EKG的观察与处理

EKG的观察与处理

ICU张晓峰一、心电图定义心肌细胞的电活动→心脏的机械性收缩→体表的电位改变心电图的记录→心电图+临床资料→诊断位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右侧。心脏解剖：心的外形一底一尖二面三缘四沟：心底：心尖：胸肋面、膈面：下缘、右缘、左缘：冠状沟、前室间沟、后室间沟、房间沟心尖胸肋面膈面心底右冠状动脉/冠状沟前室间支/沟后室间支/沟心尖切迹房室交点}1mm1mm}}}时间振幅深度高度二、心电图临床意义（一）识别各种心律失常（最有价值）（二）辅助诊断心房、心室肥大

（三）反映心肌缺血、心肌梗死（四）心电监护

（五）了解药物的疗效及对心肌的影响（六）辅助诊断电解质代谢紊乱

心脏特殊传导系统示意图窦房结结间束左右束支浦肯野氏纤维房室结希氏束三、心脏传导四、标准十二导联系统标准12导联双极肢体导联IIIIII单极肢体导联aVR

aVL

aVF单极胸前导联V1V2V3V4V5V6胸前导联

V4水平与腋中线交点V6V4水平与腋前线交点V5左锁骨中线与5肋间隙交点V4V2与V4的中点V3胸骨左缘4肋间隙V2胸骨右缘4肋间隙V1位置导联V1、V2导联面对右室壁V5、V6导联面对左室壁V3、V4介于两者之间五

、心电图各波段的组成与命名P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联直立aVR导联倒置，Ⅲ、aVL、V1~V3直立、双向或倒置。形态：波顶圆钝、光滑、有时可能有小切迹，但应小于0.04s时间：<0.01s（婴儿﹤0.09s，儿童﹤0.10s）。振幅：肢导联＜0.25mV，胸导联直立P波应＜哦5mVV1导联P波终末电位增高，提示左室受累、早期冠心病、左房增大。PR间期PR间期包括激动自窦房结开始，通过心房、房室结及房室束的全部时间PR间期正常值范围：成人0.12-0.20s；儿童0.12-0.18s；婴幼儿可＜0.10sQRS综合波代表全部心室的除极波QRS波群的命名：第一个向下的波称为Q波第一个向上的波称为R波第二个向下的波称为S波QRS波的振幅与时间：（1）Q波：在同导联中的深度＜1/4R波，宽度＜0.04s

（2）QRS时限：代表心室除极所需时间，正常0.06-0.10s。ST段代表心室除极终了到心室复极开始的一短暂时间。正常在等电位线上，但也可轻度偏移。下移或称压低：任何导联应＜0.05mV；上移或称抬高：肢导联应＜0.1mV，胸导联＜0.3mVT波代表心室复极波振幅：一般在以R波为主导联应＞同导联1/10R，在胸前导联正常可高达1.2-1.5mV，在aVL、aVF中可高达0.4-0.5mV。方向：与QRS主波一致。间期：为0.05-0.25s振幅越高，间期越长。QT间期从QRS波起始至T波终末的时间。代表心室除极和复极的总时间，与心率快慢有关。六、心房肥厚左心房肥厚：心房传导时间延长。P波增宽＞0.11s右心房肥厚：P波振幅异常，但时限正常。双房肥厚：1）肢导联P波振幅≥0.25mV，时限≥0.12s。2）PV1、V2正向部分≥0.2mV。3）PV1、V2负向部分≥0.1mV心室肥厚左心室肥厚QRS波群电压改变QRS时间轻度延长0.10-0.11s但不超过0.11sQRS电轴可左偏伴 ST-T段改变：在V5、V6、Ⅰ等导联，ST段压低，T波低平，双向或倒置。右心室肥厚QRS波电压改变QRS电轴右偏继发ST段及T波的改变，V1V2的ST段下移，TV1倒置，有参考价值。双侧心室肥厚表现为进似正常心电图仅显示一侧心室肥厚的改变:表现为占优势侧心室肥大图形，另一侧心室肥大常被掩盖，一般左室肥大图形较右侧机会多。显示双侧心室肥厚的变化。七、药物和电解质紊乱对心电图的影响洋地黄作用的心电图改变（1）ST段呈斜行下降，T波低平、双向或倒置。（2）QT间期缩短。（3）PR间期轻度延长。洋地黄中毒的心电图改变（1）频发室性早搏（2）窦性心动过速、房性心动过速、房颤等。一度、二度、三度房室传导阻滞均可发生。高钾血症T波高尖、两支对称，基底变窄，呈“帐篷状”。P波振幅降低，甚至可消失，呈窦-室传导。QRS波时限增宽，R波降低，S波增深，呈室内传导阻滞。QT间期在早期缩短，晚期延长。可出现窦性心动过缓，窦律不齐、交界性心动过速、室颤等心律失常。低钾血症T波降低，平坦或倒置。QT延长ST段压低，可达0.05mV以上。出现各种心律失常，以窦性心动过速，期前收缩阵发性心动过速等为常见。八、窦性心律的心电图特征1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；2、P-R间期>0.12s；3、正常窦性心律的频率一般规定为60～100次/min。同一导联中P-P间期差值应小于0.16s。正常窦性心律九、常见的心律失常凡各种原因引起心脏冲动起源或冲动传导的异常均可引起心脏活动的规律发生紊乱,称为心律失常分为：

1）窦性心律失常

2）期前收缩

3）阵发性心动过速

4）扑动和颤动

5）房室传导阻滞（一）窦性心律失常:心脏的正常起搏点位于窦房结,其冲动产生的频率60-100次/分,产生心律称为窦性心律窦性心动过速:100-140次/分(不超过160次/分)大多属生理现象,常见于吸烟饮用含咖啡因的饮料剧烈运动情绪激动发热贫血等,其心电图特征:窦性P波规律出现>100次/分,无需治疗.1）窦性心动过速2）窦性心动过缓:P<60次/分,多为迷走神经张力增高所致,见于健康的青年人运动员老年人,病理情况下可见于颅内压增高,洋地黄过量器质性心脏病,其心电图特征:窦性P波规律出现<60次/分.3）窦性心律不齐:P:60-100次/分,快慢不规则（二）期前收缩异位起搏点兴奋性增高,过早发生冲动引起的心脏搏动,根据异位起搏点的不同,分为房性、交界性和室性期收缩

1）房性早搏提前出现一个变异的P’波，QRS波一般不变形，P’-R>0.12s，代偿间歇常不完全。部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P’-R可以延长，P’波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。

房性早搏

2）房室交界性早搏

QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P’波（II、III、aVF的P’直立），P’波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s。不能上传者可以无P’波。交界性早搏往往有完全性代偿间歇。

房室交界性早搏3）室性早搏

提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限常>0.12s，T波方向多与主波相反。有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。

室性早搏治疗：如每一窦性搏动后出现一个期前收缩称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个期前收缩称为三联律，每一个窦性搏动后出现两个期前收缩称为成对期前收缩，期前收缩起源于一个异位起搏点，称为单源性，起源于多个异位起搏点，称多源性。偶发期前收缩无重要临床意义，大多无症状，可有心悸或感到一次心跳加重或心跳暂停感，一般无需治疗。对反复发生呈联律的期前收缩需应用抗心律失常药物，如频发房性、交界性期前收缩常选用异搏定、胺碘酮。室性期前收缩首选利多因。（三）阵发性心动过速定义：指阵发性快速而规则的异位心律,分为房性、交界性、室性。房性和交界性统称为室上性心动过速.1）阵发性室上性心动过速:连续三次或以上快而规则的房性或交界性期前收缩(QRS波群正常)频率150-250次/分,P波不易分辨房性交界性2）阵发性室性心动过速连续三次或三次以上室性期前收缩.治疗:阵发性室上速发作时间短暂,可自行停止者一般不需治疗,选用药物有西地兰.室速发作时首选利多卡因,其他药物有胺碘酮、心律平,如用药无效出现低血压休克时,可用同步直流电复律(洋地黄中毒引起的不宜用).（四）扑动和颤动

当异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时称为扑动和颤动。分为:1）房扑

2）房颤

3）室扑

4）室颤1）房扑:

心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），波幅大小一致，间隔规则，频率为250～350次/分，QRS波群正常2）房颤心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则。QRS波群形态正常,R-R间隔完全不规则.

房颤治疗:急性期首选电复律治疗,心室率不快发作时间短暂无需治疗,治疗药物可应用洋地黄.3）室扑室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次分，心脏失去排血功能。

室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分。4）室颤

QRS与T波消失,呈形状频率振幅高低各异,完全无规则的波浪状曲线.

治疗:一旦发生应立即非同步直流电除颤,同时配合胸外心脏按压,药物复苏.（五）房室传导阻滞

冲动从心房传至心室的过程发生障碍,冲动传导延迟或不能传导,分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度