第18章肾功能不全.八版4学时

第十八章肾功能不全(Renalinsufficiency)

温州医科大学病理生理教研室戴雍月16/blslx/default.aspx82/ec/blslx/Course/Index.htm

患者，男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（++），尿钠64mmol/L，血肌酐809ummol/L，血尿素氮16.2mmol/L。ClinicalExample2.患者少尿、无尿是如何发生的？患者少尿、无尿的原因是什么？Questions3.少尿、无尿对机体有什么影响？InferiorvenacavaAdrenalglandKidneyAortaUreterBladderUrethra

肾脏生理功能

泌尿

内分泌功能

分泌内分泌激素灭活内分泌激素

调节正常功能代谢

胃泌素甲状旁腺素胰岛素促红细胞生成素1,25-二羟VD3

前列腺素肾素正常生理功能保持内环境恒定

排泄调节

葡萄糖氨基酸蛋白质碳酸氢钠水电解质

Na+Cl-H2O

H+K+

NH4+肾小管功能NaClNaCl重吸收、分泌排泄尿的浓缩和稀释排酸保碱

180L/d1-1.5L/d概念

肾功能不全（renalinsufficiency)各种原因导致肾功能严重障碍,造成:代谢产物及毒性物质蓄积水、电解质和酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍肾功能衰竭与肾功能不全肾功能不全肝昏迷完全代偿阶段

失代偿阶段

肾功能衰竭Contents肾功能不全的基本发病环节1急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭3尿毒症4√√肾小球

肾小管

肾间质

肾血管

尿路

急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、SLE急性肾小管坏死慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾结核糖尿病肾病、高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎尿路结石、肿瘤，前列腺肥大肾功能不全的原因1肾小球功能障碍2肾小管功能障碍3肾脏内分泌功能障碍基本发病环节肾小球滤过功能障碍※肾血流量减少如休克、心衰※肾小球有效滤过压降低肾小球cap血压-(血浆胶压+肾小球囊内压)※肾小球滤过膜改变⑴面积减少⑵通透性改变(机械屏障；电荷屏障)↓↑GFR※近曲小管功能障碍(重吸收)肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性酸中毒等※髓袢功能障碍（原尿浓缩）多尿、低渗尿、等渗尿等※远曲小管和集合管功能障碍（分泌，尿的浓缩稀释）

钠、钾代谢和酸碱平衡紊乱，肾性尿崩症等肾小管功能障碍renin↑肾性高血压kinin↓肾性高血压PGE2↓,PGI2↓肾性高血压EPO↓肾性贫血1,25-(OH)2VitD3↓肾性骨营养不良PTH↑（灭活不足）

肾性骨营养不良肾脏内分泌功能障碍(Acuterenalfailure，ARF)

急性肾功能衰竭双肾泌尿功能短期内急剧下降内环境严重紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱ARF概念：各种原因代谢废物蓄积GFR↓患者，男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（++），尿钠64mmol/L，血肌酐809ummol/L，血尿素氮16.2mmol/L。ClinicalExample2.患者少尿、无尿是如何发生的？患者少尿、无尿的原因是什么？Questions3.少尿、无尿对机体有什么影响？急性肾功能衰竭发病机制防治病因与分类临床表现一、ARF的病因与分类

肾前性

肾性

肾后性一、ARF的病因与分类

(PrerenalARF)(IntrarenalARF)(PostrenalARF)

休克早期，由于有效循环血量减少和肾血管强烈收缩，导致肾脏血液灌注量和GFR急剧减少，而肾脏本身无器质性病变，故又称功能性ARF.（一）肾前性ARF

概念肾前性ARF

有效循环血量↓肾血管收缩

肾血流灌注急剧↓肾小球滤过率（GFR）↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)心衰、休克等有效循环血量肾血流量低血容量(失血、失液、烧伤等)心功能衰竭(心梗等）GFR尿量减少肾血管收缩交感-肾上腺髓质肾素-血管紧张素心源性休克低血容量性休克（一）肾前性ARF

由肾实质（肾小管、肾小球、肾间质，肾血管）器质性病变所引起的

ARF.（二）肾性ARF

概念肾小球损伤肾间质、血管疾患

GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)（二）肾性ARF

肾小管坏死

肾实质损害1.急性肾小管坏死（ATN）①肾脏缺血和再灌注损伤

功能性肾衰→器质性肾衰②肾中毒外源性毒物内源性毒物大鼠肾缺血1h可见少量细胞凋亡大鼠正常肾大鼠肾缺血1h再灌注1h可见大量细胞凋亡1.急性肾小管坏死（ATN）①肾脏缺血和再灌注损伤

功能性肾衰→器质性肾衰②肾中毒外源性毒物内源性毒物重金属、抗生素、肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、生物毒素等肌红蛋白血红蛋白尿酸原发性：如急性肾小球肾炎急性重症链球菌感染后肾炎继发性：如狼疮性肾炎2.肾小球疾患：肾间质疾患：如肾盂肾炎肾血管疾患：如肾动脉栓塞、结节性多动脉炎

由于下泌尿道（从肾盂到尿道口）堵塞所引起的

ARF.（三）肾后性ARF

概念尿路结石、前列腺肥大、癌、盆腔肿瘤等从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻肾盂积水、肾间质压力↑、肾小球囊内压↑GFR↓肾后性ARF

严重肾盂积水正常肾剖面肾血管及血流动力学异常肾小球滤过系数降低肾小管损伤

关键是GFR￬二、ARF的发病机制GFR↓2.肾血管收缩3.内皮细胞肿胀4.肾血管内凝血1.肾灌注压￬(一)肾血管及血流动力学异常

①肾灌注压降低肾血流自身调节GFR不变BP80~160mmHgGFR降低BP<80mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾小球有效滤过压↓皮质肾单位入球小动脉收缩血儿茶酚胺↑血管紧张素Ⅱ↑GFR↓肾内收缩舒张因子失衡ET↑NO、PGE2、PGI2

↓交感-肾上腺髓质系统(+)肾素-血管紧张素系统(+)肾小球血液灌注量进一步减少肾血管收缩，肾血流减少机制①儿茶酚胺（catecholamine,CA）增多②肾素-血管紧张素系统（RAS）激活③前列腺素↓（prostaglandins,PGs）④肾激肽释放酶─激肽系统作用⑤内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡

正常内皮细胞肿胀血流减少内皮细胞受损血小板聚集肾血管及血流动力学异常肾小球滤过系数降低肾小管损伤

关键是GFR￬二、ARF的发病机制GFR=Kf*EFP(Kf取决于滤过膜面积和通透性)肾血管及血流动力学异常肾小球滤过系数降低肾小管损伤

关键是GFR￬二、ARF的发病机制UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcells肾小管阻塞肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积原尿反流至肾间质少尿间质水肿压迫肾小管囊内压↑GFR↓压迫管周Cap肾小管血供↓加重肾小管缺血坏死（原尿回漏）肾小管上皮细胞坏死基底膜断裂肾缺血肾毒物√√√ATN近曲小管重吸收NaCl↓远曲小管NaCl

↑球-管反馈（+）入球小动脉收缩GFR↓在ARF初期和功能性肾衰，肾血管收缩、肾血流减少起重要作用，但在ARF的持续期，肾小管阻塞和尿液反流入肾间质就发挥了重要作用。因此，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。ARF的发病机制小结ABC少尿期移行期多尿期D恢复期三、ARF的临床过程与功能代谢变化

少尿型（80%）

非少尿型（20%）少尿（<400ml/d）或无尿（<100）低比重尿尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改变水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症（一）少尿型ARF少尿期移行期多尿期恢复期两种急性肾衰少尿期尿液变化比较

蛋白尿尿液有泡泡持久不散

但尿有泡泡不一定都是蛋白尿（如糖尿病）尿的改变水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症（一）少尿型ARF水潴留稀释性低钠血症细胞内水肿少尿期移行期多尿期恢复期尿的改变水中毒高钾血症高镁血症代谢性酸中毒氮质血症（一）少尿型ARF尿钾排出减少组织损伤胞内钾外释酸中毒胞内钾外释低钠血症，小管钠钾交换↓摄入钾过多K+H+少尿期移行期多尿期恢复期尿的改变水中毒高钾血症高镁血症代谢性酸中毒氮质血症（一）少尿型ARFGFR↓,固定酸排出减少肾小管排酸保碱功能降低体内固定酸生成增多酸中毒低血钠高血钾少尿期移行期多尿期恢复期GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒尿的改变水中毒高钾血症高镁血症代谢性酸中毒氮质血症（一）少尿型ARF肾脏排泄功能障碍体内蛋白质分解增加少尿期移行期多尿期恢复期

肾功能衰竭时，由于肾排泄功能障碍，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加（正常250-300mg/L），称为氮质血症。氮质血症（azotemia）（数天-1-2周）尿量>3000ml/d肾血流量和肾小球滤过率逐渐恢复肾小管上皮修复，但浓缩功能仍低下渗透性利尿作用可出现脱水、低钠、低钾等（一）少尿型ARF少尿期移行期多尿期恢复期（尿量>400ml/d,肾小管上皮细胞开始修复）多尿机制：①肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复②新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟，钠水重吸收低下③间质水肿消退，肾小管阻塞解除④渗透性利尿（尿素等）肾小管上皮修复，肾功能基本恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能完全恢复需要3-12个月（一）少尿型ARF少尿期移行期多尿期恢复期（数天-1-2周）（1-2周）◆不表现出少尿或无尿◆病理损害轻，但有尿浓缩障碍，尿比重低、尿钠低、氮质血症◆少尿型和非少尿型ARF可相互转化

少尿型ARF(约占80%)

非少尿型ARF（约占20%）四、ARF的防治

(一)

治疗原发病(二)

对症治疗严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法(三)

抗感染和营养支持(四)

针对发生机制用药慢性肾脏病患者占世界人口的十分一，即超过5亿人。目前，我国每年死于慢性肾衰者约占全国总人口的万分之一。

慢性肾功能衰竭(Chronicrenalfailure，CRF)CRF概念：各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成:

代谢废物潴留水、电解质与酸碱平衡紊乱肾内分泌功能障碍慢性肾功能衰竭

（chronicrenalfailure,CRF)防治原则概念机体功能代谢变化发病机制病因发展过程肾小球

肾小管

肾间质

肾血管

一、CRF的病因

尿路

慢性肾小球肾炎、SLE,糖尿病肾病、高血压性肾小动脉硬化慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾结核,结节性动脉周围炎

肿瘤、尿路结石、前列腺肥大引起慢性肾功能不全的疾病统计表2025305075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期肾储备功能降低二、CRF的发展进程

内生肌酐清除率（ml/min）氮质血症代偿期三、CRF的发病机制

健存肾单位学说

矫枉失衡学说

肾小球过度滤过学说病因肾单位不断破坏健存肾单位日益↓肾功能代偿不全肾功能衰竭NumberofIntactNephronsGFR肾小球过度滤过学说肾小球纤维化和硬化

健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强继发性肾单位破坏

过度滤过过度灌注失衡矫正GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨质脱钙骨磷释放慢性肾功能不全（ＣＲＦ）尿的变化水电紊乱酸碱失衡肾性高血压肾性贫血出血倾向肾性骨营养不良四、CRF的功能代谢变化氮质血症问题：1.少尿型急性肾功能不全：少尿→多尿→恢复，而慢性肾功能不全则：夜尿、多尿→少尿，为什么？2.急慢性肾功能不全水、电解质和酸碱平衡紊乱的异同点3.肾性高血压的发生机制？4.肾性骨营养不良的发生机制？5.出血倾向、肾性贫血的机制？（一）尿的变化夜尿多尿少尿、无尿尿量改变尿比重和渗透压尿液成分蛋白尿血尿管型尿慢性肾衰多数肾单位被破坏髓襻功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿成人尿量＞2000ml/d尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿低比重尿尿浓缩、稀释功能均丧失等渗尿晚期（二）氮质血症水代谢失调：水潴留、脱水钠代谢障碍：低钠血症、高钠血症2.钾代谢紊乱：低钾血症、高钾血症3.镁代谢紊乱；高镁血症4.钙磷代谢紊乱：高血磷、低血钙

5.代谢性酸中毒（三）水、电、酸碱平衡紊乱√√√√√√内环境紊乱水代谢失调浓缩和稀释功能障碍水代谢调节能力降低进水不足致脱水进水过量致水潴留钠代谢障碍内环境紊乱肾保钠功能↓+低盐（禁盐）→低钠健存肾单位尿流速加快,钠重吸收↓渗透性利尿使钠重吸收↓甲基胍蓄积，抑制钠重吸收心房利尿肽抑制肾小管对钠吸收CRF晚期或某些伴高血压的CRF病人+摄入过多→高钠摄入不足呕吐腹泻失钾长期排钾利尿剂：速尿低钾血症Hypokalemia尿少而摄入多代谢性酸中毒组织分解代谢增强长期保钾利尿剂：螺内脂溶血高钾血症Hyperkalemia钾代谢紊乱失衡矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨质脱钙骨磷释放高血磷(hyperphosphateima)低血钙(hypocalcemia)钙磷代谢紊乱

①血磷升高②1，25-(OH)2-D3生成减少③血磷升高，肠道内磷酸钙防碍钙吸收④毒性物质损伤肠粘膜代谢性酸中毒晚期:

GFR极低，固定酸排出↓早期:

肾小管泌NH3、H+障碍，重吸收HCO3-↓与内分泌相关的功能代谢变化肾性高血压肾性骨营养不良肾性贫血出血倾向肾性高血压肾脏疾病高血压GFR↓血容量↑心输出量↑钠水排出↓肾血流量↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ↑外周阻力↑肾实质破坏PGI2、PGE2↓

是指CRF时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成