基于疏肝健脾论治胃食管反流病伴发焦虑

基于疏肝健脾论治胃食管反流病伴发焦虑杨鹏飞，赏莉，田旭东

（1.甘肃中医药大学，甘肃兰州730000；2.甘肃省中医院，甘肃兰州730050）

胃食管反流病[1]（GastroEsophagealRefluxDisease,GERD）是指胃内容物反流入食管、咽喉、口腔或肺所致的胃脘部灼热、反酸甚或胸痛等不适症状的一种疾病。目前，西医治疗方式主要是在改善生活方式的基础上采用抑酸剂、促动力剂及黏膜保护剂。焦虑症又称焦虑性神经症，是一组以恐惧和焦虑不安为主要特征的精神障碍性疾病[2]，并伴有自主神经系统功能紊乱，出现心慌、心悸、出汗等症状。评价焦虑的常用方式有汉密尔顿焦虑量表和焦虑自评量表，前者是由经受过培训的医生与患者交流时，由医师评估填写，而后者则由患者自行评估[3]。西医在治疗焦虑症主要以抗焦虑、抗抑郁、抗精神病3大类药为主，同时结合心理治疗也会起到良好的疗效[4-5]。

1中医对GERD及焦虑的认识

1.1GERD的病因病机

GERD无确切的中医病名，可参考祖国医学中“反酸”“吐酸”“食管箪”等病辨证论治，其发病主要为外邪、情志、饮食所伤，导致肝气郁结、失于条达，木不疏土，胃失和降，胃气上逆等病机变化。张声生等[6]提出GERD的病因有外邪侵袭、情志不遂、饮食不节、胆邪犯胃及脾胃素虚，其病机为胃失和降、胃气上逆，并认为本病3个重要的病机特点为逆、热、郁。GERD亦可以八纲中的虚实为辨证依据[7]，因虚实均可致胃气上逆，而致发病，治则从实治标、从虚治本。田克臣等[8]认为湿、热、痰、瘀、毒胶结是其因，肝郁化火是其兼证，胃气上逆是其标，脾胃虚弱是其本，治疗以四气五味为依据遣方用药。李志等[9]认为本病病位在胃，与肝之关系最紧密，涉及肝、脾、肺，其主要证型有肝胃郁热、肝胃不和、痰气郁阻型，提出GERD的证型与情志障碍有关。

1.2焦虑的病因病机

焦虑的发病主要为情志所伤，致肝失疏泄、脾失健运、心失所养，最终导致脏腑阴阳气血失调，治疗主要责之于肝、脾、心，以疏肝行气、健脾养心为主。焦虑依据其症状与常见情志疾病如“脏躁”，“郁证”有相似性，而且其证候之间也存在一定联系[10]。中医并无焦虑这一病名，可参考情志病中的“郁证”辨证论治，但焦虑与中医认为的郁证仍有一定区别[11]，古时郁证除焦虑、抑郁症状外还包含脏燥病、大部分梅核气病、部分较轻的癫病[12]。本病的病机系由实转虚的过程，病初多实证，多为情志郁结致使肝失条达，气郁不畅，郁而化火，炼液为痰，痰气相结，久致使心脾肾俱虚，肾虚肝旺。故气郁是诸郁之首。刘俊和程伟[13]认为，情志因素与肝胆失疏是本病的主要病因，通过发疏泄导、移情易志可对治疗起到良好的作用。林木生等[14]认为，焦虑作为情志疾病，与五脏中肝关系最密切，肝郁气滞为其病机关键。

2焦虑与GERD的相关性

2.1GERD常伴发焦虑

疾病的发生及反复常会导致患者情绪紧张，精神忐忑，长此以往会导致身心疾病，引起恐惧、焦虑及抑郁，即中医所说的“久病致郁”，GERD与焦虑之间存在相关性，GERD症状反复者常伴发焦虑、抑郁情绪。胃食管反流患者尤易产生焦虑情绪，患者对胃食管反流的敏感性增强，导致自我感觉症状过重[15]。此外，食管外症状是导致GRED患者焦虑及影响生活质量的主要因素，影响常规药物的治疗效果。关注食管外症状，尤其是患者焦虑抑郁情绪、个体化治疗对缓解GERD症状有积极作用[16]。GERD伴发焦虑机制可能与异常精神心理影响神经系统和胃肠激素水平有关，进而影响胃食管动力以及食管括约肌的压力，致胃排空延迟[17]。因此，在GERD患者的治疗中，在常规的抑酸、促胃肠动力药的基础上，适当地心理干预以缓解患者焦虑、抑郁的心理状态对治疗有积极作用[18]。

2.2焦虑加重症状感知

《丹溪心法》六郁言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人生诸病，多生于郁”。强调情志抑郁、焦虑能促进疾病的发生。在GERD伴发焦虑时，焦虑症状会影响患者对反流症状的感知，导致感觉阈值降低，不适症状感觉明显[19]。焦虑与GERD症状严重程度呈正相关，可能机制为焦虑引起迷走神经兴奋以及大脑内分泌改变，从而导致胃排空延迟、LES松弛、胃泌素分泌增加[20]。牛小平等[21]亦认为焦虑在疾病的发生过程中主要影响机体的内分泌系统而致病，诱发GERD发病中的机制与脑肠轴系统有关，通过全身调节机制，导致食管防御能力降低，从而诱发GERD的发生。王少鑫等[22]通过研究表明，难治性胃食管反流病与焦虑存在相关性，缓解焦虑、抑郁等情志因素对治疗难治性胃食管反流病起到积极作用。Choi等[23]研究表明，焦虑与GERD病具有明显相关性，高焦虑水平与反流症状的发病数量并无关联，但与伴发症状的严重程度有关，如胸骨后烧灼、疼痛感，因此，心理因素会加重GERD症状感知，恶化治疗效果，最终影响生活质量。

3治则治法

3.1情志不遂，肝气郁结，治当以疏肝理气为法

GERD伴发焦虑者多表现为情绪抑郁或性情急躁。抑郁伤肝，肝木失于条达，疏泄功能失常，致使肝气郁结，肝失疏泄即肝气的发散作用失常，包括肝气过强和肝气虚弱2个方面，太强则发散太过，过弱则发散不足，过强则气逆，过弱则气郁[24]，如《辨证录内伤门》言:“夫肝气最喜调达，一遇忧郁之事，则涩滞不可解”。肝郁亦可化火，致肝胃郁热，恼怒忧郁，伤及肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，致使食不得化，留置于胃，郁而化热，胆热挟胃气上逆，形成反流[25]。若性情急躁易怒，则怒气伤肝，木乘土，肝气犯胃，致使胃失和降，胃气上逆，亦可形成反流[26]。故治应当以疏肝理气为主，肝郁得解，则脾土可疏，胃气可降。

3.2脾胃虚弱，痰气郁阻，治当以健脾化痰为要

久病者常有脾胃虚弱的表现，脾胃虚弱则运化失职，脾虚痰生，痰气郁阻，治当健脾化痰。《医学衷中参西录》言：“中气不旺，胃气不能息息下降，而乘虚上干”，GERD病位在食管，属胃气挟酸水上逆所致，其病机为脾胃虚弱，气机升降失常[27]。谭朝辉等[28]认为抑郁、情志不遂会伤肝，忧思郁结会伤脾胃，脾胃失于健运，气机郁于中焦，故治疗应予以疏肝理气、健脾和胃为法。徐颖和孔文霞[29]认为，本病系脾胃虚损，失其运化，使胃失通降，影响水液代谢，酿湿生痰，阻滞气机，浊阴上逆而发病，故治疗应以健脾化痰为先。李高见等[30]认为内伤脾胃，百病由生，治疗应以健脾和胃为本，脾气得升，则胃气自降。同时，脾胃纳运失司可致痰浊内生，应清除痰浊等病理产物。