定舒张压桡动脉波形足背动脉波形压力波形圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。见于心肌收缩功能低落或血容量不足。动脉压波形异常动脉压波形

低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平，见于低血压休克和低心排综合征。动脉压波形异常动脉压波形不规则波波幅大小不等，见于心律失常患者。动脉压波形异常动脉压波形高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，见于高血压病和主动脉瓣关闭不全。动脉压波形异常动脉压波形影响波形准确性的因素降低波形的因素空气管路打折管路过软放大波形的因素管路过长三通过多(衰减过度)(衰减不足)管

路Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniquesinbedsidehemodynamicmonitoring.(5thed).StLouis:Mosby.传感器与动脉插管间的管路长度长度<120cm半径足够大管路需要传导来自插管尖端的液体搏动管路过长或过短,过硬或过软都会影响读数的准确性传感器位置

测压时,传感器的高度应与右心房在同一水平，传感器高于右心房水平时血压显著下降,而在低于右心房水平时显著升高,传感器的位置每改变5cm,血压值就会改变3-4mmHg。

体位对ABP的影响

有研究表明右侧股动脉置管监测ABP,右侧卧位和仰卧位时，血压无明显的变化;左侧卧位时,血压值显著低于仰卧位的血压值,收缩压平均低12mmHg左右，舒张压平均低10mmHg左右。传感器位置传感器低于右心房血压读数升高传感器高于右心房血压读数降低Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniquesinbedsidehemodynamicmonitoring.(5thed).StLouis:Mosby.九、临床应用之注意事项直接测压所得数值较无创血压为高（5~20mmHg）；预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中线；仪器定时校正（Q4H），保证数据准确；测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，最好持续冲洗，条件不行则2小时冲洗一次；测压装置的要求。十、并发症1、远端肢体缺血

原因：血栓形成，血管痉挛，局部包扎过紧等护理措施：（1）桡动脉置管前做ALLEN试验（2）避免反复穿刺造成血管壁损伤（3）选择适当的穿刺针（4）观察远端手指的颜色及温度（5）切勿环形包扎或包扎过紧2、局部出血血肿穿刺失败及拔管后有效压迫止血，压迫止血应在5min以上。3、感染（1）置管过程中应加强无菌技术管理。（2）加强临床监测，若出现高热，寒战，及时寻找感染源。（3）置管时间一般不应超过7天，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。肝素盐水持续冲洗测压管道.A:

B:十一、临床护理（一）严防动脉血栓形成每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。E:防止管道漏液。C:管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出,切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。D:动脉置管时间长短与血栓形成呈正相关，患者循环功能稳定后，及早拔出