公立医院改革相关基本问题河南

医院改革的

基本问题探讨雷海潮83970630Leihc@一、关于医院改革的探讨毛泽东为北京友谊医院题词公立医院的社会功能与价值服务提供者医疗保障者社会稳定者市场引导者监管辅助者人才培育者知识生产者所以，世界各国都举办公立医院不同卫生体制下的公立医院香港、印度、马来、英国等国民卫生服务体制下的公立医院：数量多、保障强、免费或者极低价格的服务，控制滥用服务台湾、韩国、日本、德国等社会医疗保险制度下的公立医院：数量少、保障差、收费服务，弥补成本我国社会主义初级阶段下的混合卫生体制下的公立医院：数量？保障？收费？不同卫生体制下的公立医院功能NHS税收SHI保险公立医院功能服务提供者++++++医疗保障者++++社会稳定者++++++市场引导者++++监管辅助者+++++人才培育者++++++知识生产者++++++国务院医改办考察报告，2013年公立医院的补偿政策财政政策6+3项：基本建设、大型设备、离退休人员工资、重点专科、公共卫生服务、政府指令性任务、政策性亏损、特殊倾斜、取消药品加成补助；全国平均占医院支出的10%，北京市属医院平均17%价格政策：药品和耗材加成、服务收费；全国占医院支出的90%，北京市属医院在83%是增加财政投入？如人员绩效工资？还是增设收费项目？提高收费水平？不同类型机构的补偿渠道依赖度补偿力度公共财政收费补偿机构属性公立机构私立非营利私立营利性

+++++++++++++++不同级别机构的价格水平价格水平机构级别一级医院二级医院三级医院++++++++关于取消药品加成政策药品加成政策的历史与作用：始于20世纪50年代，购药者补偿卫生发展经费来源经济政策的本质：专项卫生税20世纪80年代后期，公立医院投入和监管政策的变化导致弊端；18届三中全会重申取消药品加成全国取消药品加成的支撑政策需要顶层设计：财政补助（全民）、调整价格（患者）、增设药事服务费（取药的患者）？医事服务费（就诊住院者）？公立医院与社会医疗保险的关系公立医院在功能上与社会医疗保险制度存在交叉重复两者可以是对立的，也可以是共存的在共存的情况下，公立医院主要依靠社会医疗保险、财政、患者付费来维持运行；此时，社会医疗保险仅在公立医院不足或者没有的情况下，才可购买私立医院的服务公立医院与私立医院的关系互补？合作？竞争？正规情况下，不可能存在竞争；只有在政府没有财政投入或者极少财政投入的情况下才可能存在竞争私立医院应定位高端和特需服务、与商业健康保险和高收入人群相对接混合所有制医院可以存在吗政府举办的公立医院资产属于非经营性资产，不以营利为目的私立医院分为营利性和非营利性两种，非营利性资产属性近似公立医院，非营利性医院的资产应当不属于投入者所有当前主要是公私混合所有制医院的探讨，国际上没有此类型的医院主要原因在于存在利益冲突和角色羁绊所有制影响治理结构，从而影响决策和发展方向，进而影响医院的社会功能与定位对公立医院筹资的认识当前公立医院主要依靠面向患者收费维持运行，造成了：患者承担发展医院乃至卫生事业的责任，而不是全民承担，导致看病贵既往的和正在得病的患者为医疗机构甚至是卫生事业发展而筹资现阶段，医院高管团队的薪金应当由政府承担政府层级与医院级别的对应关系医院级别政府层级中央、省级政府市级政府区县级+乡镇政府三级医院二级一级公立医院类型与政府层级的关系医院类型政府层级中央、省级政府市级政府区县级+乡镇政府综合、专科医院综合医院综合、全科公立医院未来应该是什么样子面向全民，具有服务和保障双重功能发展资源：主要来自全民，而非少数不幸得病的患者适宜设施、适宜技术、适宜人力、控制成本功能趋向：减少疾病、为公众负责公立医院级别与举办主体关系：五级政府的办医责任划分，卫生部门从教育部门该学什么？公立医院改革发展判断依据公共利益是否最大化是唯一依据，而非：医院管理团队的利益最大化；医院员工利益的最大化；医院规模的扩张二、现代医院管理制度讨论的起点现代：1840年以来的170多年医院百余年的演变：由私立为主转为公私并存、由简单到复杂、由小到大、由慈善到公益、慈善和营利并存管理百余年的演变：由经验、古典到现代卫生体制：社会医疗保险（SHI），国民健康服务（NHS）从医院外部关系看现代医院筹资支付劳力市场监管所有者社区客户从医院内部关系看现代医院成本薪酬劳动关系效率质量安全医患关系与制度相关的战略问题卫生体制的选择与发展制约着公立医院的社会功能与内部治理从内、外部关系上构建现代医院管理制度，外部关系更优先在卫生体制非稳态中，要注意建立完善最核心的现代医院管理制度私立非营利Mayo医院的启示1919年由营利性转变为非营利性机构强调医务人员的协作和对患者服务的连续、完整、全面，24所医院与诊所医疗、教学、科研三位一体和职业精神，病人优先理事会治理，内外部31人组成理事会，17人来自公众，季度例会管委会管理，14人组成，双周例会Mayo启示（续）CEO、CAO管理团队：19人组成，双周例会2010年以后走向整合与集权医生固定薪金，没有奖金制度目标外部管理核心目标：举办者及其责任更加清晰到位、筹资主要来自全民、预算制或者总额预付、社区居民参与治理、监管更加全面有力公正透明、绩效考核、劳动力配置更加市场化内部管理核心目标：扩大人事分配自主权、合同聘用制、全面预算管理、成本核算与控制、绩效工资制、信息公开、不良事件报告反馈制度公立医院管理制度的“畅想”制定公立医院条例厘清各级政府的办医责任：一二三级公立医院该由谁来举办？举办到什么程度？公立医院运行：更加透明、高效、负责处理好与现有管理制度之间的关系收入以基本工资为主，少量绩效，不与科室收入挂钩三、北京医改2010年落实公立医院的政府投入政策2010年成立首都医药卫生协调委员会2010年推出周末门诊2011年推行预约挂号统一平台2011年启动健康北京建设、成立隶属于市卫生局的医院管理局2012年家庭医生团队、启动针对慢性病防控的“阳光长城计划”改革举措（续）2012年鼓励社会力量办医的18条政策2012年在友谊、朝阳、天坛、同仁、积水潭5所医院探索医药分开2012年开展医院管理绩效考核，在2所医院探索法人治理结构2013年建设医疗联合体、电子监管2014年发展健康服务业、建设国际医疗园区，开展卫生发展和医院评价等发展北京医疗联合体政府规划和主导，机构申请，一二三级医院组合以行政和地理区域为基础，互补协作，分级诊疗适应居民立体化、多层次医疗服务需求2013年—2014年6月