特种设备作业人员资格复审申请表_第1页
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特种设备作业人员资格复审申请表申请人性别近期2寸正面免冠白底彩色照片33*48MM身份证号通信地址文化程度邮编证书编号联系电话复审作业项目复审项目代号有效期是否委托考试机构办理复审手续： 是 否用人单位单位联系人单位地址联系电话持证期间作业经历持证期间没有违章作业、未发生责任事故等不良记录持证期间限内所从事持证项目的作业时间连续中断未超过1年用人单位（加盖公章）： 年 月 日复审资料特种设备安全管理和作业人员证(原件) 近期2寸正面免冠白底彩色照片（2张）自我承诺持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：未发生过 发生过本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。 申请人 (签字)： 年 月 日

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