第三章 精神科基础护理

第三章精神科基础护理孙枚学习目标（一）掌握接触精神病人的方法和技巧；精神科护理的基本内容。（二）熟悉精神疾病患者的组织管理、健康教育及观察记录。（三）熟悉精神科分级护理。第三章第三节

精神科分级护理

精神科护理的基本技能第一节精神科护理的基本内容

第二节

正确认识精神病及精神病患者

精神病是一种疾病精神疾病患者并不是大脑所有的功能异常精神疾病患者的离奇行为表现是疾病的表现，好坏、对错之分，勿以道德标准衡量病人的行为许多精神疾病患者不会主动求医，甚至回避或拒绝他人的帮助精神病人由于严重精神障碍失去了正常判断、理解和控制能力，因此会出现异常行为、生活不能自理，甚至伤害自己或他人的行为等，所以，在精神科基础护理中，要注意密切观察病人整个精神活动和日常活动的特点、变化情况，特别要注意有无危险行为、重视病人的安全和日常生活照料。保障病人住院期间的安全，是病人获得满意照顾。第一节精神科护理的基本技能1.精神科护理观察与记录

5.培训与健康教育4.实施或协助治疗

2.接触患者的方法和技巧精神科护理的基本技能3.患者的组织与管理一、精神科护理观察与记录护理观察观察与记录护理记录（一）护理观察观察目的了解身心状况、主要问题，为制定护理计划提供依据

。提供病情以供医生诊断及评价效果。为科研积累资料。

观察方法直接观察-面对面-从旁观察间接观察-家属等-书信日记观察目的（三）观察的原则①观察要有目的性、计划性：护士要去确定自己需要什么信息，根据病情和工作计划分配观察的时间、次数及重点。②客观性：如实记录与交班，不添主观判断，以免误导其他人。③观察要有整体性：对某一患者住院期间的躯体状况、思维、语言、行为、情绪等正常的异常的都要全面观察。对所有患者全面观察以掌握每一个的特点。

精神疾病的观察与记录观察的内容一般情况精神症状躯体情况治疗情况心理状况社会功能家庭支持程度观察的内容一般情况：仪表、衣着、步态、个人卫生；生活自理程度、接触主动被动违拗；进食、睡眠、月经、排泄；集体活动适应情况。精神症状:有无意识障碍；有无错觉、幻觉、感知觉障碍；有无思维破裂、中断、强迫观念、象征性思维、有无妄想；有无病理性情感；有无自杀、自伤、冲动、伤人、毁物及外走企图、有无记忆、智力、定向力、自知力及意志活动障碍。躯体情况:生命体征、一般健康状况、全身情况、有无躯体疾病、有无外伤。心理状况：心理问题、心理需求以及相关因素，对住院及治疗护理的态度，心理治疗及护理的效果。治疗情况：配合程度，治疗的效果，有无药物不良反应。家庭支持程度：家属对其的态度和病人的内心体验社会功能：学习、工作、社交和生活能力，了解假出院的社会适应能力。（二）护理记录记录原则

记录方式记录目的

反映患者身心状况，供医务人员了解，为诊断和护理计划作参考。为司法鉴定、医疗纠纷提供证据为护理积累经验，为科研提供资料及时准确客观简明扼要，必要原话。记录项目齐全字体工整清晰，禁止涂改，标注时间，错误要签名。根据患者病情记录时间和频率，随记。叙述性记录：PIO记录方式以问题为导向量表评定方式

日常护理记录的方式叙述式“A、B、C”记录法。A为患者的外观(appearance)、B为行为(behavior)、C为言谈(conversation)。此外，还需记录护理措施与护理效果“P、I、O”记录法:p指护理问题、I指护理措施、O指结果。以问题为导向的记录：即SOAP记录方式，S主观资料、O客观资料、A评估、P计划。护理观察量表：是以量表方式作为观察病情，从中可观察病情的演变和发展过程。目前临床常用的有“护士用住院患者观察量表(NOSIE)”等二、接触患者的方法和技巧接触患者的原则1接触患者的技巧2接触患者的方法3首先了解患者病情尊重患者尊重患者的隐私权护士仪表端庄注意语言艺术注意自我保护语言交流正式交谈非正式交谈非语言交流

合作精神患者的接触方法不合作精神患者的接触方法特殊精神患者的接触方法特殊精神病人的接触方法1与有攻击性行为患者的接触：

对患者攻击行为的容忍是无条件的，注意语言与态度，勿与病人争论，尽量满足合理要求，避免激惹。站在患者的右侧或1米以外，或在后面控制病人。大胆、镇静、有效转移患者的注意力，以不伤害患者为原则，也要避免工作人员受到伤害。2与妄想患者的接触避免提及妄想内容不能与患者争辩是非或取笑患者对罪恶妄想、嫉妒妄想的患者应加强心理疏导，防止意外。对钟情妄想的患者须注意举止稳重，防止被患者视为钟情对象。对被害妄想的患者，可让其参与分发饭菜3与抑郁患者的接触要给以新鲜而带积极意义的语言刺激控制在护士视线内活动确需约束时，应专人看护，防止解脱发生意外。积极地危机干预4与兴奋状态患者的接触护士态度应冷静，避免用言语激惹患者。善于引导，将患者的注意力转移到有益于心身健康的方面。表情宜安详、镇静、语言应温和。5与木僵患者的接触不可在患者面前议论病情，注意保护性医疗制度。关心、体贴、同情和照顾患者，免受伤、受凉注意安全护理，防止突然转为冲动而伤害别人。6老年患者的接触要先熟悉情况，尤其是躯体情况，注意语言与态度。提高音量、放慢语速、耐心、细致，要关心、体贴、同情和照顾患者。随时观察各种变化。三、患者的组织与管理封闭病房的组织与管理患者的组织与管理单击此处添加段落文字内容开放病房的组织与管理实施或协助治疗

监测疗效

掌握患者的相关资料

配合并保证治疗方案的执行

四、实施或协助治疗㎡五、培训与健康教育健康教育疾病知识

治疗知识

心理健康指导

培训第二节精神科护理的基本内容精神科护理的基本内容药物依从性护理安全护理饮食护理

睡眠护理探视护理日常护理一、安全护理（一）概述

精神病患者由于受精神症状的影响易出现自杀自伤，冲动伤人、毁物等破坏性行为或外走等。因此，安全护理是精神障碍护理工作的重要组成部分。

一、安全护理（二）护理措施掌握患者的病情加强巡视严格执行各项工作制度和护理常规加强安全管理护士要熟悉病史，密切观察，掌握患者的精神症状、疾病诊断、治疗、护理要点、注意事项，特殊病人密切观察。重症24h监护。每10～15分钟巡视病房一次，观察患者的精神症状、躯体情况、治疗效果和药物反应等。节假日要加强巡视。安全检查制度、探视制度、交接班制度、给药及药物管理制度、危险物品管理制度及各项专科护理常规等，以确保患者住院期间的安全。（1）病区环境安全-门窗、设备、消防防跌-钥匙。（2）严格管理危险物品（3）严格安全检查（4）加强重症及高风险患者的管理（5）加强患者和家属安全知识的宣传教育【案例】1患者，男，83岁。1年前出现敏感多疑，看见自家房子有条小裂缝，称房子要跨，渐出现称有人害他，要去杀他、抓他，还称房子内到处都安有摄像头和窃听器，有人监视他，在家不敢说话，写字条与家人交流，害怕被人监视到。凭空听到有人喊他，叫他交代所做的事情。期间服用大量药物自杀，称“有人来杀我，我不如自杀算了”，在当地医院抢救治疗后曾予以奋乃静治疗，病情未见明显好转。一周前患者出现冲动攻击行为，用刀砍自己的头部，攻击家人，在当地医院给予氯丙嗪治疗，症状仍未得到明显改善。入院当天患者又用头撞墙，被家属强行送入我院治疗。患者本次发病以来，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。案例2:自伤（烫伤）案例3：自伤（烧伤）二、日常生活护理制定日常生活护理计划21入院卫生处置督促协助患者个人卫生料理3444加强健康教育，鼓励患者自我护理4日常卫生料理1、晨晚间护理督促、协助患者养成早、晚刷牙、漱口的卫生习惯。督促患者饭前便后洗手，每日梳头、洗脸、洗脚，女患者清洗会阴。定期给患者洗澡、理发、洗头、剃须、剪指甲。卧床患者予以床上沐浴，定时翻身、按摩骨突部位皮肤，帮助肢体功能活动，保持床褥干燥、平整，做好防压疮护理。日常卫生料理2、排泄护理每天观察患者排泄情况。对3日无排泄者，给予适宜的缓泻剂。平时鼓励患者多饮水，多吃蔬菜、水果，多活动，以预防便秘。对排尿困难或尿潴留者，先诱导排尿，无效时按医嘱导尿。对大小便不能自理者，定时督促，伴护入厕或给便器，并进行耐心训练。尿湿衣裤时，及时更换，保持床褥的干燥、清洁。日常卫生料理3、衣着卫生及日常仪态护理关心患者衣着，随季节变化及时督促和帮助患者增减衣服，以免中暑、感冒、冻伤等。关系和帮助患者修饰仪表仪容。三、饮食护理拒食的护理

创造良好的就餐环境厌食的护理

暴食异食护理老年患者饮食护理护理措施三、饮食护理创造良好的就餐环境整洁、宽敞、明亮一般采用集体用餐方式，兴奋冲动的病人宜分开或单独进食。三、饮食护理对拒食患者的护理需针对不同原因，想法使之进食，必要时给予鼻饲或静脉补液，并作进食记录，重点交班。(1)有被害妄想、疑心饭菜有毒者:自选饭菜、或其他人先尝，或互换食物。(2)有罪恶妄想者可将饭菜拌在一起认为是残汤剩饭(3)有疑病妄想、牵连观念者应解释劝导鼓励进食(4)木僵、紧张综合症的拒食患者可鼻饲。三、饮食护理厌食：准备喜欢的食物，劝其进食，必要时鼻饲。暴食：单独进餐，限制进食量和速度。异食：重点观察，密切巡视，防止吞食异物。老年：予流质饮食或软食，不督促，重点照顾。四、睡眠护理大部分的精神病人在发病前或发病时常出现睡眠障碍，失眠的正常与否预示病情的好转、波动或恶化。在护理时须密切观察病人的睡眠情况，采取有效措施，保证病人充足的睡眠，对稳定病人情绪、巩固治疗效果有着重要作用。四、睡眠护理合理安排作息制度护理措施创造良好的睡眠环境避免睡前兴奋睡眠障碍的护理

加强巡视

五、药物依从性护理（一）概述：药物治疗是精神障碍治疗的主要途径，贯穿于整个治疗过程。病人因病情常拒绝服药或藏药，护士应严格执行给药操作规程，采取有效措施，保证药物治疗的顺利进行。五、药物依从性护理（二）护理措施

严格执行查对制度，做好“三查八对”。操作前、中、后查。对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、病人的面貌发药时看着患者服药并认真检查熟悉病情，有针对性的防范:藏药的进行药物知识宣教，拒服的必要时鼻饲，引吐的服药后停留15-30分方可离开。六、探视护理

探视要求

专人负责

安全检查健康教育探视时间

护理措施第三节精神科分级护理精神科分级护理特级护理

三级护理二级护理一级护理一、特级护理护理对象护理要点

好基础护理备好急救物品和药品实行封闭式管理设24小时专人护理做好基础护理备好急救物品和药品实行封闭式管理精神障碍伴有躯体疾病极严重的自杀自伤危险被迫入院有严重冲动伤人者因药物出现危象危及生命者二、一级护理（一）护理对象严重的自杀者有可能发生意外事件者重症患者生活不能自理者特殊治疗新入院不合作的患者（二）护理要点

安置于重点病室，封闭管理患者以重病室内活动为主严格执行危险物品管理制度必要时予以保护性约束做好基础护理针对性心理辅导二、一级护理三、二级护理病情好转而且稳定不危害自己和他人能听劝说且无行为者

生活自理尚需协助1234护理对象

（二）护理要点

安置于一般病室定时巡视督促或协助患者进行生活料理参加病房的集体活动和工娱治疗加强心理护理每周填写护理记录1～2次三、二级护理四、三级护理护理对象

症状基本消失、病情稳定无自杀、自伤外走危险的患者生活能自理的患者护理要点

安置于一般病室充分调动患者的积极性邀请患者参加工休会出院前的心理护理、康复训练建立一般患者护理观察记录