结核病的诊疗

结核病

(tuberculosis)

WHO对全球结核病疫情

调查结果全球有1/3已经感染结核菌；每年新增结核病例800万；每年因结核病而死亡的结核病300万；感染率最高地区为非洲，其次为东南亚；发达国家结核病发病也同样出现回升：我国结核病发病情况

建国初期结核患病率为5%；死亡率200/10万。60年代结核患病率为2%；死亡率为40/10万。；90年代结核患病率为523/10万；死亡率为21/10万；每年结核病人死亡达23万人。农村发病多于城市，约高2.4倍。小儿结核病特点

一重症感染。二

组织与器官对结核菌有高度敏感性。

1、

肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应。2、

肺外表现：

PPD反应大多呈强阳性反应。三淋巴系统广泛波及。四有全身播散倾向。五、病灶部位特殊性。六、以钙化告终。七、大多有明确的结核接触史。八、3岁以下的婴幼儿PPD阳性反应有诊断价值。原发型肺结核

(primarypulmonarytuberculosis)

原发型肺结核是结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。原发肺结核包括原发综合症(primarycomplex)及支气管淋巴结核（tuberculosisoftrachebronchial

lymphnodes)。

原发型肺结核的转归

结核菌

原发型肺结核

好转进展恶化吸收原发病灶扩大形成空洞血行播散硬结支气管淋巴结周围炎钙化支气管淋巴结肿大粟粒性结核胸膜炎原发病灶特征

部位：右肺多见肺上叶下部肺下叶上部病理：渗出、增殖、坏死临床表现

儿童大多无症状。婴幼儿起病急，可伴有严重的结核中毒症状。

1、

结核中毒症状。

2、

呼吸道压迫症状。

3、

肺部体征与肺内病变不一致。

4、

肺外表现多。

5、婴儿表现较重。

转归

预后良好。

诊断

一流行病史：有结核接触史、否认卡介苗接种史。二临床表现：长期低热、轻咳、食欲下降、盗汗、疲乏。尤其这些症状发生在麻疹、百日咳之后。三PPD：

强阳性及阴性转阳性或3岁以下阳性者具有诊断价值。

四X线检查诊断的主要依据。

⒈原发综合症呈哑铃状（较少见）。

⒉

支气管淋巴结核可分为三型：炎症型、结节型、微小型。治疗

无明显症状的原发型肺结核药物:INH+RFP或EBM疗程:INH1年－1年半。

RFP或EBM6月－12月。

活动性原发型肺结核：强化+巩固治疗

1）2HRZ/4HR；2）HRZ或S2-3月；

INH12-18月；RFP6-12

月结核性脑膜炎

（Tuberculousmeningitis）

结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的一种类型。常在原发感染6月—1年内发生、多见1—3岁婴幼儿。

发病机理及病理结核性脑膜炎是全身血行播散的结果。

直接蔓延蛛网膜下腔炎症形成

原发病灶

血

脑实质、脑膜形成隐匿病灶破溃

外伤

疾病

（麻疹、百日咳）

病理

1、脑膜：弥漫性充血、水肿。

2、蛛网膜下腔：大量渗出物，主要在脑底部，其次在视神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。

3、脑室质：苍白、肿胀。

4

脑血管；急性动脉炎（早期）

动脉内膜炎（晚期）管腔闭塞

脑室质软化。

脑脊液循环图左、右侧脑室脉络丛左、右侧脑室

血浆室间孔

第三脑室第三脑室血脉络丛液循中脑导水管环系统第四脑室脉络丛第四脑室

脑部左侧孔中央孔右侧孔静脉窦

脑蛛网膜粒脑与脊髓蛛网膜下腔5脉络膜充血脑脊液生成增加（早期）

脑膜炎症粘连脑脊液回吸收减少

大脑导水管及第交通性脑积水四脑室以上阻塞

阻塞性脑积水脑萎缩临床表现

一、早期（前驱期）1—2周

1、结核中毒症状。

2、性格改变。

3、其他：头痛、呕吐、肝脾轻度肿大。二、中期（脑膜刺激征期）1—2周

1、

颅内压增高。

2、

脑膜刺激征。

3、

颅神经损害。

4、

植物神经功能紊乱。

5、

其他。三、晚期（昏迷期）1—3周

1、

昏迷。

2、

频繁惊厥。

3、

水盐代谢失调。

4、

一般情况极差。

5、

其他。小儿不典型结核性脑膜炎婴幼儿结核性脑膜炎；儿童结核瘤；其他表现的结核性脑膜炎；实验室检查

1、脑脊液检查外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培养、抗原抗体、PCR。2、X线检查：常规进行胸部X线摄片。

3、CT（电子计算机轴断层摄影）。

4、PPD诊断

一、流行病史：接触史、卡介苗接种史。二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。三、胸部X线摄片多有结核病灶。四、脑脊液：脑脊液压力增高、细胞数增多，数十~数百、蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降、涂片能找到抗酸杆菌。五、PPD阳性。

鉴别诊断一化脓性脑膜炎。二病毒性脑膜炎。三新隐球菌脑膜炎。结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表病名项目结核脑膜炎化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎病毒性脑膜脑炎起病缓慢急更缓慢急发热不规则低热高热不规则低热高热感染中毒症状慢性结核中毒症状急性感染中毒症状多无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状精神和意识改变初为性格改变→嗜睡→昏迷很快发展到昏迷类似结核性脑膜炎以嗜睡最为多见，重者可出现昏迷颅内压升高明显，进展缓慢明显。进展快进展缓慢进展较快伴随状况多伴有肺结核或其它部位结核表现多有皮肤或其它部位的化脓性病灶多无其它表现有相应病毒感染的表现脑脊液检查外观似清非清浑浊米汤样似清非清清亮压力升高升高升高升高常规蛋白强阳性强阳性阳性阳性五管糖降低明显降低降低正常白细胞数个Ｘ106/L数十→数百分类：以单核为主数百→数万分类：多核为主数十→数百分类：以单核为主数十→数百分类：以单核为主生化蛋白明显增加明显增加增加稍增加糖降低明显降低降低正常氯化物明显降低降低降低正常涂片抗酸染色有结核杆菌化脓菌印度墨汁染色有隐球菌无预后

1、抗结核治疗的时间。

2、抗结核治疗是否正确。

3、年龄大小。治疗一、一般治疗。二、抗结核治疗：

1、

强化治疗阶段：

INH+RFP+PZA+SM疗程3个月。

2、

巩固治疗阶段：

INH疗程1.5—2年。

RFP疗程12—15个月。

EMB疗程9—12个月。三、肾上腺皮质激素强地松1—2mg/kg/d疗程8—12周。

四、颅内压增高的治疗

1、激素

2、脱水剂

20%甘露醇1-2g/kg/次4-6小时一次。复方甘油0.5-1g/kg/次6-8小时一次。

3、利尿剂速尿1-2mg/kg/次2-3次/日。

4、侧脑室引流。五、惊厥处理安定0.2-0.3mg/kg/次肌肉或静脉注射。鲁米那8-10mg/kg/次肌肉注射。

六、纠正水及电解质紊乱七、脑积水处理：侧脑室引流及VP分流。八、鞘内注射：地塞米松与INH交替或同时使用。鞘内注射指针：1、常规抗痨治疗效果不好的中晚期病人；2、CSF蛋白浓度大于3克以上者；3、颅内压较高，采用脱水剂和激素治疗疗效不明显者。病型用药方案剂量（mg/kg、d）疗程（月）使用方法说明最大量不超过300mg/d结核感染INH10-156-12原发型肺结核症状轻者INH+SMINH+EMBINH+RFPINH婴儿15-20

儿童10-15SM10-20RFP10-15EMB15-209-1216-126-12INH必用，最大量不超过400mg/dSM婴儿慎用，注竟听神经损害RFP，注意肝损害EMB，注意视神经炎。初25mg/kg、d6-8周后，改为15mg/kg、d活动性者INH+RFP+SMINH+RFP+EMBINH同上RFP同上SM15-20EMB同上12-186-1216-12INH必用，最大量不超过400mg/dSM婴儿慎用，注竟听神经损害

EMB婴幼儿不宜用急性粟粒型肺结核1、强化治疗阶段INH+RFP+SM强的松2、巩固治疗阶段INH+RFP继之INH+EMBINH15-20RFP同上1-2SM同上INH10-15RF同上EMB15-20334-8周3156-9