急救技能培训课件

如何发现病情突变

---评判性思维的应用病情突变患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。不少病情突变－源于我们的疏忽一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。

——评判性思维差错事故发生的瑞士奶酪理论一些事件的组合引起了事故追本溯源-可能存在的问题观察不到位轻视病情麻痹麻木熟视无睹基本理论不牢人员配置不够，“我很忙盲目的轻信“传声筒、呼叫铃”提高医护的评判性思维——即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。应善于自我提问，学会问“为什么”，警惕以下患者---高危患者急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全观察项目生命体征神志尿量瞳孔皮肤黏膜心电监测CVP等等生命体征vitalsigns生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。体温（bodytemperature）

正常范围体温低于35℃或突然升高达40℃以上如何正确识别发热：（热程、程度、热型）把握合理尺度——什么时候需要处理？脉搏（pulse）

脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等。脉搏＜60次/min或＞140次/min呼吸（respiration）

观察胸廓起伏的情况。注意频率、深度和节律。呼吸困难需要慎重处置血压（Bloodpressure）血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。无创血压有“正常化趋势”。警惕交感兴奋所致的血压“正常”。脉搏血氧饱和度的监测监测的意义:反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素

急慢性患者处置不同既不能盲目相信，也不可全然不顾心电监测心电监测的意义主要的观察指标常见的心律失常有哪几种影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性神志

正常神志清楚、对答如流

休克早期：病人烦躁、紧张不安；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。皮肤黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。2023/2/52011年全院急救技能培训班19心肺复苏术

（CardioPulmonaryResuscitation，CPR）2023/2/52011年全院急救技能培训班20

时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算

5～10秒—意识丧失，突然倒地。

30秒—可出现全身抽搐。

60秒—瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止。

3分钟—开始出现脑水肿。

4分钟—开始出现脑细胞死亡。

8分钟—“脑死亡”“植物状态”。2023/2/52011年全院急救技能培训班21SuddenCardiacArrest(SCA)Approximately400,000SCA/YRinUSApproximately544,000SCA/YRinChinaAvg1490SCA/dayinChina2023/2/52011年全院急救技能培训班222023/2/52011年全院急救技能培训班23基础生命支持(现场心肺复苏)地点：现场人员：最初目击者---第一反应人技术内涵：CAB1、人工循环(C：Compressions)2、开放气道(A：Airway)3、人工呼吸(B：Breathing)

早起动早CPR早除颤早ALS2023/2/52011年全院急救技能培训班25心脏骤停的表现发病前，大多无特异表现突然意识丧失或伴有短阵抽搐呼吸减慢或断续或停止大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失

整个判断心脏骤停时间<10″2023/2/52011年全院急救技能培训班26

判定意识

轻轻拍打或轻轻摇动病人的双肩，分别凑近病人的两侧耳边呼喊：“你怎么样？”无反应，则确定为意识丧失。2023/2/52011年全院急救技能培训班27注意：呼唤病人时，不要抱着病人的身体猛烈摇晃，以防脊椎损伤的病人脊髓损伤加重而导致瘫痪。

判定意识2023/2/52011年全院急救技能培训班28

体位要求呼救的同时，应迅速将病人摆放成仰卧位。身体平直，无扭曲。摆放的地点：地面或硬板床。2023/2/52011年全院急救技能培训班29

体位转动翻身时整体转动，保护颈部。将病人的头、肩、躯干沿其躯体纵轴整体同时移动而不要将之扭曲

2023/2/52011年全院急救技能培训班302023/2/52011年全院急救技能培训班31C：Compressions

（胸外心脏按压）

胸外心脏按压形成人工循环是心搏骤停后最首选、快速、简便、有效的方法2023/2/52011年全院急救技能培训班32

按压定位两乳头连线的中点2023/2/52011年全院急救技能培训班33

按压定位

把一只手掌根部放在两乳头连线中点的胸骨下段2023/2/52011年全院急救技能培训班34

按压定位

第二只手重叠在第一只手上，手指交叉、掌根紧贴胸骨

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按压姿势地上采用跪姿，左膝平病人右肩床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下压手掌根部始终紧贴胸部，放松不离位2023/2/52011年全院急救技能培训班36

按压姿势2023/2/52011年全院急救技能培训班37

按压深度胸骨下陷至少5公分有效标准：能触摸到颈或股动脉搏动2023/2/52011年全院急救技能培训班38

按压频率胸外按压的频率至少100次/分

按压、松弛的时间比一般为1：1需勤加练习2023/2/52011年全院急救技能培训班39多按压、少通气一旦为患者建立了可靠的通气道，则应立即进行持续胸部按压，不应中断按压来进行通气。动物实验和人类研究均已证明，在CPR的最初数分钟，不间断的单纯胸部按压是常规CPR的替代方法，其优势在于促使不愿做口对口通气的非医务人员参与其中。即使在最佳状况下，CPR产生的心输出量也小于正常值的20%，且每次正压通气时的心、脑血流量立即减少。2023/2/52011年全院急救技能培训班40胸外按压机制胸泵理论：胸内压升高心泵理论：在胸骨与脊柱间挤压心脏的机械效应瓣膜系统：使血液向一个方向流动形成血流2023/2/52011年全院急救技能培训班41

按压与吹气比例成人CPR无论双人或单人法：

按压/吹气均为30：2连续五个轮回30次2次2023/2/52011年全院急救技能培训班42胸外按压注意事项尽可能减少胸外按压的中断时间（10秒钟以内）一位以上急救人员现场CPR时,每隔2分钟（或5个按压-通气比为30：2的周期）应相互轮换按压。轮换按压应在5秒钟以内完成。每次按压后，手放松应充分，让胸廓完全回复胸外按压用力不能过大、过猛按压部位要准确！！！2023/2/52011年全院急救技能培训班43

错误按压2023/2/52011年全院急救技能培训班44

错误按压2023/2/52011年全院急救技能培训班45

错误按压2023/2/52011年全院急救技能培训班462023/2/52011年全院急救技能培训班47A：Airway（开放气道）观察口腔是否有异物，如有则要先清理口腔，将其头偏向一侧，用手指探入口腔，清除异物。2023/2/52011年全院急救技能培训班48

昏迷病人：舌和会厌阻塞上呼吸道2023/2/52011年全院急救技能培训班49仰头抬颏法开放气道

徒手开放气道安全有效方法一手掌压前额，另一手中示食指向上向前抬高下颌，两手合力头后仰，牙齿对合头后仰程度为：下颌、耳垂的联线与地面垂直2023/2/52011年全院急救技能培训班50B：Breathing（人工呼吸）口对口人工呼吸迅速、简便、有效空气：氧含量20.94％，二氧化碳含量0.04％呼出气：氧含量16％，二氧化碳含量4％自主呼吸停止后的首选方法2023/2/52011年全院急救技能培训班51

人工呼吸保持呼吸道通畅捏住病人鼻前庭用正常呼吸时的吸气量每次送气1秒使病人胸廓起伏—金标准

吹气后，复苏者松开捏鼻孔的手

2023/2/52011年全院急救技能培训班52人工呼吸注意事项吹气时不能漏气须使胸廓抬起避免多次吹气或吹入气量过大，每次吹气量500～600ml不是“吹蜡烛”第一次吹气后如果病人的胸廓没抬起，应再应用仰头抬颏法开放气道，然后吹第二次气

2023/2/52011年全院急救技能培训班53错误人工呼吸要点持续吹气1秒，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高按压/通气比

30:2，单纯通气频率10～12次／min以见到胸部起伏为适，避免迅速而强力的人工呼吸，导致过度通气或进入消化道复苏期间应提供高浓度氧球囊面罩（选择适合面罩）体位：仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩

1、C法—左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。

2、E法—中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。

3、用右手挤压气囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓扩张，超过1s,有心跳时：10~12次/分钟（间隔5～6秒钟）电击除颤（defibrillationD

）除颤时机:室颤\无脉性室速以往连续3次单相电除颤（360J）

2010版新指南:仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟。

2分钟后再次判断心律

判断病人意识变化心电图提示为室颤

快速备齐用物，推除颤仪至床边

病人平卧，取下金属物品、充分暴露除颤部位

电极板涂导电膏或将盐水纱布置于除颤部位（导电膏涂抹要均匀、盐水纱布湿度要适宜）

打开除颤仪选择适宜的除颤方式和电功率充电（起始200J，最大360J）

电极板放置位置准确，电极板与病人皮肤密切接触

APPEX：左锁骨中线第五肋间（心尖部）

STERNUM：胸骨右缘第二肋间（心底部）放电

放电时，操作者及其他医务人员身体避开床缘

观察病人的心电图变化

整理用物，合理安置病人除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低7~10%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止早期除颤（1分钟内）成功率97%2023/2/52011年全院急救技能培训班70电击前后不间断胸部按压非常重要。除颤前：胸部按压1.5～3分钟，有助于将血液注入心脏泵内，从而增加除颤恢复自主循环的可能。除颤后：即刻胸部按压1～2分钟，有助于预防除颤电击后常见的低血压和心搏停止。2023/2/52011年全院急救技能培训班71Chicago'sO'HareAirportIfyougotoChicago~~stayintheairport2023/2/52011年全院急救技能培训班72AED或除颤器快拿来\快使用备用好\马上用对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏院内目标：在倒下后<3min内给予电击除颤前后均要进行心肺复苏婴儿（1岁以下）：建议使用手动除颤器，次选儿科型剂量衰减AED，最后选普通AED。1至8岁儿童：选择儿科型剂量衰减AED，次选普通AED2023/2/52011年全院急救技能培训班73心前区捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室速）患者可进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击原因：心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环并发症：包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常重新评价:单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。何时停止CPR（院前）

①病人已恢复自主呼吸和心跳。

病人转移到其他医护人员或医院环境安全危及到施救者②确定病人已死亡（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久）。③心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。原则上院前不停止CPR何时停止CPR（院内）经高级生命支持后仍无循环、呼吸致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结有合法遗嘱或家庭成员坚决拒绝并签字为证不宜CPR者禁忌证

胸壁开放性损伤肋骨骨折胸廓畸形心包填塞可选择不施救者疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者）BLS成功标志—自主循环恢复进入第二阶段CPR第二阶段——第二个ABCD

（高级心血管生命支持ACLS）A：气管内插管：（时机）可靠、吸痰、给药、省人力B：确认气管位置、固定，正压通气8~10次/分C：继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心律/脉搏/血压的判断、药物的应用D：可逆性病因的鉴别诊断高级生命支持流程有关心肺复苏的药物应用肾上腺素1mg静注，每3~5分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素血管加压素作为CPR一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好40U的血管加压素+1mg肾上腺素，优于1mg肾上腺素效果（早，替代第一剂或第二剂肾上腺素）阿托品新指南不建议在心肺复苏过程中应用于无脉电活动及心跳停止的患者。

胺碘酮首选抗心律失常药（房性、室性）首剂300mg2023/2/52011年全院急救技能培训班83抗心律失常药胺碘酮：当前考虑胺碘酮为首选。序贯应用CPR→电击→CPR→血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150～300mg胺碘酮。上述建议依据有限的临床研究而提出，其结果表明，胺碘酮较安慰剂或利多卡因能降低患者住院率，但出院率无明确升高。利多卡因：虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因（初始剂量为1～1.5mg/kg）。其它措施积极补液，维持水电平衡纠正酸中毒NaHCO3血气分析监护、评估第三阶段——延续生命支持心脏功能监护呼吸功能监护酸碱及水电平衡肾功能不全的防治脑复苏2023/2/52011年全院急救技能培训班86心肺复苏有效的指标面色、口唇由苍白、紫绀转为红润。恢复可以探知的脉搏搏动、自主呼吸。双侧瞳孔缩小、对光反应恢复。眼球能活动，手脚抽动、呻吟。2023/2/52011年全院急救技能培训班87几个核心数字的变化按压频率：改为“至少100次/min”按压深度：成人---“至少5cm”；儿童---大约5cm；婴儿---大约4cm；儿童及婴儿---至少达到胸廓前后径的3分之1按压与呼吸比：成人无论单、双人，均为30：2

儿童及婴儿单人30：2；双人15：2如已建立高级气道，人工呼吸频率为6-8秒1次，吹气1秒钟，有明显的胸廓起伏，每分钟8-10次，不需停止心脏按压2023/2/52011年全院急救技能培训班88几个核心数字的变化强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR（HANDS-ONLYTMCPR

），弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸除颤能量不变（单相电流360焦耳；双向电流200焦耳），但更强调CPR2023/2/52011年全院急救技能培训班89低温治疗降低脑代谢改善氧供需平衡减少酸中毒抑制氧自由基过氧化反应减轻脑水肿降低颅内压改善脑灌注降低体温/脑温减少脑细胞死亡实战演练2023/2/52011年全院急救技能培训班90病例1主诉：胸骨后压榨样疼痛5小时。

病史：患者男性，60岁，有高血压、高脂血症史多年，于5小时前突发胸骨后压榨疼痛，伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。

查体：烦躁不安，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，心音低。

既往有心绞痛病史。

2023/2/52011年全院急救技能培训班91初步诊断：急性心肌梗塞。

鉴别诊断：心绞痛；急性心包炎；主动脉夹层；急性肺动脉栓赛；急腹症。

主要诊疗措施：

1、卧床休息、吸氧；

2、急诊心电图检查和监护；

3、止痛：吗啡、硝酸甘油；

3、急诊检验；

4、肠溶阿司匹林、氯比格雷；

5、溶栓：无禁忌证患者尿激酶150～200万U30分钟滴注（再灌注疗法）；

6、介入治疗（再灌注疗法）；

7、手术治疗（再灌注疗法）；

8、其他药物治疗：β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等；

9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。2023/2/52011年全院急救技能培训班92病例2主诉：突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。

病史：患者女性，32岁，因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物，曾发生晕厥、气促。

查体：意识不清，呼吸停顿，未脉搏，听诊心音消失，血压测不到。

辅助检查：ECG:波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。

2023/2/52011年全院急救技能培训班93初步诊断：心室颤动。鉴别诊断：1、脑血管意外；2、血管迷走性晕厥；3、病态窦房结综合征；

1、识别判断：10秒钟内完成；

2、胸外按压；

3、开放气道和建立静脉通道；

4、人工呼吸

5、除颤和复律；

6、气管插管后用气囊或呼吸机通气；

7、药物治疗：利多卡因1～1.5mg/kg静脉注射，无效，3～5分钟重复一次，总量达3mg/kg仍不能成功，可给予胺碘酮300mg缓慢静脉注射（大于10分钟），无效，可重复总量达150mg；

8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

2023/2/52011年全院急救技能培训班94病例3病史：患者，女，62岁，有Ⅰ型糖尿病史。

查体发现：T38.5℃，P98次/分，BP100/60mmHg，皮肤潮红，呼吸深快，呼气烂苹果味。

2023/2/52011年全院急救技能培训班95

初步诊断：糖尿病酮症酸中毒。

鉴别诊断：高渗性非酮症糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒，低血糖昏迷，脑卒中。

主要诊疗措施：

1、监护：监测血糖变化，细致观察神志、瞳孔、血压、呼吸变化、心率和出入水量；

2、输液：血糖降至13.9mmol/L时，改输５％葡萄糖液；

3、胰岛素治疗：小剂量（速效）胰岛素治疗方案，每小时公斤体重用0.1U；

4、纠正电解质和酸碱平衡失调：严重酸中毒补碱（碳酸氢钠）；及时纠正低钾等；

5、处理诱发病和防治并发症，包括：休克、严重感染、心力衰竭等；

6、按时清洁口腔、皮肤，预防褥疮和继发感染；

7、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。2023/2/52011年全院急救技能培训班96病例4试题8：过敏性休克

病史：诊断“支气管炎”，静脉滴注阿莫西林过程中。

主诉：突发性风团伴头晕、憋气、大汗淋漓1分钟。

查体发现：未查。

2023/2/52011年全院急救技能培训班97初步诊断：过敏性休克。

鉴别诊断：迷走血管性晕厥、遗传性血管性水肿、低血糖反应、支气管哮喘、心源性休克。

主要诊疗措施：

1、立即停止输液；

2、0.1％肾上腺素，0.3－0.5ml注射，隔15－20分钟可重复；

3、保持呼吸道通畅，面罩或鼻导管给氧；

4、有明显支气管痉挛、喷雾吸入0.5％沙丁胺醇液0.5ml；

5、必要时气管插管；

6、糖皮质激素：地塞米松10－20mg或甲基强的松龙120－240mg静滴；

7、补液：生理盐水平衡液；

8、必要时去甲肾上腺素、间羟胺等维持血压稳定；

9、抗过敏：扑尔敏10mg或异丙嗪25－50mg肌注。2023