支气管哮喘幻灯

支气管哮喘

河北医科大学第三医院呼吸内科赵云霞

概念气道慢性炎症性疾病气道高反应性广泛多变的可逆性气流受限反复发作性的喘息、气急、胸闷这种症状可自行缓解或经治疗后缓解

全球约3亿患者，各国患病率1%-18%不等，13-14岁的人群中哮喘的发病下降,但是儿童哮喘的发病率上升，考虑与诊断意识提高或发病确实上升有关。WHO估计每年有1千5百万患者由于哮喘丧失劳动力，占全球疾病经济负担的1%流行病学病因和发病机制

病因—遗传因素多基因遗传：多遗基因遗传（不同人种和不同基因有关），重点研究集中在四个方面：特异性变应原IgE抗体产生；气道高反应性表达；炎症介质如细胞因子、生长因子、趋化因子的产生；TH1/TH2的免疫失衡

肥胖：一定的介质如瘦素可以影响气道功能促使哮喘发展

性别：低于14岁以下男童发病率是女童的两倍。成人后妇女更容易发病。病因—环境因素变应原：3岁以下对蟑螂、尘螨、动物皮毛等过敏较多。有研究认为早期暴露于上述物质有利于降低敏感性，也有人认为相反感染：病毒等职业敏感：约有300种，包括油漆工、厨师等吸烟：降低肺功能，降低药物反应，加重发作户外/户内空气污染食物：母乳喂养可导致哮喘，而牛奶和大豆蛋白用于婴幼儿有更高的致病率发病机制

发病机制:

免疫-炎症、神经机制、气道高反应性一、炎症炎症细胞：肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞、树突状细胞等气道结构性细胞：气道内皮细胞、气道平滑肌细胞、成纤维细胞和肌成纤维细胞、气道神经炎症介质：100多种，主要包括炎症趋化因子、白三烯、细胞因子、组胺、一氧化氮、前列腺素D2等气道重构发病机制

一、炎症机制

IgE介导的变态反应（allergy）

Immediate-phaseasthmaticresponses(IAR)速发型哮喘反应

Late-phaseasthmaticresponses(LAR)迟发型哮喘反应发病机制发病机制

一、炎症机制

（airwayinflammation)多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子参与，相互作用的结果发病机制二、神经机制β-肾上腺素受体功能低下迷走神经张力亢进非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统分泌的舒张支气管和收缩支气管的介质失调发病机制

三、气道高反应性

airwayhyperresponsiveness,AHR

表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应

AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出现AHR并非都是支气管哮喘发病机制

三、气道高反应性

发生机制气道炎症神经因素气道平滑肌因素遗传因素气道重构发病机制

四、其他学说胃食管反流学说微血管渗漏学说迷走神经紧张学说大脑皮层功能异常学说其他发病机制病理病理

早期肉眼解剖学上较少器质性改变

疾病进展，病理表现典型：

1、炎症细胞浸润

2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞损伤

3、

基底膜变化：基底膜增厚

4、

黏液腺肥大

5、气道黏液栓形成长期反复发作→气道重构。临床表现

临床表现

症状临床表现广泛多样，典型表现为发作性的咳嗽、胸闷、呼吸困难体征缓解期：可无体征发作时：胸部呈过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长严重发作：可出现奇脉、胸腹反常呼吸、发绀等，可出现“寂寞肺”临床表现有关哮喘的几个概念哮喘持续状态：哮喘严重持续发作达24小时以上，经用常规药物治疗无效脆性哮喘难治性哮喘临床表现脆性哮喘：1977年首次提出该定义I型脆性哮喘，哮喘症状经过充分的药物治疗后仍反复发作,PEF变异率持续增高。具体诊断指标为:日间PEF变异率>40%;哮喘发作时间占全天时间一半以上II型脆性哮喘:平时症状平稳,突然发生严重甚至危及生命的哮喘发作,发作期间至少伴有一次意识丧失临床表现难治性哮喘：目前仍然没有统一的定义。占哮喘患者的5%，但是占住院人群的50%左右。2010年：经过第4步治疗，缓解药物加2种或更多的控制药物治疗6月以上，仍未达到可控制水平的哮喘难治性哮喘并非专指危重或致命性哮喘，而是包含了以往所谓的重症哮喘、激素依赖/抵抗性哮喘、难以控制的哮喘、控制不良的哮喘、脆性哮喘、不可逆性哮喘等等几种特殊类型的哮喘运动型哮喘药物性哮喘职业性哮喘咳嗽变异性哮喘花粉变应性哮喘实验室和其他检查实验室和其他检查（一）痰液检查可见嗜酸性粒细胞呼吸功能检查

1.通气功能检测

2.支气管激发试验

3.支气管舒张试验

4.PEF及其变异率测定肺功能-舒张实验肺功能-激发实验实验室和其他检查（二）动脉血气分析轻度：呼吸性碱中毒进展：缺氧，CO2潴留胸部X线检查过度通气感染表现特异性变应原的检测

1.体外试验采血测定血内IgE2.在体试验皮肤变应原测试，更常用；吸入变应原测试

诊断

诊断标准

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，可能与多种因素有关2.发作时在双肺可闻及哮鸣音3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：①激发或运动试验阳性②舒张试验阳性③昼夜PEF变异率≥20%符合1-4条或4.5条者，可以诊断为支气管哮喘诊断

支气管哮喘分期及分级急性发作期症状突然发生或加剧；分为轻度、中度、重度、危重非急性发作期无急性发作但是仍有不同程度的症状；分为控制、部分控制、未控制诊断非急性发作期

治疗

一、治疗前提

脱离过敏原治疗

二、治疗药物缓解哮喘发作（支气管舒张剂）

1.β2-肾上腺素受体激动剂2.抗胆碱药3.茶碱类作用及不良反应控制哮喘发作（抗炎药）

1.糖皮质激素

2.LT调节剂3.抗组胺药及色甘酸钠治疗β2-肾上腺素受体激动剂优点：具有很强的支气管舒张作用，起效快，副作用较小，是治疗哮喘急性发作的首选药物非选择性的β肾上腺素受体激动剂，包括肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄素，由于其具有一系列的心血管系统兴奋的副作用，并且作用时间短、应用剂量较大，已经基本淘汰治疗β2-肾上腺素受体激动剂β2肾上腺素受体激动剂分类短效：速效短效（沙丁胺醇，特步他林）长效：速效长效（福莫特罗）慢效长效（沙美特罗，丙卡特罗）治疗抗胆碱能药物分类：溴化异丙托品：非选择性，速效，短效噻托溴胺：长效，高选择性，给药1/日不良反应：口干、恶心、呕吐，前列腺、青光眼慎用。溴化异丙托品具有适当的调节腺体分泌的作用，不影响粘液的粘稠度，亦不抑制纤毛运动，故不会造成咳痰困难治疗茶碱类品种：氨茶碱喘定（双羟茶碱）多索茶碱不良反应：胃肠道反应头痛、心悸心律失常重度患者可抽搐、昏迷多种药物影响茶碱代谢治疗糖皮质激素位置：吸入性糖皮质激素是治疗慢性哮喘的最有效的药物种类：全身用糖皮质激素：氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙、地塞米松吸入用糖皮质激素：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松治疗糖皮质激素

皮质激素相当剂量HPA抑制作用半衰期短效氢化可的松20mg0.25～1.5d1.5h中效泼尼松5mg1.25～1.5d1.0h

泼尼松龙5mg1.25～1.5d3.5h长效甲基泼尼松龙4mg1.25～1.5d3.5h

地塞米松0.75mg2.75d6.0h治疗糖皮质激素糖皮质激素类起效缓慢，如氢化可的松静脉注射后约4～8小时出现呼吸功能改善，约3天后才可明显起效重度哮喘发作可给予氢化可的松400～1000mg/d或甲基泼尼松龙80～160mg/d治疗糖皮质激素吸入糖皮质激素：与糖皮质激素受体有有高度亲和力，局部抗炎活性强，局部应用后肺组织浓度高，停留时间长，有较高的肺/全身分布比，口服生物利用度低，尽量少的全身不良反应上述性质主要受其脂溶性高低影响不良反应：全身：局部：口咽部念珠菌感染，声嘶治疗糖皮质激素白三烯调节剂作用：降低哮喘症状，减轻咳嗽，改善肺功能，降低气道炎症和减轻发作位置：轻度哮喘可作为糖皮质激素的替代治疗；对于中至重度哮喘可减少激素用量；对阿司匹林哮喘的疗效较好；大规模临床试验表明，白三烯调节剂作为辅助治疗较β2肾上腺素受体激动剂疗效稍差不良反应：使用中注意监测肝功能治疗治疗

几种常用药品治疗

储雾罐治疗空气压缩雾化机治疗加药处空气压缩雾化机三、急性发作期治疗轻度中度重度至危重度监测血气情况；静脉使用激素；水电解质平衡，营养；机械通气治疗危重患者的治疗流程血气分析：PCO2高于45mmHg或PO2低于60mmHg，氧饱和度低于90%初始治疗：1、吸氧使氧饱和度达到90%以上，儿童需达到95%以上。2、持续吸入短效的β2激动剂1小时。3、患者最近应用口服激素，或急性严重发作，应用全身激素。4、禁忌使用镇定剂治疗危重患者的治疗1小时后评估：查体、血气、肺功能减轻：继续氧疗；吸入β2激动剂和抗胆碱能药物每1小时1次；口服激素；持续治疗1～3小时加重：继续吸氧；吸入β2激动剂和抗胆碱能药物；全身激素；静滴镁治疗危重患者的治疗1～2小时再评价对药物有部分反应：继续上述治疗无反应，血气分析无改善：转入重症室；吸入β2激动剂和抗胆碱能药物；静脉应用β2激动剂、茶碱；可能应用机械通气治疗

四、慢性持续期治疗首先评估控制情况：控制、部分控制、未控制根据哮喘控制情况进行分步用药，共分为5步急性发作后的方案应在2周至1月进行评估治疗方案3个月进行评估，调整用药治疗

五、免疫治疗特异性脱敏治疗注意实施条件保证非特异性辅助治疗治疗

哮喘教育与管理与哮喘患者结成互相信赖的朋友保证家庭治疗、监测情况的实施定期复诊自救及及时就诊护理评估病史：患病及诊疗经过

评估与哮喘有关的病因和诱因

心理-社会状况身体评估：一般状态

皮肤黏膜

胸部体征实验室及其他检查：血常规、血气分析、肺功能、X线检查常用护理诊断/问题气体交换受损清理呼吸道无效知识缺乏目标病人呼吸困难缓解能够进行有效的咳嗽，排出痰液能够正确使用定量吸入器护理措施及依据一、气体交换受损

环境与体位

饮食护理

口腔皮肤护理

缓解紧张情绪

用药护理：糖皮质激素、β2肾上腺素受体激动剂、茶碱类、其他

氧疗护理