消化道穿孔临床路径

实用标准文案消化道穿孔临床路径2018年版）一、消化道临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。1.病史：突发剧烈腹痛。2.体征：板状腹。3.查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消失。4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。 X线检查可见膈下游离气体。腹腔穿刺可见浑浊液体。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南 -外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生精彩文档实用标准文案出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。经保守治疗无效拟行剖腹探查术。（四）标准住院日为 9-20 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合消化道穿孔【 ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【 ICD-10：K27.101】。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 1-3天。1.必需的检查项目：1）血常规、尿常规；2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）腹部立位片；4）心电图、胸部正位片。2.其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部 CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。（七）选择用药。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（ 2015年版）》（国卫办医发2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌精彩文档实用标准文案药物。2.根据患者病情，可考虑选择：1）静脉用制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。2）注射用电解质：氯化钾、氯化钠、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等。3）循环、呼吸系统用药：维持血流动力学和气体交换稳定。（八）手术日为入院第1-3天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.手术植入物：吻合器、闭合器 (可选用)。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况决定。（九）术后住院恢复 5-20 天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电解质、血尿淀粉酶。2.复查安排：1）出院1个月后门诊复诊；2）出院3个月后复查胃镜。2.术后用药：抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（ 2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选用药物，用药时间3-10天。3.术后饮食指导。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，恢复肛门排气排便。2.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门精彩文档实用标准文案诊可处理的少量积液）。3.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果和腹平片基本正常，没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十一）变异及原因分析。术前合并其他影响手术的基础疾病，需要进行相关的诊断和治疗。术前根据患者病情初步确定手术方式，根据患者术中情况更改手术方式可能。3.术中活检提示肿瘤、结核、 Crohn’s病、胰腺炎等，转入相应临床路径管理。手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。精彩文档实用标准文案二、消化道穿孔临床路径表单适用对象：第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日9-20天时间住院第1天住院第1-3天手术日□询问病史□上级医师查房□送患者入手术室主□体格检查□明确诊断□施行手术要□初步诊断□病历讨论，确定治疗方案□解剖标本送病理诊□书写病历□汇总辅助检查结果□风险评估疗□上级医师查房。相关检查□药物副反应评估□完成病程记录工□初步确定诊治方案和特殊□风险评估□术后记录书写作检查项目□完成病程记录□术后医嘱□上级医师查房长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□护理常规□护理常规□护理常规□饮食□饮食□饮食重□药物治疗□药物治疗□药物治疗点□冷热湿敷□冷热湿敷□冷热湿敷医□微波□微波□微波浅部加热治疗嘱□胃肠减压□胃肠减压□胃肠减压□心电监护□心电监护□心电监护□静脉高营养治疗□静脉高营养治疗□静脉高营养治疗精彩文档实用标准文案□留置导尿□留置导尿□留置导尿□中流量吸氧□中流量吸氧□中流量吸氧□各部位多头带包扎术□□各部位多头带包扎术临时医嘱：临时医嘱：□清洁灌肠临时医嘱：□清洁灌肠□导尿□清洁灌肠□导尿□各类检查：降钙素原检测□导尿□各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽□降钙素原检测（定量）、B（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）根据病情下达

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型钠尿肽（BNP）测定、急检