CVVHD时治疗剂量的计算 协和 杜斌

CVVHD时治疗剂量的计算北京协和医院杜

斌内容CVVHD清除溶质的原理CVVHD治疗剂量的计算CVVHD提高剂量的方法肾脏的生理功能肾脏替代治疗vs.肾脏heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux肾小球原尿肾小管滤器剖面图滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration)对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)弥散作用的原理:浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止弥散作用的原理:浓度梯度弥散作用的原理弥散作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液弥散作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液弥散作用的原理:逆流半透膜血液透析液弥散作用的原理:透析液饱和度透析液饱和度Sd=[dialysate]/[plasma][plasma][dialysate]弥散作用的原理:弥散清除率Kd=Sd.Qd=f(Qb,Qd,KoA)透析液饱和度[dialysate]/[plasma]影响溶质清除的因素质量转运系数(Ko)中空纤维对溶质的弥散阻力溶质大小滤器通透性膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)溶质分子量与清除溶质(分子量)筛选系数弥散系数尿素氮(60)1.010.051.010.07肌酐(113)1.000.091.010.06尿酸(168)1.010.040.970.04*万古霉素(1448)0.840.100.740.04***P<0.05vs.筛选系数**P<0.01vs.筛选系数JeffreyRF,KhanAA,PrabhuP,etal.Acomparisonofmolecularclearanceratesduringcontinuoushemofiltrationandhemodialysiswithanovelvolumetriccontinuousrenalreplacementsystem.ArtifOrgans1994;18(6):425-428弥散作用的应用:持续血液透析(CVVHD)heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-flux弥散作用的原理:溶质的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHDKidneyIL-1TNFIL-6IL-8弥散vs.对流弥散清除率对流清除率Kd=QdoutxCdout/Cbin后稀释Cd=SxQuf前稀释Cd=SxQufxQb/(Quf+Qb)小分子溶质Cdout/Cbin<1S=1S=1中大分子溶质Cdout/Cbin<<1Cd>KdCd<KdCVVHvs.IHD—清除效率0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFHDKidneyCut-offIL-1TNFHörl(1996):Biocompatiblemembranesarelinkedwithlowincidenceofinfections,recovementofrenalfunctionandmortalityinARFIL-6IL-8内容CVVHD清除溶质的原理CVVHD治疗剂量的计算CVVHD提高剂量的方法CVVHD的剂量计算heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxBWt60kgBFR=150ml/minRFR=2400ml/hr平衡=0ml/hr流出液=2400ml/hr交换量40ml/kg/hr影响溶质清除的因素:QdQd,ml/minKurea,ml/minKoA=765ml/minQb=500Qb=450Qb=350Qb=250Qb=100影响溶质清除的因素:KoA&QbQb,ml/minKurea,ml/minQd=500KoA=900KoA=700KoA=500影响溶质清除的因素:MWQb,ml/minKd,ml/minPMNA膜KoA=765ml/min尿素肌酐尿酸VitB12菊酚内容CVVHD清除溶质的原理CVVHD治疗剂量的计算CVVHD提高剂量的方法肾脏替代治疗的剂量:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30ARF的治疗剂量:Kellum“PatientswithARFshouldbetreatedwithatleast35mL/kg/hofhemofiltration/hemodiafiltrationordailyhemodialysisuntilorunlessongoingmulti-centerclinicaltrialsshowotherwise.”肾脏替代治疗的原理机制清除物质超滤(ultrafiltration)溶剂(水)对流(convection)小分子物质,中分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子增加对流清除溶质能力的方法增加UFR提高跨膜压(TMP)超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数(Lp)增加滤器膜面积(A)提高血流量(BFR)采用前稀释方式增加弥散清除C=S.UFR=S.Lp.A.∆PC=S.UFR.BFR/(BFR+RFR)KT=KD+UFR.S.(1–KD/BFR)弥散+对流的应用:血液透析滤过(CVVHDF)heparinVVPVPARDUFDBLDSADheaterhigh-flux增加对流清除能力:弥散+对流总清除率对流清除率ClarkWR,RoncoC.CRRTefficiencyandefficacyinrelationtosolutesize.KidneyInternational1999;56:S3-S7增加对流清除能力:弥散+对流KT=KD+(UFRxTr)Sx(1–KD/BFR)弥散清除率(超滤=0时)弥散+对流的原理Kd=Kd0+TrxQufKd0 相同血流量及透析液流量而无超滤时的清除率Tr 超滤率增加所致清除率增加的系数Quf0