抗菌药物评价及合理使用

抗感染药物的评价及合理使用呼吸内科吴淑华发现和正式批准抗生素的历史引入年份药物类别1935磺胺类

1941青霉素类

1945头孢菌素类

1944氨基糖苷类

1949氯霉素类

1950四环素类

1952大环内酯类/克林霉素类/链阳霉素

1956糖肽类

1957利福霉素类

1959硝基咪唑类

1962喹诺酮类

1968甲氧苄氨嘧啶

2000氧头孢烯类

2003脂肽类200X年10月12日200X年10月28日200X年10月31日什么叫抗微生物药物？抗微生物药物是用以消除病原微生物一类的特效药物。包括抗生素(antibiotics)和抗菌药(antibacterialdrug)它们对各种致病性细菌或真菌都有抗御作用，有的是通过对病菌与真菌起直接杀灭作用；有是是抑阻病菌与真菌的生长与繁殖但截至目前为止，人们使用的绝大多数抗微生物药物，能对病毒起杀灭或抑制生长作用的还很少

常用的抗微生物药物种类1.

抗生素：目前应用最广泛的抗微生物药物

2.人工合成（抗菌药）磺胺类：复方新诺明(磺胺甲口恶唑+甲氧苄嘧啶)、磺胺嘧啶

喹诺酮类：第一代，第二代，第三代,第四代硝咪唑类：甲硝唑，替硝唑硝基呋喃类：如呋喃唑酮即痢特灵，呋喃妥因

按作用机制分类干扰细菌的细胞壁合成：

β-内酰胺类，万古霉素损伤细菌的细胞膜：多肽类阻碍细菌的蛋白质合成：氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类影响细菌脱氧核糖核酸的合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类时间依赖型抗生素：PK/PD-药代动力学/药效动力学---内酰胺类抗生素决定抗生素疗效的主要参数血药浓度高于MIC（最低抑菌浓度）的时间。即T>MIC，要求达到2次给药间隙时间的40-60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔。T>MIC达到40%-50%时，细菌清除率可达85%以上。时间依赖型抗生素-内酰胺类大环内酯类克林霉素万古霉素浓度依赖型抗生素：--氨基糖苷类、喹诺酮类决定疗效的主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)和药时曲线下面积(AUC24/MIC)目前主张每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性。实验和临床资料显示：

Cmax/MIC≥8~10，AUC24/MIC≥100-125可获得良好疗效，并可防止在疗程中产生耐药突变株。浓度依赖型抗生素/抗菌药氨基糖苷类喹诺酮类甲硝唑按抗菌作用分类Ⅰ、繁殖期杀菌剂（-内酰胺类）Ⅱ、静止期杀菌剂（氨基糖苷类）Ⅲ、快速抑菌剂（大环内酯类、四环素类）

Ⅳ、慢效杀菌剂（磺胺类）-内酰胺类抗生素青霉素类

青霉素Ⅴ由发酵液提取。目前有口服的青霉素V钾片青霉素由发酵液提取，应用其不同的盐，如钠盐、钾盐、普鲁卡因和苄星青霉素。青霉素的耐药率目前青霉素的耐药率已达10%，加上中敏20%，故青霉素的敏感性只有70%左右，仍然可作为院外感染的第一线用药PRSP：耐青霉素的肺炎双球菌也称新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡菌-内酰胺酶的能力。

1、甲氧苯青霉素（新青ⅠMethicillin）

2、苯唑青霉素（新青ⅡOxacillin

）

3、乙氧萘青霉素（新青ⅢNafcillin）

4、氟氯青霉素（Flucloxacillin）耐酶青霉素

1、氨苄西林（Ampiciliin）：耐药严重

2、羟氨苄青霉素（Amoxicillin）广谱青霉素半合成制取，具有抑制某些革兰氏阴性杆菌的作用，对假单胞菌无效，并可被金葡菌产生的-内酰胺酶分解1、羧苄青霉素（Carbenicillin）

2、呋苄青霉素（Furbucillin）

3、磺苄青霉素（Sulbenicillin）

4、哌拉西林（Piperacillin）

5、替卡西林（Ticarcillin）抗假单胞菌活性青霉素由半合成制取，具有抗假单胞菌作用。哌拉西林/他唑巴坦作为

ICU策略性用药的原因具有广谱、均衡的抗菌活性确切的抑酶效应和较低的产酶诱导作用同步的药代动力学特点良好而协调的组织分布肯定的临床疗效和较小的菌群干扰头孢类抗生素(Cephalosporins)一代头孢菌素头孢噻吩cefalotin头孢噻啶cefaloridine头孢硫咪cefathiamidine

头孢氨苄cefalexin头孢唑啉

cefazolin头孢拉啶

cefradineⅠ代头孢菌素的特点1、对革兰氏阳性球菌作用强；2、对-内酰胺酶稳定性差；3、有肾毒性，与氨基糖苷类合用时要注意；4、与青霉素有交叉过敏，使用时需作皮试；二代头孢菌素（IV）头孢孟多cefamandole头孢美他醇cefmetazole头孢呋辛cefuroxime头孢替安cefotiam二代头孢菌素（PO）头孢丙烯Cefprozil

施复捷头孢克洛Cefaclor

希克劳Ⅱ代头孢菌素的特点1、对-内酰胺酶抵抗力加强；2、对革兰氏阳性菌和阴性菌均有较强活性；3、头孢美他醇对产ESBLs的肠杆菌有作用；超广谱-内酰胺酶肺炎克雷白杆菌阴沟肠杆菌大肠杆菌三代头孢菌素(IV)

头孢噻肟cefotaxime

Claforan头孢三嗪ceftriaxone

Rocephin头孢他啶ceftazidime

Fortum头孢哌酮cefoperazone

Cefobid头孢咪诺cefminox

Meicelin头孢唑肟ceftizoxime

Ceftizox头孢甲肟cefmenoxime

BestcallⅢ代头孢菌素（PO）头孢地尼Cefdinir

Cefzon头孢布坦Ceftibuten

Ceftem头孢泊肟酯Cefpodoxime

proxetill

Banan头孢他美酯Cefetamet

pivoxil

Globocef头孢妥仑酯Cefditoren

pivoxil

MeiactⅢ代头孢菌素的特点抗菌谱扩大，对革兰氏阴性杆菌的活性增强耐-内酰胺酶性能强头孢三嗪半衰期长，每日仅用一次，使用方便头孢他啶对重症感染效果好，而且耐药出现慢头孢哌酮/舒巴坦大部分由肝胆排泄，主要用于肝胆系统的感染Ⅳ代头孢菌素头孢吡肟Cefepime

Maxipime

马斯平头孢匹罗Cefpirom

cefrom头孢唑兰Cefozopran

Firstcin头孢噻利Cefoselis

WincefⅣ代头孢菌素的特点对青霉素结合蛋白有高亲和力可通过革兰氏阴性菌外膜孔道迅速扩散到细菌周质并维持高浓度对染色体介导的和部分质粒介导的-内酰胺酶稳定对革兰氏阳性球菌的活力明显强于Ⅲ代头孢菌素中国：ESBL发生率

WangH,ChenM.Diagnos

MicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.yearESBLs基因型分布的地区性差异国家流行基因型日本Toho-1，SHV-2，-12，-24，TEM-26韩国SHV-2a，-12，TEM-52法国TEM-3，-3-like,-24-like，SHV-3，-4英国TEM-10，-12瑞士SHV-2，-2a，-5，-12波兰TEM-47，-48，-49，SHV-5，CTX-M-3美国TEM-10，-12，-26南非TEM-53，-63，SHV-2，-5，-19，-20，-21，-22中国CTX-M-3，-5，-9，-11，14，-15，SHV-12，-11，-28１棒酸（ClavularicAcid)

２舒巴坦（Sulbactam

青霉烷砜３他唑巴坦（Tazobactam)目前上市的复合制剂有

1、Augmentin

Amoxicillin+CA1.2g/支

2、Timentin

Ticarcillin+CA3.2g/支3、Unasyn

Amipicillin+SBT0.75g/支4、Sulperazon

Cefoperazon+SBT1.0g/支5、TazocinPiperacillin+Tazobactam4.5g/支

-内酰胺酶抑制剂34抗生素疗效的PK/PD参数时间依赖性

血药浓度高于MIC的时间浓度依赖性峰值浓度(Cmax)/MICAUC/MIC(AUIC)%T＞MIC的最大化

增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间或持续给药选择充足的用量：安全性高的药物选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物修饰侧链合剂化弱碱性美罗培南甲基NH3强碱性硫霉素-SOHONCOO

+pka=9.0CH3OHSNOCOOONH2CNCH3CH31β()+pka=7.4亚胺培南强碱性pka=9.9OH强碱性帕尼培南pka=10.9+ONCOONCCH3NH2SOH+ONSNHCHCOONH2增强了对革兰氏阴性菌的抗菌活性，尤其是绿脓杆菌降低了中枢和肾脏的毒性对DHP-1稳定，单方制剂碳青霉烯类抗生素结构变迁第一代第二代亚胺配南和美罗配南的抗菌活性比较

G+G-铜绿假单胞菌不动杆菌厌氧菌亚胺配南+++++++++美罗配南++++++++药物名称商品名开发单位上市年份化学类别比阿培南（biapenem）omegacin

wyeth-laderly

日本2002碳青霉烯厄他培南（ertapenem）invanzMerckandCo.美国2002碳青霉烯多利培南（doripenem）Finibax

盐野义制药日本2005碳青霉烯碳青霉烯类新药开发时间在日本2008最新院内肺炎指南中的地位帕尼培南/倍他米隆（PAPM/BP）

【1次0.5g～1g

1日2～4次】（极量为1日2g）轻症感染因PAPM对绿脓效果差，与厄他培南相似美罗培南（MEPM）亚胺培南（IPM）中度感染和重度感染多利培南（DRPM）比阿培南（BIPM）中度感染的二线药物由于多利培南、比阿培南被批准的给药剂量小日本呼吸系统学会“关于呼吸系统感染性疾病的指南”成人医院获得性肺炎诊疗指南氨曲南（Aztreonam）对G-菌作用强，对BLA稳定。抗菌谱较窄目前仅用于治疗铜绿假单胞菌感染等治疗单环类-内酰胺类头酶素类头孢美唑、头孢西丁，其抗菌谱和抗菌活性与第2代头孢菌素相仿，并对脆弱拟杆菌等厌氧菌亦具良好抗菌作用，对多数B内酰酶包括ELBLS大环内酯类抗生素(Macrolides)大环内酯类抗生素14元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素15元环：阿齐霉素16元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素大环内酯类抗生素特点作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂抗菌谱包括：葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、脑膜炎球菌、布氏杆菌、军团菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体亚洲大环内酯类耐药的肺炎链球菌-ermB–更常见于(>50%)–中国,台湾，斯里兰卡，韩国-mefA–更常见于–香港，,新加坡，泰国，马来西亚-大多数国家MIC90>12mg/L.Songetal,JournalofAntimicrobialChemotherapy2004;53(3):457-463.耐药率（%）非典型病原体培养分离困难,需要一些不易配置的特殊实验室设施,因此对其感染率的研究很难开展。而且,即使有些研究得以进行,但由于非典型病原体的诊断并无很好的实验室检测标准,因此无法对来自不同实验室的数据进行比较。这也使得临床对CAP初始治疗是否应覆盖非典型病原体持不同意见非典型病原体是否需要覆盖(cont.)欧洲指南指出,初始治疗还是以β-内酰胺类抗菌药为主,治疗不佳时才考虑覆盖非典型病原体。ATS提出初始CAP治疗必须覆盖非典型病原体,原因是非典型病原体感染在北美的发病率较高(>30%)。随机临床试验表明,联合大环内酯类和单用氟喹诺酮类,比单用β-内酰胺类药物治疗30天的住院病死率低非典型病原体是否需要覆盖(cont.)美国最新临床研究一项最新发表的多中心、大规模、全球回顾性临床研究显示,非典型病原体在全球各地的检出率均较高；CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体可改善患者预后；缩短达临床稳定的时间和住院时间‘并降低死亡率ArnoldFW,etalAMJRespir

CritCareMed2007;175:1086-1093CAP治疗是否要覆盖非典型病原菌？项目全球北美欧洲拉丁美洲亚/非洲CAP病人 4337 3302 501 331203非典型％ 22% 22% 28％ 21％20%MP 12% 11% 15% 13%12%Cp 7%8% 7% 6%5%LP 5% 4% 9% 3%6%CAPOdataCAPpats 2878 1408 782 65533％treatedforatypical77%91% 74% 53%10%

AmJRespir

CritCareMed,2007,175:1086-1093结果对北美(Ⅰ)、欧洲(Ⅱ)、拉丁美洲(Ⅲ)、亚洲和非洲(Ⅳ)4个区域的4337例CAP患者进行的研究显示,非典型病原体感染率分别为22%、28%、21%和20%,4个区域的感染率相似,尤其是欧洲地区,并非如既往研究中显示的感染率较低初始治疗覆盖非典型病原体的患者达临床稳定的平均时间为3.2天,而未接受覆盖者为3.7天(P<0.01)。多变量分析表明,初始治疗覆盖非典型病原体患者达临床稳定速度更快,而ICU和精神状况不稳定患者最慢。可见初始治疗覆盖非典型病原体可使患者更快达到临床稳定结果（cont.）在住院时间(LOS)≤30天的患者中,初始接受和未接受覆盖非典型病原体治疗者的平均LOS分别为8.8天和9.6天(P<0.02),说明CAP初始治疗覆盖非典型病原体可明显减少平均住院天数初始接受覆盖非典型病原体治疗患者的总病死率为7%,明显小于未接受覆盖者的11.1%(P<0.01)，其CAP相关性死亡率(3.8对比6.4%,P=0.05)也明显小于未覆盖者。CAP初始治疗覆盖非典型病原体,可明显降低总死亡率和CAP相关性死亡率大环内酯类药物不良反应1、肝毒性：胆汁淤积、肝酶升高；2、耳鸣和听觉障碍；3、过敏：药物热、药疹和荨麻疹；4、局部刺激，可引起静脉炎；5、本类药物可抑制茶碱的正常代谢，两者联用可引起茶碱血浓度的升高；氨基糖苷类抗生素(Aminoglycosides)由链霉菌属的培养液中获得者：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素由小单孢菌属的滤液中获得：庆大霉素、西索米星半合成氨基糖苷类：如阿米卡星为卡那霉素的半合成衍生物、柰替米星为西索米星的半合成衍生物、爱大霉素为庆大霉素C1a半合成衍生物氨基糖苷类抗生素在其分子结构中都有一个氨基环醇和一个或多个氨基糖，由配糖链相连。属于这一类的抗菌素有：概述氨基糖苷类口服后不吸收或很少吸收肌注后迅速吸收，0.5－1小时达到高峰，静脉给药后立即达到高峰氨基糖苷类与血清蛋白结合很少，大多低于10％注射给药后，氨基糖苷类在大多数组织中的浓度低于血浓度，肺组织的浓度一般不到同时期血浓度的一半氨基糖苷类抗生素特点（一）约90％以上的药物以原形由肾小球滤过排除，多次给药后可在肾皮质内蓄积血浆半衰期为2～3小时在体内分布容积为15升水溶性好、性质稳定细菌对不同品种之间有部分或完全交叉耐药氨基糖甙类抗生素特点（二）抗生素后效应系指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低于MIC或消除后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。抗生素后效应(PAE)可能是药物与细菌核糖体不可逆结合后，持续抑制蛋白质的合成或使蛋白合成发生差错，而恢复核糖体功能及恢复蛋白质的合成的时间较长，故PAE较长，且呈现明显的浓度依赖性氨基糖苷类抗生素有明显的PAE设计给药方案:如氨基糖苷类每日一次给药疗效最好，副反应最少。给药间隔应稍长于药物浓度超过MIC的时间再加上PAE的时间，从而既保证血药的有效浓度，又能充分发挥抗生素的抗菌效能联合用药的评价：两药联合PAE值比两药单用之和延长1小时以上为协同，相近为相加，与单用PAE较大值相近者为无关，与单用较大值还小的为拮抗PAE的临床意义接触后效应(post-exposureeffect,PEE)一）抗生素后促白细胞活性效应（PALE）

系指细菌细胞与抗生素接触后，后者可诱导菌体表面发生变形，更易于被吞噬细胞识别，被吞噬或在细胞内杀灭，或两者兼有。二）适应性耐药（adaptiveresistance）

细菌与抗生素接触后可出现短暂的对第二次接触药物的杀菌作用减弱的效应。适应性耐药的确切机制不甚清楚，可能与使药物进入细菌体的主动转运系统的关闭有关。当革兰氏阴性杆菌暴露于氨基糖苷类时，首先是氨基糖苷类的阳离子和细菌胞膜上脂多糖上的阴离子发生浓度依赖的被动结合，然后通过至少两个能量依赖过程（EDPⅠ、EDPⅡ），将被结合的药物转运到细菌细胞内。使细菌细胞内的药物浓度是胞外的100倍以上。适应性耐药可能是第二个能量依赖的主动转运系统关闭，使药物不能转运到细菌的细胞内。适应性耐药主要见于革兰氏阴性杆菌细胞壁LPS主动转运氨基糖苷类药物ATP依赖EDPⅠEDPⅡ胞内浓度比胞外高100倍体外和临床试验均显示：给药后两小时发生显著的适应性耐药，6-16小时耐药最显著，24小时细菌的敏感性部分恢复，40小时左右完全恢复耐药性的持续时间与药物的清除半衰期有直接的关系，一般为14-18个半衰期氨基糖苷类抗生素若按传统的给药方案，以8-12小时的间隙给药，正好处在药物的耐受期

链霉素Streptomycin0.75g/d

卡那霉素Kanamycin

庆大霉素Gentamycin16000u/d

氨基糖苷类抗生素

丁胺卡那Amikacin400mg/d

妥布霉素Tobramycin160mg/d

立克菌星Netimicin300mg/d

爱大霉素Etimicin200-300mg/d氨基糖苷类抗生素

爱大霉素是80年代初运用遗传学途径从庆大霉素生产菌种中筛选得到小诺霉素阻断型突变株、随后又选出庆大霉素C1a单组分的突变株，接着以庆大霉素C1a为母核进行半合成研制成功新型抗生素－爱大霉素前庭毒性耳蜗毒性肾毒性喹诺酮类抗菌药（Quinolones）左氧氟沙星在氟喹喏酮类药物中使用量最大Source:IMSCHPAAUDIT(1Q07)人民币(百万)左氧氟沙星的总体使用量达1188.4百万人民币，占所有氟喹喏酮的第一位喹诺酮基本结构xR8R5R7R1R612345678氟喹诺酮构效关系xR8R5R7R1R612345678结合DNA，作用关键NH2>OH>CH3作用增强F>>HH烷基G-作用增强G+作用增强G+作用增强HNNRNNH2>FF作用增强O-CHF2O-CH3O-CH3不易选择耐药株抗厌氧菌作用增强喹诺酮结构与毒性关系xR5R7R1R612345678结合镁离子，可能有软骨毒性影响CytP450结合GABA受体FF影响CytP450结晶尿Cl,F,OCH3HNNRNNH2NC影响CytP450喹诺酮问世40年发展历程开发年代80年代环丙沙星(西普乐)

第一个可以全身静脉使用的氟喹诺酮类药物

左氧氟沙星吉米沙星加替沙星受限于抗菌谱及药代动力学特性喹诺酮萘啶酸第1代喹诺酮药物演变1962年含氟喹诺酮类药物特点亲脂性高组织穿透力强肺组织中的浓度高治疗尿路和肠道感染治疗呼吸系统感染90年代氟喹诺酮新氟喹诺酮(莫西沙星)莫西沙星(拜复乐)发展呼吸喹诺酮抗菌活性明显增强对呼吸道常见病原菌对非典型病原体汪复、张婴元主编.实用抗感染治疗学.第一版,北京,人民卫生出版社.2004:301-320.Andriole(CID2005):喹诺酮分代分代代表性药物I萘啶酸,西诺沙星II诺氟沙星,环丙沙星,洛美沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星III司帕沙星,加替沙星,格帕沙星IV曲伐沙星,莫西沙星,吉米沙星AndrioleVT.ClinicalInfectiousDiseases2005;40:S425–31莫西沙星NCOFO-OHCO3HNNHCO3NCOFNO-OCH3HNH3C加替沙星NOCOOHFNNOCH3H3C左氧氟沙星氟喹喏酮的作用机理拓扑异构酶IV(parC,parE)拓扑异构酶II(gyrA,gyrB)氟喹喏酮—干扰细菌细胞的DNA复制而呈现杀菌作用MUTANTPREVENTIONCONCENTRATION（MPC）Dongetal.AntimicrobAgentsandChemother

1999;43:1-3Zhao&Drlica.JInfectDis

2002;185:561-565SerumortissuedrugconcentrationMaximalSafeConcentration(MSC)MPCMICCmaxtoxicNomutantMSWTimepost-administration氟喹诺酮类MPC与MSWMPCMICABCABCTimeCon.TimeCFU图：不同药代动力学情况下细菌生长曲线与MPC关系药代动力学药时曲线细菌生长曲线药物浓度细菌菌落数新型喹诺酮类药物抗菌作用特点抗G-活性与环丙相似，抗G+活性明显增强口服吸收好、生物利用度高，几乎达到与注射用药相同的血药浓度抗菌谱广，组织穿透力强，应用于全身各系统感染细胞内活性高于细胞外，对细胞内繁殖的军团菌、支原体、衣原体有理想的杀灭效果抗厌氧菌活性喹诺酮类抗菌药物展望抗菌性能进一步改善克服耐药性降低光敏反应和提高安全性探索微生物产生的新型喹诺酮类探索抗肿瘤与抗病毒药物喹诺酮类抗菌药物的不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐肝毒性光敏反应中枢神经系统毒性：失眠Q-T间期延长、室内传导阻滞、尖端扭转型室速未成年人关节病变及软骨损害呼吸道感染趋势-多种致病菌的混合感染BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117流感嗜血杆菌10%肺炎链球菌46%金黄色葡萄球菌5%肺炎衣原体14%肺炎支原体25%社区获得性肺炎流感嗜血杆菌60%肺炎链球菌15%卡他莫拉氏菌15%金黄色葡萄球菌5%肺炎衣原体5%慢性支气管炎急性发作分离的病原（n=390）分离的数量（％）肺炎链球菌114(29.2)肺炎克雷伯杆菌60(15.4)流感嗜血杆菌59(15.1)铜绿假单胞菌26(6.7)金黄色葡萄球菌19(4.9)结核分枝杆菌13(3.3)卡他莫拉氏菌12(3.1)亚洲CAP的病原学其他病原77（19.7）肺炎支原体61/556（11.0）肺炎衣原体55/411（13.4）嗜肺军团杆菌7/648（1.1）SongJH,etalIntJAntimicrobAgents2008;31:107-114862003.12-2004.11我国CAP患者病原体检测结果N=126N=63N=56N=40N=62刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(l):3-8.阳性率(%)非典型病原体在CAP中的地位（中国）20.7%10.3%9.2%6.6%10.2%0%5%10%15%20%25%肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体混合感染CAP患者留取痰培养＋药敏的必要性取得病原可否提高治愈率，降低病死率？？？？？轻度肺炎通常不要求进一步杜微生物检查微生物检查的重要性在于其结果可作为当地流行病学调查数据以便于制订将来的经验用药策略微生物检查结果有时可以有助于指导个体患者的治疗尚无研究显示初始进行微生物检查有助于改善预后TheerthakaraiR,ElHaleesW,IsmailM,etalNon-valueoftheinitialmicrobiologicalstudiesinthemanagementofnon-severecommunity-acquiredpneumonia.Chest2001;119:181~184即使病原学检查找到了特定的病原菌，在改用窄谱的抗菌药物之前应充分考虑到混合感染对预后带来的影响研究显示CAP患者中混合感染的比例可达5％～38％，并与重症肺炎密切相关微生物检查的目的不在于针对个体患者缩窄抗菌药物的选择面，而更在于对该患者抗菌药物的选择提供信心保障RuizM,EwigS,MarcosMAetalEtiologyofcommunity-acquiredpneumonia:impactofage,comorbidity,andseverity.AmJRespir

CritCareMed1999;160:397~405IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗1、既往体健且前3个月中未使用过抗生素大环内酯类多西环素2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素治疗呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）

β内酰胺类联合大环内酯类3、对大环内酯类具高耐药性（MIC≥16ug/mL）肺炎链球菌感染率较高（＞25%）的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上第2点中所列举的可选药物门诊患者分三类：Mandell

LA,etalClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27-S72住院非ICU病人的治疗

首选作用于呼吸道的呼吸喹诺酮类其次可选用β-内酰胺类联合大环内酯类住院ICU病人的治疗β内酰胺类（头孢噻肟、