呼吸机的使用与保养

呼吸机的使用与保养

2014.02主要内容呼吸机的相关知识呼吸机操作流程呼吸机的保养313233一、呼吸机的相关知识定义治疗目的适应症相对禁忌症呼吸机与病人的连接方式通气模式参数设置常见报警原因及处理呼吸机治疗期间的护理应注意的问题概念

机械通气（MechinicalVentilation）是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机Respirator）。1、主机3、连结部分2、电源和气源呼吸机的组成宜呼吸机的主机面板控制模板报警模板监测模板目的（1）增加通气（2）改善换气（3）减少呼吸肌做功（4）麻醉时应用的一种安全模式机械通气生理指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO2小于50mmHg，尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降

适应症

各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综合征（ARDS）慢性呼吸衰竭急性加剧重度急性肺水肿和哮喘持续状态小儿心胸外科的术中术后通气支持呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管手术，通常采用高频通气支持

禁忌症

气胸及纵隔气肿未行引流者

肺大疱低血容量性休克补充血容量者严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭。

呼吸机与患者的连接面罩经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩气管插管气管切开

常见机械通气模式间歇正压通气模式（IPPV）间歇正压通气+叹息模式（IPPV+SIGH）同步间歇正压通气模式（SIPPV）同步间歇指令性通气模式（SIMV）

手动模式（MANUAL）应用指征：无自主呼吸或自主呼吸微弱手术麻醉期间的患者。工作原理:呼吸机按预调参数（潮气量和呼吸频率）送气，病人不能控制呼吸机参数。IPPV压力时间优点:全部呼吸做功由呼吸机承当,因此可减轻心肺负荷。缺点:1、若患者有自主呼吸，自主呼吸会引起患者与呼吸机不同步，会抑制患者呼吸努力；2、长期使用CMV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撤离困难应用指征：用于肺泡易于陷闭,防止肺不张工作原理：患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与呼吸力量有关。

IPPV+SIGH优点：能与自主呼吸相配合，可减少人机对抗与A/C模式相比，产生过度通气的可能性小，因SIMV时患者能主动控制呼吸频率和潮气量呼吸肌萎缩的可能性小缺点：如果自主呼吸很强，会使总呼吸频率增加，潮气量增加，从而导致通气量的增加如果病情变化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足SIPPV应用指征：仅使用于存在自主呼吸的病人，作为吸气的驱动力工作原理：吸气时呼吸机开始送气使气道压迅速升到预置值，并维持这一水平优点：与自主呼吸同步，减少呼吸肌作功，患者感觉舒适缺点：潮气量不稳定，可能发生通气不足或通气过度SIPPV应用指征：用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用，用于撤机前工作原理：病人通过持续正压气流吸气，正压气流大于病人吸气气流;同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压优点：减轻肺不张，改善肺顺应性，增加潮气量缺点：要求病人自主呼吸规则，否则不宜应用SIMV应用指征：当FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg时应加PEEP工作原理：在呼气相气道正压逐渐降低，但至呼气末在PEEP的作用下气道压力并不降至零，而仍保持在一定的正压水平优点:

阻止肺泡和小气道在呼气时关闭,预防和恢复肺不张,将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外，减轻肺水肿,增加功能残气量改善肺顺应性，增进氧合缺点：可使胸腔内压增加,心输出量下降,影响组织的氧释放呼吸机常用参数设置潮气量VT：10ml/kg最常用呼吸频率f：一般为8～20次/分；新生儿40次/分；婴幼儿30次/分；学龄儿20次/分；吸呼比I/E：1∶1.5～2.0氧浓度FiO2：一般初始阶段选用高浓度，以后渐降至45%以下；吸气流速：

40-100L/min；触发灵敏度trigger：压力触发时通常为-0.5-2cmH2O；流量触发则为1-3L/min；呼气末正压PEEP：常用的PEEP值为3-10cmH2O，很少超过15cmH2O。呼吸机常用参数设置常见报警原因及处理低分钟通气量报警原因：自主呼吸模式下病人通气量不足；气囊漏气；管道漏气；潮气量过低；呼吸频率设置过低；报警设置过高处理：设置适合的潮气量、呼吸频率或更改模式，调整气囊压力、检查管道，设置合适的呼吸参数；设置合适的报警范围常见报警原因及处理高分钟通气量报警原因：病人紧张、烦躁；呼吸机误触发导致高频率通气；潮气量设置过高；呼吸频率设置过高；报警设置过低处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以抑制病人的过度通气；提高触发灵敏度的数值；设置适合的潮气量、呼吸频率；设置合适的报警范围常见报警原因及处理气道低压原因：气囊漏气；插管滑出；管路漏气；报警设置不当；套管型号选择过小处理：调整气囊压力；调整导管深度或重新插管；检查管路；设置合适的报警范围常见报警原因及处理气道高压原因：病人气道不通畅；咳嗽；支气管痉挛；人机对抗；套管滑入皮下；气管插管过深；管道扭曲、打折；报警设置不当处理：吸痰；使用支气管扩张剂；使用镇静剂；拍胸片排除异常情况；检查管路；设置合适的报警范围常见报警原因及处理窒息通气原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气处理：增加通气频率、改为控制通气模式、检查气道漏气情况常见报警原因及处理氧浓度监测原因：中心供氧不足；氧监测失灵；氧源接头未连紧处理：通知中心供氧调整中心供氧压力；请工程师维修；正确连接氧源常见报警原因及处理呼吸机工作异常原因：硬件故障；软件故障；不明原因的报警（排除病人及管道因素）处理：立即脱机，改用呼吸囊过渡；(通知医生！！)用模拟肺检查呼吸机送气情况；更换呼吸机；关闭呼吸机电源再打开，观察故障是否依然存在，如存在，请工程师维修

人机对抗原因：通气不足、缺氧、存在引起过度通气的疾患、疼痛、精神紧张、呼吸机故障处理：清醒者争取患者配合，适当应用镇静剂或简易呼吸器过渡、呼吸治疗中出现的问题，原因一时不清而情况紧急时先行简易呼吸器辅助呼吸，同时积极寻找诱因、排除管道漏气、积水，管道扭曲，是否通畅，并给予诱因、调整呼吸模式、呼吸机参数

常见报警原因及处理呼吸机治疗期间的护理应注意的问题(一)环境的管理最好有空气净化设施的病室一般病房，定时开窗通风，病房的消毒限制探视与陪住，减少病室内流动人员注意保持病室温度在22～24℃，湿度在55%～65%呼吸机治疗期间的护理应注意的问题（二）人工气道导管位置的管理气管插管位置管理气管插管后最好拍胸片，调节插管位置于左、右支气管分叉即隆突上1～2cm记录插管外露长度或插管的深度固定好插管位置，外露长度应每8小时测量一次并交班气管切开导管位置管理切口不宜过大过低，否则易脱出固定带应系死结并系紧，固定带松紧度适中，以与颈部的间隙以一横指为宜每班检查固定带的松紧度固定带切忌用绷带呼吸机治疗期间的护理应注意的问题妥善固定导管，防其脱出适当约束四肢进行护理操时，尤其是翻身或口腔护理时，要专人管理管道，防其脱出在下降床头或整体降床时，先取下固定呼吸机管道的支架，以免强行拨出导管为了保证病人有一定的活动空间，固定呼吸机管道的支架与气管导管之间应留有一定的管道活动空间气囊充气适度必要时镇静心理护理(三)防意外拔管措施呼吸机治疗期间的护理应注意的问题(四)人工气道导管脱出的处理气管插管：导管脱出≤6～8cm以内时，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物后，放出气囊内气体，将导管插回原深度，若脱出超过6～8cm时，拔出气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧气管切开：伤口未形成窦道前即术后48小时内，导管脱出时，一定要请医生处理，不可擅自插回。窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，放气囊，插回导管呼吸机治疗期间的护理应注意的问题（五）导管气囊的管理

人工气道建立后，为了避免口鼻分泌物、胃内容物误吸入气道和气囊对气道粘膜的损伤，应选择合适的气囊和气囊压力，目前临床上大多选用高容低压气囊，充气后气囊内压多不超过25cmH2O。临床上确认气囊压力的方法通常有指触法、气囊压力表测量法、最小闭合容量技术和最小漏气法

呼吸机治疗期间的护理应注意的问题（六）人工气道的湿化湿化方法：气道内持续滴注法；雾化吸入加湿法；电热恒温湿化装置；常用湿化液：生理盐水、0.45%的盐水、2.5％碳酸氢钠

湿化的判断标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。呼吸机治疗期间的护理应注意的问题（七）及时正确吸痰:无菌操作吸痰前吸氧1-2分钟吸痰负压<-50mmHg吸痰不超过15秒先吸气管后吸口鼻放气囊：先吸口咽,放气囊,换无菌管吸痰痰太粘稠可先气管内滴入3-5ml湿化液吸痰后吸纯氧1-2分钟呼吸机治疗期间的护理应注意的问题（八）预防下呼吸道细菌污染强调手卫生常规半卧位保持气囊合适压力清除气囊上滞留物加强口腔护理呼吸机管路的消毒灭菌可伸缩万向接头的应用强调洗手！！多数院内感染的病原菌主要通过手的接触传播，医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。

尤其是不动杆菌属，一般的洗手液和肥皂不能清除

体位---常规半卧位误吸或渗漏是引起VAP的一重要原因仰卧位是机械通气病人发生VAP的一个独立的危险因素，平卧位和长时间平卧位是误吸得最危险因素。半卧位及体位改变可减少反流，促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防了VAP发生。研究证明体位的改变可使VAP的发生率从仰卧位的38%降低到8%改良式变换体位法(左侧30°→45°→半卧位→右侧30°→45°，在左右侧位时床头仍抬高30°)，改良式变换体位法始终保持抬高床头30°→45°保持气囊合适压力预防VAP循证医学建议气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍建议：气管插管气囊压力应维持在20-25cmH2O，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。

清除气囊上滞留物气流冲击法

在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，持续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物

加强口腔护理做好评估、沟通：反复检查病人的约束情况，确认气囊无漏气、气道封闭良好，查看好气管导管距门齿的刻度，方可操作。两人同时操作，一人按所需刻度固定好导管并吸净口腔内分泌物，之后将吸引器至于口边备用。另一人按常规做口腔护理，做好一侧后将导管移至对侧同法进行操作。更换牙垫重新固定气管导管。口腔护理至少每日2次呼吸机管路的消毒灭菌加强呼吸机管路系统的消毒灭菌呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中的细菌培养阳性率达86.7%，因此加强呼吸环路的消毒管理可降低VAP的发生率研究发现，7天或更长时间更换1次呼吸机管道并不增加VAP的发生率，反而减少其发生率；故目前认为呼吸机管道可以7天更换1次

可伸缩万向接头在气管切开病人中的应用

万向接头中横管长约10cm，竖管约5-6cm，竖管一端直接与气切套管口相接，另一端接氧气。

二、呼吸机操作流程实施计划评价评估一听二看三检查1、气道是否通畅，有无分泌物

听诊双肺2、病人的缺氧程度

看口唇、甲床

看血氧饱和度3、仔细检查

气管插管的深度气管插管的固定情况气管插管的气囊情况评估护士准备：洗手、戴口罩。用物准备：气源、电源、呼吸机、一套管道、湿化器、模拟肺、呼吸囊、听诊器、一套氧气装置、胶布、弯盘、笔、特护单。必要时备面罩、电插板、约束带。计划接机核对病人;对清醒的病人解释操作的目的,取得配合连接电源、气源安装湿化器连接管道,固定于支架上接模肺,开压缩机→开主机→开湿化器根据医嘱选择模式,设置参数观察呼吸机运转是否正常脱模肺,接病人实施1、看胸阔有无起伏

2、听诊双肺呼吸音是否对称

3、观察缺氧有无改善

4、观察呼吸机的参数评估病人通气后的状况洗手记录特护单通气半小时后测动脉血气根据血气分析改参数？实施接机21提高PO2的办法：提高FIO2---最简单有效提高VT提高F提高PEEP延长吸气时间降低PCO2的办法：提高VT提高F降低PEEP延长呼气时间脱机遵医嘱根据病人情况下调参数（PSV、F、FIO2