陈如泉从肝火论治甲状腺相关眼病的心得体会,中医眼科论文

陈如泉从肝火论治甲状腺相关眼病的心得体会,中医眼科论文甲状腺相关眼病是Graves病(GD)的常见并发症之一,其发病率占GD的5%~10%,主要见于40岁以上的患者。TAO也是GD治疗的难点,当前尚缺乏特异有效的治疗方式方法,中医药治疗本病获得了一定进展,尤其从肝论治在临床屡见报道。陈如泉教授系湖北省中医名师,湖北中医药大学博士生导师,全国〕曰:肝受血而能视。肝主藏血,具有贮藏血液、调节血量的功能。肝贮藏充足的血液,可濡养肝脏及其形体官窍,使其发挥正常的生理功能。(血证论脏腑病机论〕云:肝属木,木冲和调达,不致郁遏,则血脉得畅。肝体阴而用阳,肝疏泄功能正常,血运畅通,目得其养则视物精明,故(灵枢脉度〕指出:肝气通于目,肝和则目能辨无色也。(河间六书〕亦指出:目得血而能视,其证足厥阴之经络所生也。所以,目以肝血的滋养最为重要。1.3肝脉连目系(灵枢经脉〕云:肝足厥阴之脉连目系。足厥阴肝经,沿喉咙之后,向上进入鼻咽部,上行连于目系。正常甲状腺位于颈前部,可见,肝脉连接了甲状腺与眼,不仅讲明甲状腺疾病发生与肝密切相关,也讲明了TAO的发病与甲状腺本身病变有关。因而,肝脉在肝、目、甲状腺三者之间起到了运行气血、联络脏腑、沟通表里的作用。故(审视瑶函〕讲:五脏六腑之精华要髓为肝胆起源,内有脉道孔窍皆上通于目而为光明。陈教授结合历代文献记载及临床经历体验指出,甲状腺相关眼病主要病位在目,病脏在肝,目与肝在生理病理上密切相关。如(临证指南医案〕云:目为肝之窍也。肝与胆为表里,肝液胆汁充足,目乃能远视,故无论外感与内症,皆与肝胆有关系焉。因而,从肝论治TAO有丰厚的理论渊源。2、肝火灼目为TAO基本病机清代沈金鳌(杂病源流犀烛瘿病〕指出:瘿之为病,其症皆属五脏,其源皆为肝火。(儒门事亲〕亦指出:目不因火而不病。肝火构成的原因有情绪过激,肝气生发太过而化火,如朱丹溪讲:气有余便是火。或因紧张、焦虑,肝失疏泄,肝郁化火,如刘完素:五志过极化火。或肾水缺乏,水不涵木,阴不制阳而导致肝阳上亢,阳气升腾而化火,如(吴中珍本医籍四种〕曰:阴亏肝郁,化风化火或者邪热侵犯肝经。肝火的病机主要是人体之阳气升发太过,挟血上行,气血冲逆之火。巢元方讲:肝气盛,为血有余,则病目赤。清代江笔花讲:肝热之症,脉左关必弦数,其症为眩晕,为目赤肿痛,为口苦,为消渴,为头痛,为胁痛,为瘰疬。肝火灼目,目失濡养,则目赤肿痛、羞明畏光;肝火灼津成痰,痰瘀互结于目,眼外肌增粗,则眼球突出;肝火迫血妄行,则眼结膜充血;肝火兼夹风邪,则流泪;肝火伤阴耗血,则干涩;肝火夹湿,则眵多、结膜水肿,上述异常感觉和状态均为TAO常见临床表现。肝火证候不仅表如今肝经循行部位,还可兼夹其它病邪,侵犯其它脏腑,产生兼夹证候,临床表现变化多端。恰如(柳州医话〕云:肝木为龙,龙之变化莫测。其亦病也,亦然。肝郁化火,灼津成痰,痰浊瘀血壅结颈前,则甲状腺肿大或伴有结节;肝火上炎,上犯清窍,则面红目赤、头痛、眩晕耳鸣;炽热过剩易致疮痈,局部红肿热痛;肝火兼夹外感湿热之邪,则胫前黏液水肿;肝火熏灼肝经,肝络失养,则胁肋疼痛;肝火犯肺,灼伤肺络,则鼻衄、咳血;肝火横逆犯胃,则消谷善饥、纳亢、口干;肝火乘脾,脾失健运,则消瘦、乏力,大便次数增加,甚或腹泻;母病及子,肝火扰心,则心慌、多汗、心烦不寐、易怒;肝滞冲脉,则月经量少或闭经;肝火灼伤阴津,虚风内动,则手舌震颤;子病累目,肾精亏耗,则性欲减退,阳痿,不育;其舌象见舌质红,苔黄,脉象弦数。由此可见,肝火灼目为TAO的基本病机,其临床表现多变,辨证当抓主症,紧承病机。3、以清肝泻火明目为基本治法,随证灵敏变化治疗肝之实火如救火焚,绝不可因循拖延,应遵循实则泻之、热者寒之的原则,用苦寒直折其有余上炎之火,以清肝泻火法为主。陈如泉教授常以龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散化裁为代表方。龙胆草苦寒沉降,善泻肝胆实火;夏枯草泻肝火明目;黄芩清热凉血、泻火解毒;栀子苦寒清降,清热泻火,凉血解毒;车前草、泽泻清热利湿,使炽热之邪从小便而出;生地、丹皮、赤芍清热凉血、活血散瘀,是取犀角地黄汤之义;生石膏、知母清阳明胃热;生石决清肝泻火明目;蒲公英、生甘草清热解毒,调和诸药。全方共奏清肝胃火,凉血解毒,明目之功。陈教授并不拘泥于清肝火,从多个角度治疗本病,当清胃火、清心火、清热解毒。心在五脏属火,为阳中之阳,又称火脏,为肝木之子,赖肝木之疏泄、肝血之濡养。故肝火内炽,极易上扰心神。且手少阴心经的分支连于目系,TAO的发病亦与心火相关。陈师常选用黄连、莲子心、栀子等清心火。肝木能疏中土,助胃气以纳化水谷、传导化物。而肝火一起,经常横燔伤胃。足阳明胃经入目内眦,胃火亢盛与TAO发病关系密切。陈师指出,在清肝泻火的同时,尤其在TAO发病初期,当清胃火,常选用黄连、知母、生石膏等,甚至生石膏用至50~100g。陈师强调,肝火燔灼胃液,易致肝胃阴伤,故前人有见肝之病当护胃阴之讲。如石膏、知母既可清阳明胃热,又可滋阴保津,在配以甘草等益胃护津,使祛邪不伤正。炽热蕴结日久,易化生火毒。陈师指出,当TAO患者热深毒重,治宜清热解毒,常用蒲公英、金银花、紫花地丁、七叶一枝花、野菊花、白头翁等。陈师也常用生大黄苦寒通下,川牛膝引火下行,使火毒从下泄而解,即古人所谓釜底抽薪的治法。陈师以为,除上述苦寒直折治疗肝火之法外,还当根据病情之不同,分别配伍其它药物。一是辛以散之,肝火郁遏于上,火不得泄。可用羌活、荆芥、防风、刺蒺藜等辛温发散之品及桑叶、菊花等辛凉疏散之品;二是木郁达之,火起于郁,火盛于上,肝气亦不疏达,当配伍疏肝解郁之品,如柴胡、橘叶、香附、刺蒺藜等;三是甘以缓之,肝体阴而用阳,用白芍、当归、丹皮、生地柔肝之体以养肝之用;四是培土抑木,(金匮要略〕曰:见肝之病,知肝传脾,当先实脾。如用黄芪健脾益气,调节机体免疫力;五是滋水涵木,壮水之主以制阳光,尤其在疾病中晚期可用女贞子、墨旱莲、枸杞子等滋补肝肾之品;六是清金制木,肝火旺盛可反侮肺金,当清肝泻肺,如黄芩、桑白皮等;七是重镇降逆,多为金石矿物类药物,以降上炎之肝火,如石决明、生龙骨、生牡蛎、代赭石等。甲状腺相关眼病往往并不只表现为肝火灼目所致的目赤肿痛、眼结膜充血水肿等,还常与眼睑退缩、眼睑下垂、眼睑浮肿、眼球突出等。肝火引动肝风,眼睑拘挛则眼睑退缩,加用僵蚕、钩藤、蝉蜕、全蝎等;肝火导致痰瘀互结,则眼球突出,加用水蛭、浙贝母、穿山龙、鬼箭羽等;肝火致脾虚,痰湿壅于眼睑则眼睑浮肿,加白术、茯苓、薏苡仁等,脾虚下陷则眼睑下垂,加黄芪、升麻、葛根等;肝火致肝肾阴虚,则视物模糊,加女贞子、枸杞子等。陈教授在辨证治疗的同时,还常用眼科专药,如谷精草、木贼草疏风热、退目翳的成效,用于治疗TAO急性期患者;千里光、充蔚子、决明子、青箱子、夜明砂、密蒙花、车前子等清肝明目,而千里光兼能解毒,充蔚子兼利水,决明子兼能益肝阴、通便,青箱子长于泻肝火,夜明砂兼消积散瘀,密蒙花兼能养肝,车前子兼利尿通淋,用于治疗甲亢热邪上扰之目赤疼痛、迎风流泪等症。当根据目疾不同情况,灵敏选用。陈教授并不只局限于内服药,还强调内外合治,如玄明粉50g,煎水外敷患眼;或用蒲公英60g,水煎200mL,温服100mL,余趁热熏洗眼部。除此之外,陈师强调,肝火证表现多在TAO急性期,假如没有肝火证表现则不适宜清肝泻火法治疗,且后期多有肝肾阴虚表现,常以滋补肝肾收功。清肝泻火方药多为苦寒之品,易伤脾胃,当顾护脾胃,恰当配伍和中之品,中病即止。4、病案举例案1甘某,女,30岁。2007年5月10日初诊。双眼突出伴多泪半年。患者近半年来无明显原因出现双眼突出伴多泪,10d前在当地医院查甲功示FT3、FT4、TSH,诊断为甲亢,予他巴唑(MMI)每次5mg每日3次。现症见:双眼突,眼胀痛,畏光流泪,心慌,怕热,多汗,纳食一般,二便尚可,睡眠可。查体:一般情况可,突眼征(+),露白(+),双眼结膜充血,眼球突出度测量:右20mm,左21mm,横径110mm,甲状腺I度肿大,质中,无压痛,HR100bpm,律齐。舌质红,苔黄厚,脉弦数。辅检:FT31.96pg/mL(1.9~3.8)、FT41.33ng/dL(0.7~1.99)、TSH0.01IU/ML(0.3~5.0)。西医诊断:Graves病合并甲状腺相关眼病。中医诊断:瘿病,目珠突出。肝火亢盛证。治法:清肝泻火,化痰明目。药用:龙胆草10g,黄芩10g,黄连5g,生地15g,夏枯草15g,生石决(另包先煎)30g,浙贝母15g,充蔚子15g,决明子12g,菊花10g,车前草15g,穿山龙15g。每日1剂,水煎分2次服。他巴唑片,每次5mg,每日3次,优甲乐,每次25g,每日1次。经上方加减化裁及抗甲状腺药物治疗,至2018年1月停药观察。随访至今未复发。案2李某,男,42岁。2018年3月19日初诊。确诊甲亢半年。患者半年前体检发现甲亢,诉现服他巴唑片7.5mg,每日1次。症见:双眼胀、眼突,时有刺痛感,畏光,稍有视物模糊。既往有2型糖尿病史。查体:一般情况可,突眼征(+),眼结膜红赤,甲状腺Ⅱ度肿大,质软,HR87bpm,律齐,手抖征(-)。舌质红,舌苔中部黄,脉弦。辅检:FT35.73pmol/L(3.10~6.80)、FT411.70pmol/L(13.10~21.30)、TSH0.26IU/mL(0.27~4.20)。彩超示:甲状腺弥漫性肿大。西医诊断:Graves病,甲状腺相关眼病,2型糖尿病。中医诊断:瘿病,目珠突出,消渴。肝火犯胃证。治法:清肝泻胃,凉血解毒,明目。药用:龙胆草10g,栀子10g,黄芩10g,生地15g,蒲公英30g,丹皮15g,赤芍15g,石膏(另包先煎)30g,车前子30g,泽泻15g,生石决(另包先煎)30g,防风10g,甘草10g。每日1剂,水煎分2次服。玄明粉50g,煎水外敷双眼。他巴唑每次15mg,每日1次。降糖药物按服。患者经上方加减变化治疗1年后,改为他巴唑片每次2.5mg,每日1次,继予降糖治疗,予杞菊地黄丸以善后。5、结语甲状腺相关眼病的病因及发病机制至今尚不明确。当前以为,TAO是一种多因性疾病,其发病与某些遗传易感基因多态性、本身免疫及多种环境因素(如吸烟、季节、性别等)有关。TAO与Graves甲亢之间的发病机制关系极为密切,故本病的治疗关键在于控制甲亢,但甲状腺功能的控制不可操之过急,否则可出现甲状腺功能低下而加重突眼。可加用小剂量L-T4稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴功能,改善突眼异常感觉和状态。陈师以为,必要时可中医药联合激素治疗,以减轻本身免疫反响、抗炎及抑制黏多糖合成。中成药雷公藤多甙片或者火把花根等也具有免疫抑制功能。除此之外,突眼严重患者,白天可滴抗生素眼药水防止角膜枯燥,夜间睡眠时用抗生素眼膏帮助睡眠时眼睑闭合。总之,陈教授强调,TAO从肝火论治,同时采取多种手段,予以适宜的治疗方案,改善异常感觉和状态明显,获得较好疗效,且不良反响小。以下为参考文献:[1]唐红.从肝论治格雷夫斯眼病[J].上海中医药杂志,2007,41(6