COPD的合并症及并发症

COPD的合并症及并发症本讲稿由康健、郑劲平教授

撰写由黄绍光教授审校1并发症/合并症的定义并发症（complication)指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症，如COPD引起肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭等并发症。指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。指一种疾病在发展过程中引起的，或者由诊疗操作引起的能够预见的另一种疾病或症状。

合并症（co-morbidity)合并症是指患者同时患有两种疾病，主要疾病的发展变化引发另一种疾病的加重。2COPD定义是一种可以预防和可以治疗的疾病。某些肺外因素的影响可使COPD加重。肺部病变以不完全可逆的气流受限为特征的疾病。这种气流受限常呈渐进性伴有肺部对有害尘粒或气体的异常的炎症反应。GOLD2008气流受限结构改变全身效应粘液纤毛功能障碍气道炎症3COPD和合并症FromHolguinandMannino(Chest2005),NHDSdata181614121086420%高血压IHD糖尿病肺炎CHF呼衰

PVDTM1979年～2001年美国国家出院调查（NHDS）系统统计的有或无COPD的患者的各合并症患病率IHD=缺血性心脏病；CHF=充血性心衰；PVD=肺血管疾病；TM=胸部恶性肿瘤COPD患者非COPD患者4发生多种合并症的风险GOLD3/4期GOLD2期GOLD1期气流受限GOLD0期三种合并症两种合并症一种合并症研究结果已根据年龄，性别，种族，吸烟情况，受教育程度和体重指数进行调整。51101005年死亡风险GOLD3/4期GOLD2期GOLD1期气流受限GOLD0期正常者有三种合并症有两种合并症有一种合并症无合并症研究结果已根据年龄，性别，种族，吸烟情况，受教育程度和体重指数进行调整。6由临床终点委员会

判定的死亡总体原因

WiseetalPATS2006其它疾病不明原因心脏疾病肿瘤呼吸疾病7问题1

以下哪些不属于COPD的肺部并发症？呼吸衰竭；气胸；哮喘。8问题1

参考答案：C9COPD的肺部合并症及并发症支气管哮喘肺部感染肺结核肺部肿瘤（肺癌）自发性气胸呼吸衰竭肺血栓栓塞肺间质纤维化10COPD合并哮喘6059例40～64岁被诊断为COPD或哮喘的患者随访3年。初诊为COPD者后来有43%被诊断为合并哮喘。初诊为哮喘者有46%后来被诊断为合并COPD。患者并发有COPD和哮喘，其医疗资源的消耗较单纯的COPD或哮喘有明显增加。CHEST2008;134:1411COPD合并哮喘的生存率

明显降低Chest2004;126:59-65无哮喘有症状哮喘无症状哮喘051015201987COPD时间（年）累积生存率12气流受限COPD和哮喘的临床相关性AdaptedbyChristopherB.Cooper,MD.

Barnes.Chest.2000;117:10S-14S;Balmesetal,fortheAmericanThoracicSociety.AmJRespir

CritCareMed.2003;167:787-796.AC=抗胆碱药BA=2受体激动剂COPD哮喘吸烟史进行性呼吸困难;排痰性咳嗽支气管扩张试验:AC>BA中性粒细胞炎症发病早和/或家族史间歇性喘息;花粉热;特应性支气管扩张试验:BA>AC嗜酸性细胞炎症？13肺炎临床研究中发现有肺炎病例的报告。1.Calverleyetal.NEJM20072.Wedzichaetal.AJRCCM2008研究中发生的肺炎数（n/1000治疗年）安慰剂沙美特罗

氟替卡松沙美特罗/氟替卡松噻托溴铵

TORCH152508488

—INSPIRE2———622714TORCH研究中发生的不良事件舒利迭(N=1546)COPD急性加重丙酸氟替卡松(N=1552)沙美特罗(N=1542)安慰剂(N=1544)0.920.760.780.67上呼吸道感染0.100.080.090.11

鼻咽炎0.090.090.100.10肺炎0.040.040.070.07支气管炎0.050.050.050.05头痛0.080.060.060.05背痛0.040.040.040.04鼻窦炎0.030.030.040.04咳嗽0.030.030.040.03高血压0.030.030.030.02

Calverleyetal.NEJM2007发生率（每治疗年）15COPD合并肺结核的临床特点以老年男性为多,男性为女性7倍之多。结核症状不典型。痰结核菌检查涂片或培养阳性率高（可达70%以上）。结核菌素试验呈一般阳性甚至呈阴性反应,结核抗体亦呈阴性结果。临床易误诊或漏诊。16COPD与哮喘的区别COPD哮喘起病年龄中老年（常>40岁）幼年或青年、部分老年常见病因吸烟、有害气体接触过敏因素主诉活动后气促、咳嗽、咳痰喘息、咳嗽、咳痰炎症细胞中性粒细胞++、巨噬细胞+++、CD8+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞++、巨噬细胞+、CD4+T淋巴细胞主要介质IL-8、TNF-a、IL-1β、IL-6、NO+Eotaxin、IL-4、IL-5、IL-13、NO+++氧化应激++++病变部位外周气道、肺实质、肺血管中央气道病理改变鳞状上皮化生、粘液化生、小气道纤维化、肺实质破坏、肺血管重构上皮细胞脱落、粘液化生、基底膜增厚、支气管收缩肺功能气流受限、舒张后FEV1/FVC<0.7可正常或舒张后恢复正常治疗反应对支气管舒张剂反应小对糖皮质激素疗效弱对支气管舒张剂反应大糖皮质激素疗效好17COPD与肺结核的关系

尹洪云,许家琏《中国临床医生》200450454035302520151050COPD冠心病糖尿病

肾功能不全自身免疫病107例肺结核死亡患者发生各合并症的比例患者比例（%）肺结核合并COPD者死亡比例明显高于合并其他几种慢性疾病（P<0.001）18问题2

以下哪些不属于COPD的全身并发症？肺心病；体重下降，营养不良；肺性脑病；糖尿病。19问题2

参考答案：D20COPD的肺外合并症及并发症一般状况酸碱失调及水、电解质失衡体重下降和营养不良心血管系统动脉粥样硬化慢性肺源性心脏病心律失常运动系统骨骼肌功能不良骨质疏松（骨折）精神神经系统抑郁症和焦虑睡眠障碍肺性脑病内分泌系统糖尿病泌尿系统前列腺肥大肾功能衰竭消化系统消化性溃疡和上消化道出血造血系统红细胞增多症贫血视觉系统白内障21肺心病发病率慢支炎肺气肿肺心病1992年我国北京、湖北、辽宁农村的调查结果显示慢性肺心病的患病率为4.42‰。22COPD与心血管疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是动脉粥样硬化的一个重要危险因素。即使最小的呼气量的减少也可独立于其他危险因素，升高缺血性心脏病,中风和心源性猝死的发生风险2～

3倍。现已证实，与已知的危险因素（如血清胆固醇水平）相比，肺功能差能更好地预测全因死亡率和心源性死亡率。在肺功能受损的患者中，心血管疾病是主要的死因。SinDD,Circulation2003;107:151423气流受限严重者心电图

异常发生率明显增加SinDD,Circulation2003;107:1514有或无气流受限患者的心电图检查结果气流受限无轻度中度重度

†P值窦性心律，％86.483.583.178.1*0.102极有可能/可能曾患心肌梗塞，％14.621.122.8*29.7*0.001心肌梗塞损伤记分(CIIS)6.5±0.27.9±0.410.0±0.5*11.2±0.8*0.001左室重量指数，g/m2106.6±0.6109.4±1.1109.9±1.8106.3±2.20.098左室肥厚，％11.810.815.013.40.478电轴右偏（QRS或P），％*24.3*0.001右室肥厚，％21.922.421.513.2*0.105*与对照组（无气流受限）相比，P<0.05†P值反映了从无气流受限到严重气流受限组的各值之间的线性趋势。所有P值均根据年龄、性别、BMI、吸烟情况（包括吸烟年包数）、种族以及各种合并症进行了调整。24气流受限合并高CRP

增加心肌梗死的发生危险Circulation.2003;107:1514-15198.07.06.05.04.03.02.01.00高水平CRP严重阻塞高水平CRP

和严重阻塞心肌梗塞损伤指数25慢性心衰的3年住院情况

DatafromARIC0246GOLD3/4GOLD2气流受限GOLD1无肺部疾病26焦虑症、抑郁症COPD合并焦虑症的患病率为7％～42％。COPD合并抑郁症的患病率为10％～16％。老年COPD合并抑郁者高于其他致残性疾病患者，并远高于同龄老年健康者。他们伴有日常活动能力的下降、运动耐力的下降、生活质量的下降以及死亡率的增加。27焦虑与抑郁的性别差异焦虑抑郁焦虑和抑郁302520151050男性女性患者比例（%）男性和女性患者的心理并发症28抑郁与焦虑RespiratoryMedicine2006;100:8729抑郁/焦虑与疾病严重程度无关RespiratoryMedicine2006;100:87心理疾病患者的人口统计学特征（均数±标准差或％）无心理疾病仅有焦虑仅有抑郁同时患有焦虑和抑郁人数202813179女性（％）47.056.838.762.0年龄（岁）70.0±10.767.9±9.472.3±6.667.9±11.3吸烟者（％）19.423.423.343.0吸烟包年数33.3±23.434.9±21.438.0±35.131.4±22.9接受高等教育（％）31.835.812.931.6单独生活（％）49.256.850.048.7FEV1（占预测值的％）39.6±18.438.4±19.036.6±15.939.2±16.9FVC（占预测值的％）61.1±20.564.1±20.059.5±13.162.1±21.1长期氧疗（％）21.323.535.527.8心血管疾病（％）41.149.448.453.2糖尿病（％）10.48.616.110.130抑郁/焦虑与疾病严重程度无关RespiratoryMedicine2006;100:87不同GOLD分级患者的健康和心理状态GOLD分级I级和II级轻度和中度III级重度IV级极重度P值人数95120180心理状态（％）焦虑42.439.641.30.92抑郁31.525.030.80.50焦虑和/或抑郁48.946.850.60.83健康状态SGRQ评分呼吸症状61.9±19.662.6±19.769.0±17.80.01活动能力58.0±24.064.1±21.874.5±17.5＜0.001疾病影响41.7±21.343.2±19.251.6±18.1＜0.001总分51.4±18.654.7±17.263.0±14.9＜0.00131COPD的抑郁程度与住院率/死亡率ArchInternMed.2007;167(21):2345-23530-45-78-1011-1415-6350454035302520151050贝克抑郁量表（BDI）评分五分位住院比例（%）COPD所致住院或急诊呼吸系统疾病所致住院任何原因所致住院50454035302520151050死亡率（%）1年死亡率3年死亡率贝克抑郁量表（BDI）评分五分位0-45-78-1011-1415-6332抑郁症死亡率高ArchInternMed.2007;167(21):2345-2353

根据抑郁症状分类的住院和死亡率结果贝克抑郁量表评分结果<10（n=361）≥10（n=249）P值1年内的住院情况（n=603）任何疾病所致住院

33.2

38.9

0.15呼吸系统相关疾病所致住院

28.1

34.00.12

COPD相关住院或急诊就诊

24.8

29.9

0.16死亡率

1年

5.8

10.0

0.05

3年

23.0

34.5

0.00233糖尿病糖尿病对肺部的影响试验数据证实，肺部是糖尿病的靶向器官。迄今为止，已发现糖尿病对肺部造成的最大损伤是肺容量减少和肺弹性下降。糖尿病患者的支气管基底膜显著增厚。糖尿病患者肺部的毛细管系统呈弥漫性增厚。PeterDalquen.Respiration1999;66:123435COPD与糖尿病患者住院天数（均数±标准差）COPD8.53±1.9COPD＋糖尿病10.76±2.7COPD＋胰岛素依赖性糖尿病15.63±3.62COPD＋非胰岛素依赖性糖尿病7.69±2.6*P<0.001合并糖尿病的COPD患者住院期更长合并糖尿病的COPD患者革兰氏阴性杆菌感染的发生率更高细菌COPD－糖尿病COPD＋糖尿病COPD＋胰岛素依赖性糖尿病COPD－非胰岛素依赖性糖尿病革兰氏阳性菌147(29.4%)21(23.6%)4(10.3%)17(31.4%)革兰氏阴性菌139*(27.3%)27(30.68%)18*(51.6%)9(16.6%)无细菌感染223(43.3%)40(45.4%)12(38.1%)28(51.8%)*P<0.00136COPD的营养不良Sridhar等综合报道缓解期COPD病人体重低于理想体重的90％者有

20％～70％。郑劲平等报道约60％的缓解期COPD病人存在营养不良（轻～中度

40％、重度75.8％）。Fiaccodori

发现在门诊、住院和危重抢救的COPD患者中，有低体重者分别为33％、40％和68％。于峰生等报道呼衰者营养不良的发生率可高达90％～100％。营养不良发生率37体重减轻对COPD患者的影响呼吸肌肉和外周肌肉的功能运动能力健康状态预后（体重指数）急性加重的指标急性加重的住院率急性加重的通气率急性加重的死亡率急性加重后的生存时间与体重指数单独相关[Eur

RespirJ,1997,10(12):2807-13.Chest,1995,107(5):1206-12.AmJClin

Nutr,2000,71(3):733-8.Chest,1998,114(1):12-8.RespirMed,2000,94(9):859-67][AmJRespir

CritCareMed,1999,159(1):158-64.]、[AmJRespir

CritCareMed,1998,157(6Pt1):1791-7]：[AmJRespir

CritCareMed.1996Oct;154(4Pt1):959-67]

38营养不良患者生活质量下降SGRQ评分80706050403020100评分*****呼吸症状活动能力疾病影响

总分体重下降组正常组与正常体重患者相比，体重下降患者的SGRQ评分更高。*

P＜0.05；**

P＜0.0139营养不良致运动能力下降20001500100050008060402002.01.51.00.50.0摄氧峰值（

Vo2peak

，L／min）静息时死腔通气比例（VD/VT）运动通气氧耗

（Vo2W/VE，mLW/L）无氧阈占预计最大摄氧量百分比（

AT%predVo2max）5075100125150占理想体重的百分比（%）50751001251501.00.20.0占理想体重的百分比（%）40正常COPDBernardetalAJRCCM1998;158:629COPD与骨骼肌（股四头肌）41FEV1(%预计值)四头肌的力量(kg)受损的骨骼肌机能---减弱1000806040010203040506070809020Bernardetal.AmJRespir

CritCareMed1998;158(2):629-63442COPD患者最大运动能力

与组织肌肉Eur

RespirJ1997;10:2807–2813.摄氧峰值（mL／min）摄氧峰值（mL／min）200016001200800400020406080100120R=0.55，Ｐ<0.001非脂肪组织指数（kg／m2）肺一氧化碳弥散量占预计值百分比（TL,co%pred）2000160012008004000152025R=0.57，Ｐ=0.00143体重对COPD预后的影响AMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:158–164.静息时运动时

６４名COPD患者急性加重住院风险的单变量分析结果1年时没有由于COPD急性加重而住院的患者比例（％）预测变量亚组*累积比例±标准误P值年龄，岁≥64<6467±976±80.1吸烟吸烟不吸烟64±871±80.99无呼吸系统合并症有无61±1070±70.25BMI,kg/m2<2020<≤2636±1468±8>2664±90.015呼吸困难，分级4或561±92或374±70.146分钟步行距离，m＜367＞36764±1061±80.045VC占预测值％≤77>7757±976±80.5FEV1占预测值％≤33>3363±971±80.5PaO2，mmHg≤65>6553±961±70.005PaCO2，mmHg>44≤4450±960±70.005静息时肺动脉平均压，

mmHg>18≤1847±986±60.0008运动时肺动脉平均压，

mmHg>38≤3857±1093±50.0001肺气肿CT分值>30≤3049±1077±90.025家庭氧疗

有16.5±13无77±60.0144COPD的骨质疏松老年骨质疏松常见。COPD的全身性炎症加重骨质疏松。大剂量的糖皮质激素应用可能进一步加重骨质疏松的发生。45舒利迭美国安全性亚组研究:

髋骨总体骨密度的变化值(%)竖线表示标准误16116215816287105112118受试人数7282809552786582048108