护理用药安全与管理

眼耳鼻喉科庞智慧护理安全用药与管理用药安全成为全社会关注的焦点常州市三院将营养液误输入静脉事件(2010.6)张家港第一医院急诊一儿童输液致死事件(2010.11)彭州妇幼保健院产科误将酒精输入静脉事件（2011.03）哈尔滨市传染病医院给17名麻疹患儿误输了名为“肌苷葡萄糖注射液”的过期药.(2010.10)其它案例……2010年患者安全目标

——中国医院协会《2010年患者安全目标》目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全目标二、提高用药安全1，诊疗区药柜内的药品管理。2，有误用风险的药品管理制度/规范。3，所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。4，在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。5，输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施。6，病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

7，临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导。8，合理使用抗菌药物。我们期望不容易犯错的环境氛围能力错误能及时纠正的氛围能从错误中学习成长的能力环境提纲护士在安全用药中的作用临床用药中的不安全因素安全用药防范措施特殊药物使用注意事项一，护士在安全用药中的作用一，管药二，配药三，给药（注射、口服、外用、患者自用）四，不良反应的监察医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。护理———实施医疗行为的最前线，杜绝用药错误的最后关口。用药不安全因素医嘱处理方面因素药品保管方面因素药物配制方面因素用药过程中的因素药物因素二，临床用药过程中的不安全因素医护缺少沟通*医嘱开立后医生未通知护士，护士也未查对，造成执行遗漏。*医生字迹潦草，书写不规范。*医嘱开出错误。*电脑录入错误。1，医嘱处理方面不安全因素护士查对不到位药物保存方法不当或过期高危药品与普通药品未分开放置每班清点流于形式2，药物保管方面不安全因素无菌观念淡薄配制时间过早配制药物的剂量不准确粉针剂溶解不当未把好药物的配伍禁忌关3，药物配制过程中不安全因素4，用药过程中不安全因素护士巡视观察不到位

给药途径不正确

用药时间不合理

给药方法不准确

给药速度不合理护士对药品作用与副反应缺乏全面了解一药多名、药名相似制剂多种外包装相似5，药物方面不安全因素一药多名、药名相似化学名相同而商品名不同：复方甘草酸苷（美能、龙迪泰）、头孢呋辛2g、头孢呋辛1.75g（嘉比信）等。药名相似：氨苄西林舒巴坦与派拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦与头孢哌酮他唑巴坦、三磷酸腺苷与三磷酸胞苷、盐酸小檗胺（升白胺）与盐酸小檗碱、他巴唑与地巴唑、阿拉明与可拉明等。制剂多种

头孢米诺(0.5g、2.0g)、阿托品（0.5mg、5mg）、肠溶阿司匹林（50mg、75mg）等三，安全用药防范措施形成医疗安全文化氛围加强学习与培训，不断提高护士临床药理知识规范病房药品的安全管理严格用药操作规程增进医务之间沟通交流加强对病人用药知识的健康教育认真观察病人用药后的反应形成医疗安全文化氛围1，加强护士安全意识教育，学习法律知识。2，加强护士责任心教育，强化护士慎独精神，养成严谨的工作作风。3，营造一个“非惩罚性”的工作环境，即建立一个保密、方便、不归咎于个人的报告系统，使得医护人员愿意主动上报给药错误、分享经验，并及时采取改进措施。4，让药师积极参与到临床治疗的过程和决策中，给予更多合理用药的建议。5，要求护士对工作中发现的一些隐患问题提出讨论，寻求积极有效的解决措施。安全用药防范措施加强学习与培训，不断提高护士临床药理知识1，掌握临床药物相关知识：药物化学名、商品名、用法、剂量、途径、药理作用、不良反应、配伍禁忌等，熟练掌握各类常用抢救药物的相关知识。2，参加医务科、药剂科的药物知识讲座。3，科室建立药物说明书与配伍禁忌表，便于查询。4，严格执行临床新药首次使用流程。药疗原则根据医嘱给药。严格执行查对制度。正确实施给药（五准确：时间、剂量、药物浓度、途径、准确的病人）临床新药首次使用流程主班接到新药医嘱转抄到相应治疗单并注明“新药”，并通知治疗班向药房索取新药说明书。首位执行护士仔细阅读说明书，对说明书中主要不良反应、配伍禁忌用红笔划出，以起到醒目、提示作用。首位执行护士根据药物说明书核实医嘱是否正确，如有异议及时与医生联系。首位执行护士负责使用新药，新药续接瓶时要观察茂菲氏滴管两种液体混合后有无变色、混浊，输液过程中主动询问患者用药反应情况。如新药未能在首位护士当班时使用，对新药的使用注意事项必须与接班者严格交接，确保用药安全。主班及时将新药说明书夹在晨会提问本内供第二天晨会集中学习，并在护士站白板备注填写：X月X日新药：XX，以提示休息后第一天上班的护士学习新药。首位护士负责新药相关资料的检索，对有报道发生配伍禁忌的药物及新药说明书中未提及的不良反应及时摘录，与新药说明书装订一起，以供大家学习。四，安全用药防范措施规范病房药品保管的安全管理1，内服、注射、外用、消毒药以及高危药品、麻醉药品应分别分类放置。并按有效期时限的先后顺序存放使用。2，各类药品的瓶签与药名相符，标签明显、清晰。3，严格执行清点制度。每天清点量，每周检查药品的质量。对近期失效（有效期在3个月）药物注明失效期。4，需冷藏的药物如：胰岛素、肝素、疫苗、血制品等放冰箱内（2-8℃）保存。5，易被光线破坏药物需避光保存。如：Vc、Vk1、氨茶碱、付肾等

病房药品管理制度毒、麻、精神药品管理制度。高危药品：（凡是误用会导致严重不良反应甚至危及生命的药品，如：高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等）管理要求：专柜放置、标签清晰、班班清点、使用注意事项、主要不良反应及应急处理。严格用药操作规程1，严格执行三查八对，医嘱处理准确。2，严格无菌操作原则。3，遵循现配现用的原则。4，防范配伍禁忌。5，选用合适的输液器具。6，详细询问过敏史。严格用药操作规程1，给药途径准确。2，注意给药间隔时间，维持血药浓度。3，注意补液速度,必须根据病人的年龄、病情、各种药物的性质调节补液速度。医嘱处理准确1，处理医嘱时，应精力集中，发现有疑问时及时与医生沟通。2，电脑录入信息时要正确，并且在用药前查对到位。3，用药医嘱转抄后应标明执行时间。4，整理治疗卡、输液卡、服药卡、护理单后，须经第二人核对后方可使用，并保留原来的底稿，以便查阅。5，医嘱处理后要及时查对，做到班班查对，每周总核对一次，并在相应的位置签名。1，药物配制时要严格执行注射器单用制度；2，根据药物性质选择适宜的溶媒，全面了解配伍药物的特性，避免盲目；3，不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种药液；4，两种药物在同一输液中配伍时，应先加浓度较高者，后加浓度较低者，以降低发生反应的速度。防范配伍禁忌5，有色的注射用药物应最后加入，以防有细小沉淀时不易被发现。6，静脉输液时，既要注意同一瓶液体中药物有无配伍禁忌，也要注意相邻两组液体之间的配伍禁忌，若已知两种药物连续输入时会发生药物反应，应注意避免连续输入，可用少量生理盐水冲管或更换输液器后输入等方法加以防范。VC与VK1混合使用，外观无变化。VK1可被强氧化剂VC破坏而失效。氨苄西林-舒巴坦10%GS或5%GNS降效，室温1h失效。氨苄西林-舒巴坦5%碳酸氢钠降效，且外观有乳光。美洛西林钠甘利欣混浊。阿莫西林钠5%或10%GS变色、降效(与温度、时间成正比)。奥硝唑与头孢米诺、20%甘露醇与地米、阿洛西林与替硝唑、安定宜单独使用、氨溴索、左氧氟沙星与多种药物有配伍禁忌。并非所有的药物均可用注射用水来稀释。各种药物都有其各自的性质，有的药品在包装盒中即附其所需溶媒，则应使用所附溶媒，不可擅自更换，如护肝药思美泰、奥美拉唑等。如未附溶媒时，应依据药品说明书选择溶媒。正确选用溶媒

林格氏液+碳酸氢盐、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、酒石酸盐→沉淀中药注射剂（复方丹参、β-七叶皂苷）+生理盐水→沉淀（盐析）林格氏液一般不可用来配制药物；药物溶媒应正确选择。例1：青霉素水溶液pH6-6.5时较稳定，pH＞8或＜5，则迅速水解。青霉素G钠+10%葡萄糖注射液放置2h，效价降低50%。例2：青霉素G钠+Vc注射液→青霉素降解加速原因：Vc注射液中加有焦亚硫酸钠例3：青霉素G钠+氢化可的松注射液→迅速水解原因：氢化可的松注射液中含有乙醇例4：青霉素G钠+普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪）→发生复分解反应而沉淀

提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单独输液，现配现用选择合适的输液器

临床中必须根据药物的性质正确选择不同功能的输液器，从而预防不溶微粒对患者血管的损害，减少药物性过敏反应的发生，降低药物的吸附，避免增塑剂和热稳定剂给患者身体健康带来的潜在危害，最终保证临床用药的安全性和有效性。精密输液器适用人群：儿童患者、老年患者、癌症患者、心血管患者、危重病人、长期需要输液的患者等。适用药物：中药、抗生素、营养液、氯化钾、果糖、甘露醇、脂肪乳、化疗药物等。

避光输液器易发生光化降解的药物:硝普钠;硝苯地平、尼群地平、西尼地平、尼莫地平等;维生素B,维生素c,甲钴胺及叶酸;盐酸异丙嗪、盐酸氯丙嗪;喹诺酮类药物。易氧化的药物:酚类、烯醇类、芳胺类、吡唑酮类、噻嗪类药物.抗肿瘤药物:顺铂,环磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司汀、塞替派、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、米托蒽醌、丝裂霉素及昂丹司琼等。

给药途径准确严格按照医嘱及药物的说明书选择正确的给药途径。注射剂一般在包装盒上注有“供肌内注射”或“供肌内静脉注射”。只供肌内注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药物纯度问题，还因肌内注射剂中可能加入为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射，因此，绝不可“自作主张”任意“代用”而互替。多种药物不可经同一静脉注入，避免发生未知的配伍禁忌。特殊用药方式舌下含服硝酸甘油者不可吞服；控释片、缓释片以及肠溶片不宜掰碎后服；复方炉甘石洗剂属于混悬剂，用时必须摇匀。标识到位，提供安全的用药环境如：肠内营养时要挂放管饲标识并用专用的紫色输注管以便与静脉输液管道区分。给药时间正确注意给药间隔时间，维持血药浓度。糖尿病注射胰岛素应在饭前30min内，防止发生低血糖休克；持续使用胰岛素泵人的病人，最好lh～2h测量血糖1次。避免出现低血糖昏迷。抗生素使用间隔时间（如：bid、q12h)输液卡上必须明确注明各种药物的输注时间。特殊药物的使用时间要做好重点交班登记。

需空腹、饭时、饭前、饭后、睡前服用的药物需按要求服用。如消化药在饭时或饭前服用．可及时发挥药效；对胃肠解痉药如阿托品等需饭前服；有刺激性药物需饭后l5-30min服；降压药物应根据人体生物钟节律，服降压药每日3次。宜分别在O7：0O、16：00和l9：OO，早晚两次，用药量早晨应比下午适当少些，临睡前不宜服用。催眠药如巴比妥类需睡前服。增进医务之间沟通交流执行医嘱中若发现医嘱差错或有疑问时应及时与医师或药师沟通确认或更正，绝不能盲目执行、被动地去执行。对于一些特殊药物的使用及时与医师或药师沟通加强对病人用药知识的健康教育告知患者什么时间用什么药，使患者参与到治疗过程中，以预防差错事故的发生。向患者交待所用药物的名称、剂量、用法、时间、作用及可能出现的副作用。鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应。认真观察病人用药后的反应在进行静脉输液或接瓶时，应观察片刻后才可离开。加强巡视观察，认真倾听病人的主诉，及时发现病人用药后的反应，尤其在用药后10-15min是药物变态反应发生的高峰期．注意观察局部穿刺处，及时发现药物外渗及时采取措施。

四，特殊药物使用注意事项使用血管活性药物的注意事项使用血管活性药物需用微量输液泵控制滴速严密监测生命体征。根据血压、心率等参数的变化，随时调整血管活性药物的滴速血管活性药物应尽量从中心静脉输入。采用专用通路输入血管活性药物，不要与巾心静脉压测量及其他静脉补液在同一条静脉管路。缩血管药和扩血管药应在不同管路输入。加强对输注部位的观察，避免药液渗端至血管外使用化疗药物注意事项用药前与病人签署知情同意书。正确配药，做好个人防护。选择中心静脉，合理、正确排序输入。加强巡视观察。输液完毕用生理盐水冲洗后拔针，按压进针处5分钟。化疗废弃物做好标记。使用刺激性药物注意事项选择较粗的静脉，使用留置针。24h内避免在原穿刺处下方穿刺。药液充分稀释。控制滴速，加强观察。预防使用康乐宝透明贴，减轻局部疼痛。特殊药物外渗的应急处理立即停止药液输入，保留注射针头，用注射器回抽