医疗质量管理与持续改进方案2018试用版

第一部分全面质量管理与持续改进方案（2018）一、指导思想全面深入贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，加强党的领导，落实新时代卫生与健康工作方针，全面实施健康中国战略，以医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范为依据，以行业要求为标准，以我院的发展规划为目标，以病人为中心，以质量为核心，以安全、质量、服务、管理、绩效为主题，追求高起点、高标准、高水平，运用PDCA循环理论，体现医院全面质量管理和全程质量管理的持续改进。二、目的提高管理水平，提升技术能力，规范诊疗行为，规避医疗风险，杜绝差错事故，保障医疗安全，强化医院功能，促进协调发展。三、全面医疗质量管理目标根据国家卫生和计划生育委员会《中医医院管理评价指南》、《医疗质量管理办法（2016）》、《三级中医医院等级评审标准实施细则（2017版）》及《大型医院巡查方案实施细则》要求，结合我院实际，推行以工作质量与绩效工资挂钩为特点的全面质量管理，形成决策层、控制层、执行层的三级质量管理组织和院级、科级、个体三级质量控制模式的管理体系，建立分散责权、集中监督的管理模式，保证我院质控体系有效运行，使质量管理工作规范化、标准化、常态化，使我院医疗质量逐渐达到国家三级甲等中医医院水平。

、全面医疗质量管理原则及要求（一）原则:本着病人第一、过程管理、标准化、医疗成本、安全性、数据化、系统性。（二）要求：.人人对质量负责，层层对质量把关。.有实实在在的质量标准，并达到标准配套，认真执行。.各个工作环节都有质量信息反馈。.各质量管理部门、各科室都有质量目标、质量保证计划，并建立健全质量责任制。五、医疗质量管理组织体系五、医疗质量管理组织体系（一）全面质量管理组织分层医院全面医疗质量管理组织分为决策层、控制层、执行层三级管理层次。.决策层医院质量与安全管理委员会，院长作为医院质量与安全管理第一责任人，担任医院质量与安全管理委员会主任。副主任由副院长、总会计师、院长助理担任；秘书由质管办主任担任；委员由党政、医疗、护理、药学、感控、人事、设备、财务、内计、网络信息、安保、后勤保障部门主任担任。委员会日常工作由下设办公室（医疗质量管理办公室，简称质管办）负责。.控制层各医疗质量控制管理委员会，包括医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、临床路径管理与单病种质量控制委员会、伦理管理与医疗技术管理委员会、护理质量与安全管理委员会、药事管理与药物质量学委员会、医院感染管理委员会、价格管理委员会、医疗器械管理委员会、实验室生物安全管理委员会、安保管理委员会、网络信息安全管理委员会。分管领导担任各个质量管理委员会主任，副主任由下设办公室主任及主要相关部门负责人担任，委员由相关职能部门负责人、各临床、医技科室主任、护士长及丰富经验的医院专家担任。各委员会日常工作由其下设办公室负责。.执行层科室质量管理小组，下设在各临床、医技科室，科主任为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量管理小组组长。小组成员包括副主任、护士长、质控员等。（二）各层级质量管理组织.医院质量与安全管理委员会（委员名单不分先后）主任委员：院长副主任委员：各分管院长秘书：质管办主任委员：党政、医疗、护理、药学、感控、人事、设备、财务、网络、内审、后勤、保卫12个部门主任下设办公室：质管办。.医疗质量与安全管理委员会（委员名单不分先后）主任委员：分管院长副主任委员：医务科主任委员：护理部、感控科、药学部、科教科、检验科、功检科、影像科、各科室主任、护士长下设办公室：医务科.病案质量管理委员会（委员名单不分先后）主任委员：分管院长副主任委员：医务科主任委员：各临床科室主任、护士长、病案质控员下设办公室：医务科.输血质量与安全管理委员会（委员名单不分先后）主任委员：分管院长副主任委员：医务科主任、委员：输血科、护理部、检验科、感控科、各临床科室主任、护士长下设办公室：医务科.临床路径管理和单病种质量控制管理委员察员名单不分先后）主任委员：分管院长副主任委员：医务科主任委员：医保科、内审科、各临床科室主任、护士长下设办公室：医务科.护理质量与安全管理委员会（委员名单不分先后）主任委员：分管院长副主任委员：护理部主任委员：护理部副主任、各科室护士长、副护士长、护理组长下设办公室：护理部.药事管理与药物治疗学管理委员会（委员名单不分先后）主任委员：分管院长副主任委员：药学部主任委员：医务科、感控科、临床药师、检验科、制剂室、各药房负责人、临床科室主任、护士长下设办公室：药学部.医院感染质量与安全管理委员会（委员名单不分先后）主任委员：分管院长副主任委员：感控科主任委员：医务科、药学部、设备科、护理部、检验科、总务科、预防保健、消毒供应中心、手术室、各科室主任、护士长下设办公室：感控科.伦理管理与医疗技术管理委员会（委员名单不分先后）主任委员：分管院长副主任委员：医务科主任委员：工会办、感控科、护理部、人事科、律师、普外、骨外、耳鼻喉、手术室、妇产科等各相关科室主任、护士长下设办公室：医务科.医疗器械质量管理委员会（委员名单不分先后）主任委员：分管院长副主任委员：设备科主任委员：各科主任、护士长下设办公室：设备科.价格质量管理委员会（委员名单不分先后）主任委员：分管院长副主任委员：内审科主任委员：财务科、药学部、各药房主任、制剂室主任、各科室主任、护士长下设办公室：内审科.实验室生物安全管理委员会（委员名单不分先后）主任委员：分管院长副主任委员：检验科主任委员：感控科、总务科、保卫科、应急办、党政办下设办公室：检验科.安保管理委员会（委员名单不分先后）主任委员：分管院长副主任委员：保卫科委员：党政办、总务科、应急办、人事科、财务科、收款处、各药房、制剂室、各科室主任护士长.网络信息安全管理委员会(委员名单不分先后)主任委员：分管院长副主任委员：信息管理科委员：所有行政职能部门、各临床医技科室主任、护士长下设办公室：信息科(三)各级质量管理组织工作职责.决策层：医院质量与安全管理委员会工作职责(1)贯彻落实党中央、国务院和自治区卫计委关于安全生产的方针政策，根据国家《医疗质量管理办法(2016)》的有关要求及医院发展情况，协助院长建立、完善医院质量管理组织与控制评价体系，定期对医院质量相关工作进行调查研究、质量分析和决策等。(2)制订本院全面医疗质量管理持续改进计划及实施方案并组织实施。(3)研究并决定医院质量管理中的重大问题，每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗、医技、护理、院感、药事、社会基本医疗保险、物价审计、医疗器械、后勤保障、劳动纪律、安全保卫、思想政治行风、行政管理、网络管理等质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。(4)每年召开一次全体委员会议，讨论年度质量管理问题。5)了解医院质量管理最新动态，不断学习新知识新理论，引进先进管理理念与方法，不断提高医院质量管理水平。(6)督导各专业质量管理委员会制定其组织管理范围内的具体考核实施细则并组织实施。(7)督导各专业质量管理委员会制订本院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；(8)督导各专业质量管理委员会建立医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并实施。(9)负责医疗纠纷的评估工作。(10)落实上级卫生计生行政部门规定的其他内容。.控制层：各专业质量管理委员会职责(1)在医院质量与安全管理委员会的领导下，负责本组织质量(2)管理工作的实施和有效运行。(3)按照本院《全面医疗质量管理与持续改进方案》要求，针对医院管理工作中存在的问题和薄弱环节，对照《三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)》及《大型医院巡查方案实施细则》标准，制定本组织质量管理范围内的具体考核实施细则，定期开展分管工作范围内的质量检查与考评工作，并向医院质量与安全管理委员会上报检查汇总情况。(4)经常深入科室调查研究，做好科室质量管理的检查指导工(5)作，并认真听取科室意见，及时向分管领导反馈。(6)每季度组织召开1次会议，讨论、分析本季度存在的质量(7)问题。可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。会议内容形成纪要，印发到医院各个部门、科室。9(8)对全院医务人员进行相关法律法规的培训及考核。(9)部分专业委员负责有关医疗纠纷的评估工作。(10)完成上级交办的其他工作任务。.执行层：科室质量管理小组职责(1)在各层质量管理委员会的领导下，贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；(2)根据本院《全面医疗质量管理持续改进方案及考核实施细则(2018)》，制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；(3)制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；(4)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；(5)组织开展科室医疗质量管理与控制工作，发现问题，查找原因，落实责任，及时纠正。(6)定期对科室医疗质量进行分析和评估，每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问题，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施，做好会议记录。(7)对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；定期演练各种应急预案，并予以考核。(8)定期演练各种应急预案，并予以考核。(9)做好科室的自评工作，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患。10(10)及时上报医疗不良事件，对本科出现的医疗差错事故、投诉和纠纷等予以上报、分析、总结、处理。(11)负责收集、汇总本科室质量管理的有关资料，并进行分析研究和总结，定期向相关质量管理部门汇报。(12)须积极参与、配合医院质量考核组布置的质量检查等相关工作。(四)医院各级管理委员会办公室工作职责1.医院质量与安全管理委员会办公室工作职责(1)在院长的直接领导下依据国家、自治区相关法律法规、规章、规范等，开展全面质量管理、政策研究及制度体系建设等工作。(2)不断完善、审核、汇编医院管理制度、主要工作流程。确定临床诊疗指南、临床操作规范，并组织实施。(3)制定本院全面医疗质量与安全管理持续改进计划、实施方案及考核细则，据此开展全面质量管理相关工作的协调、监督、核查、统计、分析和评价工作。(4)负责全院医疗安全(不良)事件的收集、报告、反馈工作，并定期编发分析报告。参与医院重大事故、医疗差错的调查与分析，并提出质量管理方面的整改措施和意见。(5)定期组织召开医院质量与安全管理例会，做好会议记录和纪要，整理、编制《质量考核通报》，并及时下发全院。(6)每季度编发医院全面质量考核分析报告，为分析质量缺陷原因、持续改进质量和院长决策提供依据。11(7)负责医院质量体系的建设和不断完善，逐步构建质量控制网络平台，建立质量管理数据库。(8)负责医院质量管理相关法律法规、规章制度以及管理办法、管理技术的研究、咨询工作。组织开展医院质量管理相关知识的培训工作。(9)定期对各质量管理委员会完成各项医疗安全核心制度及质量标准的落实情况进行督导，并提出整改意见。(10)督促各个质量管理部门对全院医务人员进行相关法律法规方面的培训。(11)经常深入科室调查研究，做好科室质量管理的督查、指导工作，同时将科室对职能部门提出的意见、建议反馈到医院质量管理委员会及相关部门。(12)对质量考核工作中发现的问题，及时向院长汇报，向相关质量管理部门反馈，并提出整改意见。(13)负责医院质量管理、考核文件资料管理、归档工作。(14)参与医院质量管理方面的各种活动。(15)负责与上级相关部门的联系与沟通工作。(16)探索逐步建立职工个人质量考核档案。(17)完成上级交办的其他工作任务。.医疗质量与安全管理委员会办公室工作职责(1)完成控制层质量管理委员会工作职责内容。(2)不断健全和完善医院的医疗质量管理体系、规章制度、技术操作规范、人员职责和工作流程，保障医疗质量各项工作正常运行并持续改进。12(3)定期汇总医疗质量检查情况，并对存在的问题进行梳理、分析、总结。(4)定期进行“三基三严”考核。(5)对医疗差错事故、纠纷及时进行调查、讨论和处理，并总结经验教训，组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。(6)负责医疗质量控制标准的制定和修改，形成初步意见后提交医院质量管理委员会会议审议。.病案质量管理委员会办公室工作职责(1)完成控制层质量管理委员会工作职责内容。(2)制定、审核医院病案管理工作的总体规划，包括：将来病案编码系统，病案排列方式和方法的确定，疾病分类方法的选定等。(3)定期组织召开会议，根据相关法律法规和其它规定，制定、审核、修订适于本院病案管理的相关制度和奖惩规定。并监督其实施与落实《中医病历书写基本规范》。(4)定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。(5)制定病案书写标准，根据国际疾病ICD编码确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化。(6)组织各种形式的病案书写质量检查，定期进行运行病历检查和全院病历抽查，对存在的问题进行归纳、总结，并及时反馈，提出整改意见并落实。使病历书写质量得到持续改进。13(7)每年评选优秀病案，交流书写和管理经验，以督促医师提高病历书写质量。(8)拟定、审核临床科室、专业病例表格的内容和形式。(9)按照上级主管部门的统一要求与标准，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及考核细则，并定期组织考评。(10)制定病案质量有关知识的学习和培训制度，强化职工的质量意识，确保甲级病案率在95%以上，杜绝丙级病案。(11)处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果级别的确定，诊断符合程度级别的确定，病案记录质量级别的确定，以及在病案管理工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。输血管理委员会办公室工作职责(1)完成控制层质量管理委员会工作职责内容。(2)认真贯彻执行国家有关献血的法律、法规和精神，结合我院实际，制定、修改和审议输血相关的规定与制度。(3)按照卫生行政部门要求，宣传贯彻执行《中华人民共和国输血法》、医疗机构用血管理办法、临床输血技术规范、内蒙古自治区医疗机构输血科(血库)建设与管理规范(试行)的通知，推动、促进、完善医院临床输血发展和管理。(4)定期向院领导提交本委员会的工作计划和工作报告。(5)在医院临床用血和血制品的保管、领取、使用过程中行使规范化管理、监督及检查职能。(6)定期召开会议，研究和解决输血工作中存在的问题，提出改进意见，按照国家法规做好医院输血管理工作。(7)负责审批输血科制定的临床用血计划，监督指导临床科学安全、合理用血，不得浪费和滥用血液。14(8)制定专业技术人员培训计划，采取多种形式，每年至少一次对全院医护人员进行输血知识继续医学教育，对新入职人员及临床脱产半年以上的人员均进行输血知识培训考核，不断提高医院医务人员临床输血和管理水平。(9)开展全院范围内临床输血科研工作协作与交流。(10)积极推广临床输血新技术、新材料、新业务。(11)组织鉴定因输血而导致的医疗纠纷(如溶血反应、输血相关传染病等)。中医临床路径管理和单病种质量控制管理委员会办公室工作职责(1)完成控制层质量管理委员会工作职责内容。(2)制定我院中医临床路径管理与实施方案、考核细则和相关制度。(3)协调中医临床路径管理与单病种质量控制实施过程中遇到的问题。(4)确定实施中医临床路径的病种与标准。(5)审核中医临床路径相关的培训工作。(6)组织中医临床路径的评价结果与改进措施。(7)审核中医临床路径的评价结果与改进措施.(8)制定我院单病种质量理控制实施方案、考核细则和相关制度(9)根据国家卫计委发布的单病种质量管理指标与对应临床路径，制定我院执行文件，并组织实施。(10)对相关临床与医技人员实施教育培训。15(11)定期组织对单病种的中医临床路径与质量监控指标进行分析与评价，提出持续改进措施.(12)监督单病种质量指标信息的上报工作，保障信息及时、准确、可追溯。护理质量管理委员会办公室工作职责(1)完成控制层质量管理委员会工作职责内容。(2)根据医院要求及护理工作的实际情况，制定全院护理质量控制目标、任务，建立和不断完善有关护理质量控制的规章制度、护理质量考核标准及奖惩办法。(3)对各科室护理质量进行不定期的考核。(4)管理及控制各科室护理质量，针对存在的问题和薄弱环节，及时制定整改措施，对护理质量进行分析，研究提高护理质量的方法和控制手段，定期向分管院长汇报。(5)经常组织检查各科护理人技术操作规范执行情况，定期进行三基三严考核。(6)对护理差错事故、护理纠纷应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训。(7)教育各级护理人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德。强化质量意识，预防护理差错和事故的发生，促进护理学科的发展。(8)定期检查考核全院护理人员对《护士条例》、传染病防治法、医疗事故处理条例、护理技术操作规范、母婴保健法、中华人民共和国献血法、消毒技术规范等相关法律法规的了解程度，督促护理人员依法执业。16药事管理与药物治疗学管理委员会办公室工作职责(1)完成控制层质量管理委员会工作职责内容。(2)认真贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章制度，讨论和制定我院药品管理的制度、职责、标准和流程，并监督实施。(3)根据我院实际特点制定，修订《巴林左旗蒙医中医医院处方集》、《巴林左旗蒙医中医医院基本用药供应目录和特殊专科用药目录》。(4)推动药物质量相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则并组织实施；监测、评估我院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导和监督临床合理用药并将其纳入医院质量考核体系，每月对科室、医师进行检查，支持临床药学工作，努力使临床药师参与临床会诊形成常态。(5)分析评估用药风险，收集、整理、分析、上报药品不良反应及事件，并提供咨询和指导；及时调查我院医疗用药中的重大问题和与药物使用相关问题，提出解决办法。(6)建立医院药品遴选，新增药物申请和审批制度，审核临床科室申请新增购入的药品或者供应企业，组织专业人员评价新老药品的临床疗效和不良反应，提出淘汰或调整药品品种及剂型的建议，申报医院制剂和医院之间制剂使用等相关事宜。(7)组织落实药品、试剂集中招标采购工作。严把药品质量准入关，杜绝伪劣药品流入本院。17(8)支持医院制剂的开发与应用，审核本院新制剂的技术资料，并按照有关规定上报。(9)负责对全院使用的药品进行质量监督、检查，处理涉及药品质量、工作质量的严重事件，提出与药事管理有关的奖惩建议。(10)对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定本院合理用药指导原则，监督、检查、分析本院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。(11)监督、指导全院药品质量及使用情况，重点检查麻醉药品、精神药品、医疗用毒麻药品及放射性药品的临床使用与规范化管理，落实和检查合理使用抗菌药物的各项相关法规，制度及指南。(12)组织医院药学学术活动，定期对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度、和合理用药知识教育和培训，并对落实情况进行监督和检查；向公众宣传安全用药知识。(13)临床药师参与临床疑难、急危重症病例的讨论、抢救用药的指导。医院感染质量管理委员会办公室工作职责(1)完成控制层质量管理委员会工作职责内容。(2)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。(3)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。18(4)研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。(5)研究并确定本院的医院感染重大部门、重大环节、重大流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。(6)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。(7)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。(8)根据本医院病原体的特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理的使用抗菌药物的指导意见。(9)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。(10)完成《医院感染监控信息》的组稿、审稿。(11)完成其他有关医院感染管理的重要事宜。伦理管理委员会办公室工作职责(1)完成控制层质量管理委员会工作职责内容。(2)遵守赫尔辛基宣言的规定，遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。(3)对医院各项业务和工作开展进行医学伦理决策咨询，确保重大决策符合伦理要求。19(4)通过知识讲座、案例分析以及道德评议等活动，提高医务人员的医学伦理学素养，以及对医学伦理问题鉴别、分析、处理的能力。(5)为医务人员提高符合医学伦理原则、有意义、有价值的咨询建议。(6)为确保医学高新技术的合理应用，保障医学发展的正确方向，对临床药理实验基地、人体器官移植、人工辅助生殖等技术开展做好相应的伦理审查和监督。(7)负责新技术、新项目的立项、论证、审批等管理工作。(8)坚持尊重患者的知情权、同意权，坚持尊重、公平、公正、保密等原则。.医疗器械质量管理委员会办公室工作职责(1)完成控制层质量管理委员会工作职责内容。(2)根据医院功能、规模和事业总体发展目标，审定医学装备中长期发展规划。(3)根据临床使用科室购置需求计划和医院层级的技术评估，审定年度医学装备计划。(4)负责对医疗器械采购活动等重大事件的咨询、评估、论证。.价格质量管理委员会办公室工作职责(1)完成控制层质量管理委员会工作职责内容。(2)根据政府价格主管部门有关价格管理的规定，研究制定医院医药服务价格管理制度、考评指标及奖惩标准，并监督组织实施。(3)对医院价格执行情况进行指导、协调、监督和考核。(4)讨论、决定医院收费管理机制等重大事项。20.实验室生物安全管理委员会办公室工作职责(1)完成控制层质量管理委员会工作职责内容。(2)负责建立生物安全管理体系，明确职责，明确我院生物安全管理责任部门和负责人。(3)宣传普及病院微生物实验室生物安全防护知识，增强医务人员和实验室技术人员生物安全防范意识。(4)定期召开生物安全管理会议，对实验室生物安全相关的重大事项做出决定。(5)批准和发布实验室生物安全手册、生物危害评估等重要文件。(6)负责检查和考核实验室各项安全制度和实验室安全操作规范落实情况。(7)对我院在二级生物安全实验室开展的第一、第二类病原微生物的实验活动进行日常监督、检查。(8)审查突发事件应急预案，对事故进行评估，提出改进意见。.安保管理委员会办公室职责(1)完成控制层质量管理委员会工作职责内容。(2)贯彻落实上级部门关于安全生产的方针政策，指导协调全院各科室安全生产工作。(3)负责制定医院的安全生产目标，工作计划，分析全院安全生产形势，研究、协调和解决安全生产工作中的重大问题。把安全工作列入医疗、科研、生产管理的内容(4)建立健全安全保卫工作的制度和安全操作常规，建立健全医院各种与安全保卫有关的规章制度，并督促其落实。组织实施生产安全保卫责任制和岗位责任制。21(5)研究提出医院安全生产工作的重大方针政策和主要措施。组织发生的重特大生产安全事故应急救援工作和组织事故调查处理工作。(6)加强法律法规、医患沟通技巧、消防安全知识培训，强化员工法律意识和自我保护意识，督促检查上级部门颁发的生产安全法规落实情况。(7)组织安全检查，消除不安全隐患，不断改善安全条件，完善安全工作设施。重大节日前，加强对财务、药剂、设备等重点部门的安全检查工作，消除安全隐患。(8)督促保卫科、医务科、总务科等职能部门做好安全保卫、医疗安全、生产安全管理工作。.网络信息安全管理委员会职责(1)贯彻执行国家卫生部、卫生厅关于信息管理工作的有关规定，负责对全院信息管理工作进行组织领导。(2)制订医院信息化建设工作的发展规划、年度计划、信息管理制度，审议医院信息系统建设的设计和规划，并组织实施并监督检查。(3)根据有关规定和医院具体情况，责成计算机系统有关部门和单位制订信息管理及安全规章制度。(4)负责本院重大信息化建设项目的可行性分析、技术标准的制定工作。负责对计算机软件系统项目的方案、规划、流程、功能、验收等环节进行统一管理。22(5)对病案统计管理、医院图书信息管理、档案管理部门进行信息管理工作的指导和相关制度的制定实施。(6)组织有关人员对全院计算机系统开展专项检查，发现问题及时提出整改意见，并协助有关部门具体落实。(五)各级考核组及院级质控员工作职责1.院级质量考核组工作职责(1)各质量管理部门考核组在质管办的督导下，不断完善医院质量的各项考核标准，建立科学、有效的质量评价体系，依据本部门制定的质量管理考核细则，具体实施相关质量管理监督、考核、检查等相关工作。(2)各组对检查中存在的问题应提出改进意见，有记录有反馈，并妥善保管相关资料。(3)严格按照质量考核标准、程序、频次、时间要求，收集、汇总、报送检查考核结果及相关资料。(4)对医疗缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见，并将缺陷、事故及投诉讨论结果和改进措施上报质管办。(5)对本组考核检查结果，按月进行分析、讲评、对重大或重复发生的问题，应及时向分管领导汇报，并有针对性进行分析讲评，提出整改意见，协助科室查找原因，总结教训，持续改进。(6)经常深入科室征求意见和建议，指导科室开展质量管理检查工作，及时收集相关信息、，对考核细则的不断完善提出修订意见。(7)完成医院质量管理委员会交办的其他任务。23科级考核组工作职责(1)负责组织本科室人员落实质量管理规则制度，考核、检查本科室质量管理、控制、教育等工作情况，发现问题，查找原因，落实责任，及时纠正。(2)负责收集、汇总本科室质量管理的有关资料，并进行分析研究和总结，定期向医院质量管理处汇报。(3)须积极参与、配合医院质量考核组、质管办布置的质量检查等相关工作。医务人员自我控制要求各级医务人员要熟悉制度，熟悉标准，严格执行各种规章制度，认真落实各项质量标准。切实做到质量自我检查、自我控制，人人参与质量控制，承担质量责任。院级质控员工作职责(1)应服从相关质量管理部门的工作安排。(2)具有较高的质控意识，能积极主动参与并完成医院各项质控任务。(3)积极参与医院组织开展的质控主题相关培训，落实“一线工作法”，树立服务意识，对各科室积极主动开展质量管理考核咨询、指导、培训等工作。(4)不泄露质控团队内部信息资料不损害质控团队其他专家利益。24(5)参与质控管理的创新协调工作，善于利用管理工具，解决质控过程中所发现的问题。(6)保证质控效率，包括质控的质量和数量，即条款覆盖率、处罚率等。对检查发现的问题和缺陷及时现场指导科室予以纠正、改进，认真做好记录，及时汇总反馈，严禁走马观花、敷衍了事。(7)做到奖罚分明，不徇私舞弊，不弄虚作假。六、全面医疗质量管理控制模式制定院级、科室、个体自主管理三级质量控制模式，实行层层负责、逐级把关、相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。(一)院级质量控制：由医务科、护理部、药学部、感控科等15个质量管理部门完成，共涵盖22个考核组。.医疗质量考核组：由医务科负责。包括：①临床、医技质量②病案质量③中医临床路径管理与单病种质量控制工作④临床输血管理⑤社会基本医疗保险工作⑥临床带教⑦社工部工作.护理质量考核组，由护理部负责。包括：①护理质量、②物业工作考核(医疗服务部完成).感染控制考核组，由感控科负责。包括：①感染控制工作、②预防保健工作.药事工作考核组，由药学部负责。包括：①临床合理用药、②药事工作考核25.党政管理考核组，由由党政办、纪检办负责。包括：①思想政治工作、行政管理工作、②应急预案管理（应急办完成）.物价管理考核组，由内审科负责包括：①内部审计、②物价管理考核工作.劳动纪律考核组，由人事科负责。.临床医技科室器械考核，由医学装备科负责。.安全保卫工作考核，有保卫科负责。.后勤保障工作考核组，由总务科负责。.网络安全考核组，由信息管理科负责22个院级考核组每月负责全院各方面质量的检查与指导。（二）科级质量控制：由科室质量管理小组完成科室质量管理小组成员每月进行本科室医疗质量管理与控制工作，包括基础质量管理，环节质量控制（重点环节、薄弱环节等），终末质量检查、评价等。定期对本科室医疗质量进行分析和评估，发现问题，查找原因，落实责任，及时纠正，达到医疗质量持续改进。（三）个体质量控制：即医务人员的自主管理各级医务人员的自主管理是医疗质量的主体。通过自我学习、自我约束，形成以个体管理为主，做到全员参与，全员控制。26七、全面医疗质量管理与考核实施落实（一）考核实施细则制定.考核项目（专业）：指各质量管理部门、科室（专业）工作范畴等。.考核标准：各质量管理部门根据《三级中医医院评审标准及实施细则（2017版）》要求和质管办下发的统一模板，按照考核项目分类及工作实际，分别制定考核标准及考核实施细则。.考核内容：按照考核标准，对应制定具体考核内容。.扣（奖）分细则：各个部门根据考核内容，将考核条款细化、分解，并量化，根据每项条款的权重拟定扣（奖）分值，.具体要求：（1）全院各质量管理部门要认真学习我院《全面医疗质量与安全管理持续改进方案（2018）》，领会质量考核的相关要求，为制定本部门负责的质量考核实施细则奠定基础。（2）医院各质量考核组对应负责的质量管理部门要根据《全面医疗质量与安全管理持续改进方案（2018）》要求，按照工作职能，分别组织制定、完善各自的考核细则。（3）将考核条款按照随时检查、每月检查、定期检查（季度检查、半年检查、一年检查）划分。（4）将需要多部门协作或考核内容有交叉的条款列出，由质管办最后认定。（5）要明确考核条款的奖罚对象，参考考核内容权重，合理确定各考核条款奖罚分值，按1分=100元的奖罚标准拟定，在考核时应用。（建议奖罚每项最低标准不少于0.5分，总分值无上限。如27有的小问题达不到扣分的程度，可以给予督导，督导后问题仍未改进者，则每项按最低标准分值处罚）（6）在制定考核细则的考核项目、考核标准、考核内容时，要对照国家卫计委《大型医院巡查方案实施细则》、《三级中医医院评审标准（2017版）》等文件及相关法律、法规、规范、标准的要求，结合我院实际，力求使考核细则具有科学性、规范性、先进性、适宜性和可操作性。（二）考核办法及要求.院级各质量考核组，由相应的管理部门负责牵头、组织相关人员依据我院《全面医疗质量管理与考核实施细则（2018），以下简称“细则”》对应条款内容进行检查。其中考核内容由医院负责完成的，奖罚不与临床、医技科室及其他部门挂钩。.严格按照医院“细则”规定的考核时间、频次（“细则”中考核内容未加考核时间标注的条款为随机和月考核项目；标注季度考核、半年考核、年度考核的条款按标注时限考核）、办法、内容、标准进行质量检查，并做好相关记录。.在考核中，采取质管办组织考核与院级考核组自行考核相结合、随机考核与定期考核相结合、全面考核与专项考核相结合、医院考核与科室考核相结合、明查与暗访相结合的形式。.院级各考核组每月要将考核中发现的主要问题作为下月考核之重点，分析其发生原因，制定整改措施，在实际工作中检验该措施的正确与否，使各项工作质量得以持续改进。.各科室质量管理小组，按照医院质量与管理考核方案及实施细则的相关要求开展本科室质量自查工作。28.充分发挥质管办的监督职能，制定对各个质量管理部门的监督考核细则，对某一考核部门当月无检查、有徇私舞弊行为、存在考核应付现象，检查汇总内容空洞，没有实际意义等，质管办有权按质量管理部门的考核细则对该部门当月进行处罚，并做好记录。.每月召开医院质量与安全管理委员会例会。医院质量与安全管理委员会成员、院级各质量考核组组长、质管办全员参加会议。对质量考核中发现的问题，由质管办结合医院考核组提出的整改意见，形成汇报材料，经医院质量与安全管理委员会审议通过后，由相关部门组织实施。.质量考核结果与科室（个人）绩效工作挂钩，按每奖罚1分对应奖罚100元的标准兑现。.条款引用：各考核组或部门科室如须引用其他考核组条款进行处罚的，则须在处罚分数后面注明引用哪个考核组的哪条款项。.奖罚说明：①每次督察出来的问题要限期整改，对多次出现同类问题没有整改到位的，要对责任科室或个人实施相应处罚措施。考核条款基础处罚倍率为1，连续2个月在通报中被处罚，第3个月倍率调整为2，以后可逐月加倍处罚。同时科主任承担管理连带责任，予以等额处罚（例：XX因为某种问题在4、5月份通报中分别被扣1分，6月份再次出现该问题，则扣2分，同时扣科主任2分；如7月份仍存在此问题，则扣4分，同时扣科主任4分。以此类推）。②对查找出来的问题医院已明令整改而科室或个人拒不整改的，除按相关规定处罚外，对科室负责人诫勉谈话，当事人则当年不能提职、调资、评优、评先。29③对等级医院复审工作态度不端正的科室或个人，工作不力，重视不够，时间观念不强造成影响全院此项工作严重后果者，给予全院通报批评及处罚，并在年终综合目标考核中取消一切评优、评先资格。④年度目标