典型事故案例分析

中国煤矿安全培训中心（华北科技学院）张景钢博士2013.4.16煤矿事故理论及事故调查案例分析四、典型事故案例分析案例分析的基本特点案例分析不同于事故的调查与处理。事故的调查与处理是在有关领导部门和司法部的主持参与下，会同专家小组，对事故进行全面的现场勘查，证人询问，技术鉴定和现场模拟，在取得人证物证的基础上，提出事故的鉴定报告，并按法律程序提出事故处理方案。而案例分析作为一种教学培训方法，进行案例分析时，已不可能进行事故的全面调查，而只能在原调查资料的基础上进行综合分析，它的重点是搞清事故原因和总结经验教训，找出防范措施;另一方面，案例分析的主要目的在于它所具有的教育意义。通过案例分析，能最大限度地发挥反面教材的教育作用，能最深刻地揭露事故的自然原因和社会原因。1.案例分析是对已经结案的事故进行综合分析，只能在原调查资料的基础上进行;2.案例分析的结论不具有法律效力，不能作为重新追查事故的依据;3.案例分析的重点是查清事故原因，透过事故现象找出发生规律及隐患转化规律，总结经验教训，提出防范措施;4.通过案例分析，可以对一切与预防煤矿事故，加强煤矿安全管理工作有关的方面提出整改措施及建设性意见。案例分析的基本方法1.技术分析法进行技术分析时，必须考虑各种因素，切忌单纯从事故的表面现象进行分析。技术分析应注意以下要点:(1)违章行为分析:(2)设备、工具的安全检验及分析:(3)环境因素的综合分析:(4)劳动组合分析:2.发生机理分析法:3.基本计算分析法:4.责任分析法:查清与事故发生有关的所有人员应负的责任，重点是违章指挥和违章作业人员。案例分析-内容根据近年来各实际案例，介绍事故矿井事故致因及防范，主要从以下几个方面进行：事故发生的普遍性和特殊性？存在问题的层次性表面上：个体行为本质上：技术＋管理行为根本上来说就是：瓦斯防治技术不到位，制约了产量因为防治体系薄弱，对环境变化应变有限－变化分析（现场技术决策）。从技术、管理角度进行分析主要介绍矿井概况、事故简要经过与抢救过程、事故发生的时间、事故发生的地点、事故的直接原因和间接原因分析任何大事故之前都有征兆乌兰木伦煤矿63108回风顺槽12.4瓦斯燃烧事故事故概况

2003年12月4日2时40分，乌兰木伦煤矿63108回风顺槽40#~41#联巷处，局部瓦斯积聚，作业人员吸烟，引发了一起瓦斯燃烧责任事故，造成人员一死三伤。事故经过

12月4日凌晨2时40分，乌兰木伦煤矿综采队当班班长高某向矿调度室汇报，63106综采面风流发生瞬时逆转，风非常大，原因不清楚。调度员刘某接到电话后，立即安排综采队带班副队长佘某和班长高某沿63108回顺、63106运顺查明原因。2时45分，刘某将井下异常现象汇报矿领导和矿有关业务部门负责人，并询问主扇司机得知主扇声音有一点异常，随即又正常了。2时50分，从63108回顺25联巷出来一名矿建公司施工队民工郭某，到综采设备列车处给矿调度电话汇报：63108回顺40#~41#联巷出事了，有火球，有气浪，人员呼吸十分困难，6人在40#~41#联巷间打巷帮锚杆，只出来我1人，还有5人在里面。

3时15分综采队副队长佘某等5人从63108回顺100米处发现里面烟雾很大，CO浓度为250ppm，氧气浓度为6%，风筒从27#联巷断开落地，里面无法进入。3时16分，矿通知井下所有作业人员全部立即升井。3时20分，矿调度给公司总调汇报了情况（3时24分公司救护队接到公司总调电话，3时25分出动，4时赶到乌兰木伦矿井口领取救灾任务后入井抢险）。3时22分，设备列车处打电话说又出来1人（辛某是农用车司机）。3时28分，综采队副队长佘某、班长高某到采区变电所汇报说其它巷道无异常情况。3时46分，井下除4名矿建公司施工队人员被困在63108回顺里面外，其余井下所有人员全部升井。

4时，公司有关领导及安监局有关人员陆续到矿，立即成立了以矿长为总指挥的事故抢险指挥部，下设了四个工作小组组织抢救。5时40分救出一人送到矿区总医院抢救，另外3人相继被救到63108回顺25#联巷救护基地，救护队2个小队对他们进行现场急救并佩戴呼吸器，6时30分送到井口门，由总医院1台救护车、救护队2台救护车在医护人员监护下送往总医院。5时10分，救护队员在40#~41#联巷间测得甲烷浓度为2.2%，CO浓度为2200ppm，氧气浓度为13.8%，温度为38℃。事故原因分析事故直接原因：1、乌兰木伦煤矿63108回风顺槽40#~41#联巷风量不足，造成瓦斯积聚。违反了《煤矿安全规程》第136条“工作面回风巷风流浓度超过1%时，必须停止工作，撤出人员，采取措施，进行处理。”和第140条”严禁在停风或瓦斯超限的区域内作业“之规定，进行瓦斯超限作业。2、作业人员在此处吸烟有明火引燃了瓦斯。违反了《煤矿安全规程》第10条“入井人员严禁带烟草和点火物品，“之规定，又违反了矿井管理制度。间接原因：1、瓦斯检测管理不到位，违反了《煤矿安全规程》第149条“低瓦斯矿井每班检查瓦斯浓度不少于2次，“之规定，没有真正执行矿井所制定的瓦斯等有害气体检查制度。该作业班无瓦斯检查员，未配带瓦便携仪；2、该矿用工管理不到位，没有将外围施工队人员纳入矿井正规安全管理。没有施工安全措施；3、作业人员未经安全培训入井作业，违反了《矿山安全法实施条例》第35条“新进矿山的井下作业职工，接受安全教育、培训的时间不得少于72小时，考试合格后，必须在有安全工作经验的职工带领下工作满4个月，然后经再次考核合格，方可独立工作”之规定；4、井口检身行同虚设，违反了《煤矿安全规程》第10条“煤矿企业必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度，“之规定，对制度的执行不力。事故责任1、直接责任施工人员常某在作业地点吸烟，是造成瓦斯燃烧的直接责任者；矿建公司二队二分队副队长李某在不具备安全条件下，违章指挥当班人员在40#—41#联巷作业，是导致这起事故的直接责任者；矿建公司二队二分队队长张某隐瞒不报该项工程，对这起事故负直接领导责任；通风队队长刘某没有严格执行公司“一通三防”管理规定，现场管理混乱，对这起事故负直接管理责任。2、主要责任矿长孙某将自营工程签发给外围工队、且疏于管理，没有及时理顺通风管理体制，落实、整改“一通三防”中存在的问题，进而发生“一通三防”恶性事故，对这起事故负行政领导责任；生产矿长杜某对这起事故负生产管理主要责任；总工程师程某对这起事故负“一通三防”主要技术管理责任；驻矿安监处处长李某负安全监察不力主要责任；井口检身员李某工作不到位，负安全检身主要责任。3、其它责任多经矿建公司副经理、经理对所属施工单位疏于管理，负管理责任；党委副书记对职工安全思想教育不到位，负管理责任；瓦检员张某明知无风区未设栅栏，没有及时向矿有关部门及领导汇报，负有一定责任。防范措施1、责令乌兰木伦矿立即成立专门通风机构，配齐相应的通风管理人员及瓦斯检查人员，按照国家煤矿安全监察局的要求配备齐全安全检测仪器、仪表；2、配备正式工为井口检身员，并制定有可操性的管理制度；3、要立即停产整顿，清查死角死面，消除各类事故隐患，经安全验收合格后方可生产；4、要整顿外委施工队伍管理，凡达不到安全资质的工队立即清退；对因管理混乱、发生伤亡事故的一律不准参与神东公司的工程招标。5、公司各单位要充分吸取乌兰木伦矿本次事故教训，充分认识低瓦斯矿井瓦斯局部积聚的自然规律，高度重视、加强管理，保证安全生产。点评分析全国煤矿瓦斯事故，许多事故是发生在低瓦斯矿井。所以要始终坚持“瓦斯超限就是事故”不动摇，防止瓦斯积聚。严格执行属地化安全管理，重点抓好外围施工队的现场安全管理，人人监督，时时处处防范，因为一个人的违章，可能造成矿毁人亡。

大柳塔煤矿3.21机械事故

事故概况2004年3月21日6时35分，大柳塔矿活鸡兔井连采２队２分队在2号煤仓南旺采5区段右翼3号支巷第一个联巷抹角处发生一起伤亡事故。煤机司机周某（40岁）爬上运行煤机处理大块煤时滑下，被煤机滚筒绞伤致死。事故经过2004.3.21早6时左右把煤机调到3#支巷开始向4#支巷掘联巷，司机周某先割一个单刀，然后开始抹角。顶端有1×1×0.3的大块煤垮落在煤机截割部上挡住了视线，他操作起降煤机摇臂想把大块闪下去，但按了几次没成功，就从驾驶室出来，爬上了煤机推煤块结果从机头滚筒方向滑落下去。副司机田某拉完电缆不见司机周某，急忙晃灯喊人。这时准备顶岗接班的司机侯某赶到，发现煤机滚筒运转而驾驶室内无人，侯某停机将截割头升起，跟班副队长发现周某在滚筒下方，副队长立即向矿调度汇报。组织人员将周某送往医院时死亡。事故原因周某违反了《煤矿安全规程》第71条“掘进机司机离开操作台时，必须断开掘进机上的电源开关“之规定，同时违反“连采机操作规程”，在没有断电停机的情况下，登上煤机截割部，推掉大块煤炭时，滑落到旋转的滚筒上，被截齿切伤胸、腹部致死是造成事故的直接原因。间接原因：副司机田某对周某的违章行为没有及时制止，互保意识差，违反了《煤矿安全规程》第5条“煤炭安全工作必须实行群众监督“之规定；带班副队长赵某没有认真履行安全管理职责，现场监管不到位；该连采队对员工日常安全教育培训不够，操作规程学习执行差。违反了《安全生产法》第21条“生产单位要保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能“之规定；事故责任1、煤机司机周某违章作业，是造成这起事故的直接责任者。2、连采队对操作规程贯彻执行不力，管理不严，教育不到位，负有重要责任。3、矿里对职工的安全教育培训不到位，负有管理责任。防范措施1、加强对职工的安全培训教育，对全矿员工进行事故案例分析教育，对作业规程、操作规程、安全技术措施进行重新学习贯彻，强化职工的自主保安意识。2、狠抓现场安全管理，严格操作规程的现场落实执行。3、强化安全监督检查，严厉打击“三违”，杜绝类似事故再次发生。４、扎扎实实开展安全质量标准化工作，以安全质量标准化工作促进安全生产。对事故责任人的处理连采机司机周某，鉴于已经死亡，责任免予追究；连采机副司机田某给予记过处分，并处罚款2000元；跟班副队长赵某负有重要责任，罚款3000元；队长高某给予撤职处分，并罚款1000元；生产矿长负有管理责任，罚款1000元。点评麻痹大意，老工人的习惯性违章是事故多发的重要原因；”安全365，群安显身手“，每个人认真履行安全监督员的义务，大家平安，自己才是问心无愧的、幸福的。旋转部件是最危险的，要远离它！！！补连塔矿8.31车辆挤伤事故事故概况2005年8月31日6时10分，补连塔煤矿发生一起车辆挤伤人员事故，造成一人多发性肋骨骨折。事故经过

2005年8月31日6：10时，连采一队跟班队长杨某驾3-2福田长马槽车开到32301辅运68联巷前15米处停车，车停在左帮，下车向附近整理电缆的张某询问当前生产情况后向车走去，当打开左车门时，车突然向右帮滑行拐去，车尾左部挤伤了杨某。当时张某听到呼叫后，立即喊出工作面作业的班长田某和其他两位工人，共同将杨某抬上肇事车辆，约7：10送到总医院。经检查杨某多发性肋骨骨折。发生溜车处巷道底板较平，坡度约3度,机电管理部门对已升井的车辆进行检查，手刹有效，车上无当班点检记录。事故原因

1.停车未拉手刹，且未熄火。违反《道路交通安全法》中的条款。

2.停车位置选择不当（停在下坡处）。

3.本人安全自保意识不强，应急处理不当。

4.队内及车辆管理部门对驾车人员安全和业务教育不够。

5.矿里关于井下车辆停放的规定和要求不详细。

事故责任杨某对本次事故负直接责任和主要责任。连采一队队长对本次事故负安全管理责任。车队队长对本次事故负一定的管理责任。矿长、生产副矿长、安监处长及矿当班值班领导负连带管理责任。以上人员都受到了经济处罚。防范措施1.全矿立即对所有司机进行一次业务培训。2.车队对全矿车辆进行一次全面完好检查。3.安监处利用大班前会进行事故案例分析。4.进一步细化和完善辅助运输车辆管理办法。5.由生产办组织车队技术人员,立即制定出井下车辆启动、运行、停放、会车等详细规定和要求。点评安全无小事，安全管理规定得不严不详细，员工学到的仅仅是浮浅的知识，只有教得详细，才会学的深，再次说明了“细节决定成败”。事故前的紧急应变也很重要，如果杨某跟车一起前行就可以避免此事故的发生。大柳塔煤矿2005年10月10日顶板事故

事故概况2005年10月10日17时05分左右，大柳塔煤矿井下采空区顶板突然大面积跨落，形成飓风将人员吹倒受伤。造成一人死亡、一人重伤，其他7人受轻微伤害。事故前的状况2005年10月10日7时30分左右，连采三队八点班带班队长郑某等15名工人下井，在右翼二区段右侧12支巷进行连采作业。当时该区段五支巷留设了9米的隔离煤柱，计划在12支巷采完后再留设9米的隔离煤柱，5支巷至12支巷间的顶板悬空一直未冒落，空顶面积约10235M2。15时50分连采三队四点班带班队长谢某等13名工人开完班前会后，下井接班。下午17时左右交接班时，电钳工王某等五人在12607东侧旺采区右翼二区段辅运平巷4联巷旁边的铲车周围测瓦斯、修理铲车，八点班带班队长郑某等3人，连采机司机白某等四人在12607东侧旺采区右翼二区段辅运平巷12支巷内距巷口约5米处交接班。事故经过大约17时05分，12607东侧旺采区右翼二区段5支巷至12支巷间采空区顶板突然大面积跨落，顶板冒落形成的飓风将东侧旺采区右翼二区段辅运平巷4联巷旁边铲车周围的电钳工王某等五人和在12支巷内的带班队长郑某、连采机司机白某等四人吹倒。飓风过后，在12607东侧旺采区右翼二区段辅运平巷12支巷内的带班队长郑某和电钳工于某先爬起来，发现他们的矿帽被飓风吹掉了，矿灯也被飓风吹得绞在一起，两人把绞在一起的矿灯分开并打开开关，发现连采机司机白某爬在旁边的地上，白建斌想爬起来，撑了一下地就又倒下了，郑某和于某急忙过去想把他扶起来但是扶不动，正在此时，又发生了冒顶，冒顶形成的飓风又一次吹来，郑某和于某急忙趴倒，飓风过后，他们三人一起扶起白某撤离12支巷。在东侧旺采区右翼二区段辅运平巷4联巷旁边铲车周围的王某等五人被飓风吹倒后，刘某和马某爬起来发现他们的矿帽和矿灯不见了，找到矿灯后，发现王某头部受伤仰面朝天躺在铲车边的地上，两人问王某情况怎么样，王某手捂住肚子说他腹部疼，随后打电话向大柳塔煤矿调度室报告事故情况，把王某抬到随后赶来的农用车上升井。白某和王某先后升井，在井口经120医生急救处理后送往医院治疗。王某在经抢救无效于2005年10月10日18时30分死亡。白某因左侧颅骨骨折做了手术。事故原因（一）、直接原因：该矿井下12607房采工作面大面积悬顶跨落（115×89米），产生飓风将现场作业人员致伤，导致事故发生，是造成这起事故的直接原因。违反了《煤矿安全规程》第54条“采煤工作面必须按作业规程的规定及时支护，严禁空顶作业“之规定。（二）、主要原因该矿对12607房采工作面顶板赋存情况不清楚，旺格维利采煤法回采工艺不够完善。违反了《矿山安全法》第18条“矿山企业必须对冒顶、片帮、边坡滑落和地表塌陷隐患采取预防措施“之规定。三）、重要原因：1、根据已往开采经验，确定旺采区域正常回采时，每隔6～8个支巷留设一个隔离煤柱，这个经验数据无理论依据。2、煤矿对顶板大面积悬顶的隐患认识不足，没有及时采取有效措施。3、连采三队现场管理不到位，在顶板大面积悬空的情况下未及时增设隔离煤柱。4、煤矿没有对旺采面的采空区顶板采取监测、监控措施。且对12607房采工作面大面积悬顶未进行顶板赋存情况探测。5、煤矿安全检查人员对12607房采工作面大面积悬顶隐患认识不够，没有提出监察意见。事故责任1、连采三队带班副队长郑某，现场管理不到位，安全检查不细致，对事故负现场管理责任。2、连采三队队长现场管理不到位，对这起事故应负重要管理责任。3、生产技术组负责人杨某，在技术审查方面不严不细，对这起事故应负技术管理责任。4、矿总工程师郭某在技术审查方面不严不细，对这起事故应负技术管理责任。5、生产副矿长王某，井下安全生产管理不到位，对井下作业现场监管不力，对这起事故应负重要责任。6、驻矿安监处长李某，对井下作业现场安全监管不力，对这起事故应负重要责任。7、矿长作为安全生产第一责任人，安全生产责任制未落到实处，对井下安全管理不到位，对这起事故应负主要管理责任。防范措施1、煤矿必须认真落实好各级管理人员的安全生产责任制，严格执行规章制度，切实加强安全管理。2.加强技术管理，制定切实可行的、具有针对性的作业规程和安全技术措施，使职工熟练掌握,并认真贯彻执行。3、对边角煤回采，应在采煤方法上尽量布置长壁采煤工作面，采用全部跨落法管理顶板，确保煤矿的安全生产。4、在房采过程中应采用技术手段加强顶板的监测、监控，合理控制房采工作面的空顶范围，地质情况发生变化时，及时采取预防措施。发现顶板垮落预兆必须及时撤人。点评长期违反规程在空顶下作业，麻痹大意，悬空顶板迟早是会落下来的。最为可怕的是各级人员都认为空顶作业习以为常，没事的，对隐患视而不见，导致事故发生。

顶板事故原因分析（1）采矿方法不合理和顶板管理不善。采矿方法不合理，采掘顺序、凿岩爆破、支架放顶等作业不妥当，是导致这类事故发生的重要原因。

（2）缺乏有效支护。支护方式不当、不及时支护或缺少支架、支架的初撑力与顶板压力不相适应是造成此类事故的另一重要原因。（3）检查不周和疏忽大意。在顶板事故中，很多事故都是由于事先缺乏认真、全面的检查，疏忽大意，没有认真执行“敲帮问顶”制度等原因造成的。

（4）地质条件不好。断层、褶曲等地质构造形成破碎带，或者由于节理、层理发育，破坏了顶板的稳定性，容易发生顶板事故。

（5）地压活动。地压活动也是顶板事故的一个重要原因

（6）其他原因。不遵守操作规程、发现问题不及时处理、工作面作业循环不正规、爆破崩倒支架等都容易引起顶板事故。

补连塔煤矿6.20火灾事故

事故概况2006年6月20日15时，补连塔煤矿1-2煤三盘区集中胶运巷由于电气焊作业措施落实不到位，引发一起火灾事故。事故经过20日早班生产服务中心安装队带班副队长王某班前会安排魏某班12人负责回撤机尾侧皮带架，其中韦某负责气割锈死的螺栓。13：00，韦某开始在机尾附近气割托架螺栓，14：00带班副队长王某安排韦某去处理卷带机开关故障。15：00，在距机尾650米左右作业的人员发现从机尾处扩散出烟，立即去机头处向王某汇报，并取铁锹，带领魏某取了四台灭火器去灭火，15：35到火源附近发现烟太大，人员进不去，立即把人员撤到进风大巷。15：45向补连塔矿及生产服务中心调度汇报后，带领魏某等四人从进风侧灭火。16：00王某发现在距机尾500m处浮尘着火，直接用灭火器灭火，于16：20将火全部扑灭。事故原因与责任1、生产服务中心电焊工韦某，现场安全措施落实不到位，在洒水消尘管路无水，无沙箱、灭火器数量不足，无人监护的情况下违章作业是造成事故的直接原因，对事故负直接责任。2、安装队副队长王某忙于生产，在安排韦某进行气割工作时，未将气割措施落实到位，也未安排专人在现场监护，这是造成事故的主要原因，对事故负主要责任。韦某和王某违反了《煤矿安全规程》第223条和733条“电气焊割必须遵守的六项规定“，盲目冒险作业，造成了事故。3、生产服务中心跟班领导李某，值班领导赵某对现场管理不到位，对事故负直接领导责任。4、补连塔煤矿主管本次胶带机回撤工程的机电信息中心副主任对施工现场安全管理监督不到位，分管机电副矿长和机电副总工程师对事故负有管理责任。5、驻补连塔煤矿安监处安全监管不到位，当班安监员检查不到位，责任落实不到位，对事故负有安全监管责任

防范措施1、补连塔煤矿必须在事故后12小时内恢复集中胶运巷消防洒水系统正常供水，以满足洒水消尘及消防要求。2、生产服务中心安装队要将回撤工作地点皮带架上的浮尘清扫干净，将浮煤、皮带胶条清理干净，进行气割工作前后要洒水消尘，配足灭火器材及沙箱，现场要有兼职瓦检员、安监员监护，确保万无一失，方可离开现场。3、各煤矿都要认真吸取这次火灾事故教训，严格电气焊安全技术措施的审批、贯彻、现场落实及监管，杜绝类似事故的再次发生。4、各煤矿要加强综合防尘管理，开展一次专项治理工作，对皮带巷、溜煤眼、煤仓、盲巷、密闭前、联巷及回风巷等死角死面进行浮尘、浮煤、杂物清理；各矿要对洒水、消尘消防系统进行一次全面的检查，不完善的要尽快完善。点评火灾是煤矿五大灾害之一，所以在井下进行明火作业时，一定要严格遵守规程和制定的安全技术措施。此次事故发现早，灭火行动快，否则后果不堪设想。要经常检查消防管路，保证有水，预防为主。保德煤矿9·25煤机伤人事故

事故概况2006年9月25日23时25分，保德煤矿88110胶运顺槽21联巷开口处，发生一起机械伤亡事故。见习煤机司机张某（21岁）擅自到运行煤机尾部，被挤在煤机运输机尾右侧与煤帮之间，经抢救无效死亡。事故经过9月25日连采三队中班正常掘进生产，当班共12人。22：20到88110胶运顺槽内距20联巷前50米处掘88110胶运顺槽与88109回风顺槽之间的21联巷。司机朱某开机清理浮煤，掘进开帮2米，在23：25左右煤机司机朱某将煤机退后2m，边拉底边进刀，当煤机截割到位后，回头看梭车是否到位时，发现见习司机张某被挤在煤机运输机尾右侧与煤帮之间，停机后立即将张某送往府谷县医院进行抢救，因伤势过重，在0：42抢救无效死亡。直接原因张某违反作业规程中的①工作区域必须行人不行车、行车不行人；②煤机副司机将电缆摆放好后必须到安全地点待命之规定；违反了《煤矿工人安全知识50条》第15条“按照行人不行车，行车不行人的规定，不要与车辆同行”之规定。张某未经煤机司机同意，擅自到达煤机尾部，被挤伤致死，是造成本次事故的直接原因。间接原因

（1）煤机司机朱某在操作连采机过程中，没有仔细观察周围的情况，没有发现有人进入工作区域，是造成本次事故的主要原因，违反了《煤矿安全规程》第71条“开动连采机前，必须发出警报，只有在机械附近无人时，方可开动机械作业“。（2）班长马某为张某的师傅，对徒弟现场安全管理工作没有尽到监管责任。（3）当班带班副队长，对现场安全管理组织不到位。（4）连采三队对张某安全培训教育不够，安全措施落实不到位。（5）保德煤矿对新工人安全技能和安全培训教育不到位，各级领导安全生产责任制落实不到位。（6）驻矿安监处监察监管不力。事故责任1、副司机张某违章进入设备运行危险区，在事故中负有重要直接责任。2、当班班长又是张某的师傅，在本次事故中负有现场安全管理与监管责任。给予行政记过处分，罚款2000元。3、煤机司机朱某，负有现场操作设备安全联保责任。罚款3000元。4、当班带班副队长王某，负有现场组织管理不到位责任。罚款2000元。5、连采三队队长，负有安全规程措施落实不到位的领导责任。给予行政记过处分，罚款2000元。6、连采三队书记，负有安全教育培训不力的责任。罚款2000元。7、保德煤矿矿长，负有安全管理不到位领导责任。给予行政警告处分，罚款2000元。8、保德煤矿生产副矿长，负有安全管理不到位领导责任。给予行政记过处分，罚款2000元。9、保德煤矿党委书记，负有安全教育培训不到位责任。罚款1500元。10、驻保德煤矿安监处处长，负有安全管理监督检查不到位责任。给予行政警告处分，罚款2000元。防范措施1、切实加强个人防范能力，提高自主保安意识，严格按规程作业。2、严格执行工作区域“行人不行车、行车不行人”制度。3、各类设备的操作员在启动设备时，一定要仔细观察周围的人员及设备情况，确认无任何危险时再开机作业。4、强化安全培训教育工作，对新入企员工，在上岗前除接受不少于72小时的安全教育培训、经考试合格外，还必须在有安全工作经验的员工带领下，工作满4个月经考核合格后方可独立工作。5、各单位要开展查隐患、反“三违”活动，严格按照公司和矿安全处罚办法，严厉打击“三违”人员，严格落实安全隐患整治措施。6、坚持矿领导和科队长跟班制度，加大安全监察监管力度，重点盯住中班和夜班的安全薄弱环节。7、加强综采和连采搬家倒面及其它重点工程的安全管理工作，消除安全生产过程中的盲区死角。8、继续全面持久地进行全员安全生产教育和培训工作，努力提高全体井下作业人员安全素质和操作水平。9、在全体员工中广泛深入地开展安全教育活动，提高安全意识，加强安全管理，层层分解、人人把关，落实安全生产责任。点评见习期的中专生张某工作热情很高，为了干好领导交给的任务，盲目瞒干，忘记了自己已经处在最危险的位置，丢掉了身家性命，成了害别人害自己的罪人。在井下要时刻注意自己所处的位置是否安全！！崔庄煤矿有限责任公司“3.24”坠井事故案例分析

事故单位：崔庄煤矿有限责任公司企业性质：地方国有发生时间：2008年3月24日9时30分

发生地点：主井上井口事故类别：机电运输事故事故性质：责任事故伤亡情况：死亡1人

一、矿井概况崔庄煤矿有限责任公司位于滕南煤田南部，地处欢城镇境内。设计生产能力60万t/a，核定生产能力120万t/a。矿井“五证一照”齐全。矿井采用一对立井提升。主井直径4.5米，装备一对轻型箕斗，采用钢性罐道，主要担负提煤并兼作回风井；副井直径5米，装备一对轻型罐笼，采用钢丝绳罐道，主要担负人员、材料、矸石和设备提升，并兼作进风井。事故发生在主井上井口。主井上井口检修风门

二、事故经过

2008年3月24日早班7:50分,机电工区区长侯新建点完名后,安排检修班长邢自广:“井下给煤机没水了，可能是运搬工区认为水大，把阀门关了，你沿管路检查一下，再看看主井洒煤情况，然后顺便查查箕斗。同时，又对副区长姚存炎说：你领他们（邢自广、李存、林居宝）一块看看，井下定量斗压磁不好用，看看是什么原因。接着又安排了其他人处理井下潜水泵，拆地面电度表等工作。安排完后就去开早班的生产调度会了。

8：30分左右，机电工区当班检修班长邢自广来到主井绞车房，对司机张传伟说：“检查箕斗，听点开车”。大约半小时后，邢自广又来到主井绞车房，这时,司机张传伟刚要开门出去，看见机电工区工人林居宝扛着镐头过来，林问司机张传伟：“自广呢”？张传伟回答说：“在这呢”，在绞车房里的邢自广听见有人找他，就出门跟着林居宝走了。

两人一起来到主井口，邢自广将保险带拴在箕斗钩头上，林居宝将保险带拴在主井井口的护栏上，二人站在北箕斗上检修箕斗滑轮。约9：30分，在井下检查给煤机的副区长姚存炎打电话对主绞司机张传伟说：“起动绞车，检查定量斗”，司机接到信号后就起动绞车，绞车起动后将林居宝的保险带挣断使其坠入井筒，邢自广被提到上卸载点。

这时，姚存炎在井下给煤机处，对工人李存说：“不好了，可能出事了，我看见一个帽子（矿工安全帽）掉下来了”。接着姚先后用电话向工区和矿调度汇报了这一情况。工区接到电话，副区长朱思光、王新夫带领工人王隋玉一起去主井底察看情况，刚出机电工区大门，遇见邢自广从主井出来，邢自广说：“不好了，林居宝掉下去了”。姚存炎汇报完后，同工人李存升井，两人乘罐刚到上井口，遇见下井察看的朱思光、王新夫、王隋玉，朱思光说：“宝子掉下去了，我们一起下去”。

几个人又同罐下去，下井后来到主井底，发现林居宝肢体分解，人已死亡。9：32分，矿值班调度接到事故电话后，立即请示矿值班领导王学林，通知办公室副主任曾凡安安排救护车去井口，然后又通知了医院做好救护准备工作，最后，通知了相关领导及科室。10：20分，井下将林居宝的尸体抬出，送往微山县人民医院进行处理。事故发生前提升系统状态示意图事故发生后提升系统状态示意图

三、事故原因

(一）事故的直接原因检修工与绞车司机约定不明确，检修班长邢自广在检修箕斗期间，中间回到绞车房临走时没有对司机说明继续检修箕斗；而绞车司机在未经核实上井口箕斗检修是否完毕的情况下，井下打电话要求开车时，就直接起动绞车。

(二)事故的间接原因

1、安全管理不到位,劳动组织不合理；检修箕斗无计划、无安全措施,无安全监督负责人,并且存在多处违章作业。

2、主绞行车时，应由专职信号工发出信号，其他任何人员不应直接向绞车司机要求开车，副区长姚存炎直接向主井绞车房打电话，要求起动绞车，违反了专职信号工发信号的起动程序。

3、安全培训不到位，职工素质不高，安全意识淡薄，缺乏自主保安意识，存有松懈麻痹和侥幸的心理。

4、矿井安全制度措施不严不细，执行不力；安全生产责任制落实不到位。

四、事故教训和今后采取的主要措施

1、立即组织机电提升运输系统专项检查，针对“3.24”事故的发生，突出对“四大”运转系统操作、维修人员及岗位工种的持证上岗、现场作业和规程措施落实情况的排查。

2、加强机电提升运输技术措施的管理，进一步完善各项机电提升运输管理制度，狠抓现场管理和措施落实，确保“一工程、一措施，一项目、一负责人”。日常检修项目，必须明确项目负责人和项目安全监督人。

3、根据《煤矿安全技术操作规程》和《煤矿安全规程》的有关内容，由机电科和机电工区7日内共同制定出井筒装备检查维修工、主提升绳检查工等工种的工作票制度，实行工作票管理。工作票内容应有可操作性，确保安全。4、按照《关于加强机电运输安全质量标准化管理的有关规定》，实行信息闭合管理，谁查出的隐患谁负责跟踪监督，限期整改；不能自行解决的隐患，责任单位以书面形式报请分管领导协调解决，确保隐患及时排除。5、全矿立即停产整顿，重新贯彻学习《三大规程》和《质量标准化标准》，组织统一考试，成绩不合格者一律不准上岗。

6、举一反三，加强对斜巷轨道运输安全管理，针对斜巷轨道运输线路长、范围广、临时轨道铺设不规范等突出问题进行排查治理，对不治理的单位不准生产。

7、全矿立即组织一次全矿安全大检查，严查细检，不留死角。排查出的隐患及时反馈到有关单位，及时整改，对不整改或整改不彻底的单位，给予单位主要负责人重罚。

8、强化煤矿安全生产法律法规的宣传教育，增强干部职工的安全意识，深刻汲取这次事故的沉痛教训，避免类似事故再次发生，确保矿井安全生产。

敬请各位领导指正！

谢谢！阜新矿业集团孙家矿湾海州立井“2.14”瓦斯爆炸事故

直接原因分析1事故矿井基本情况历史沿革：孙家湾煤矿海州立井隶属于阜新矿业（集团）公司，原为五龙矿东风井2000年5月：辽宁省煤炭工业管理局批准成立海州立井；2003年4月28日：与孙家湾矿斜井合并，合并后矿井名称为阜新矿业（集团）公司孙家湾煤矿海州立井；生产能力2003年4月28日：孙家湾煤矿海州立井年设计能 力150万t，核定能力尚未核定 批准。2004年：生产148.8万t，其中海州立井 产95.1万t，孙家湾斜井产53.7

万t（04年8月后不产煤）。2005年：计划150万t，1月已产15.5万t。海州立井井田基本参数走向：1.8Km倾斜宽：1.14Km面积：2.05Km2工业储量：6656万吨可采储量：3222万吨可采煤层：4层平均厚度：3.65m主体构造：背向斜构造倾角：8°-15°，

海州立井生产开拓开拓方式：立井单水平下山，水平大巷：-357m水平采煤方法：走向长壁式回采工艺：综合机械化放顶煤和炮采放顶煤开采生产采区：331采区和242采区工作面：2个采煤面，3个掘进面331采区：3315工作面、3316风道外段掘进工作面、 3316皮带道掘进工作面、-340轨道延伸 岩巷掘进工作面242采区：242-2-2炮采放顶煤面、2个煤巷停掘面通风系统状况通风系统：两翼对角混合抽出式通风风井：3个进风井，2个回风井总入风量：4705m3/min总回风量：4957m3/min斜井主扇型号：70B2-21NO24电机功率：475KW负压：3258pa斜井总进风量：2739m3/min斜井总回风量：2909m3/min。详见通风系统示意图1。通风系统示意图888m3/min801m3/min238m3/min578m3/min886m3/min2544m3/min孙家湾送833m3/min2970m3/min3108m3/min4957m3/min回孙家湾318m3/min2637m3/min187m3/min回孙家湾351m3/min4705m3/min安全基本状况绝对瓦斯涌出量：23.01m3/min相对瓦斯涌出量：13.7m3/min331采区相对涌出量：7.27m3/吨矿井瓦斯等级：高瓦斯矿井煤尘爆炸指数：40.88%瓦斯抽放系统：

3台移动抽放泵抽放能力：140m3/min矿井瓦斯监测监控系统型号：KJ75主机台数：2台瓦斯传感器：26台多功能断电仪：15台2事故发生时间认定事故发生时间：2005年2月14日15时01分主要依据

：据矿井安全监控系统监测数据事故发生区域内3316风道的35#、36#、37#甲烷传感器，3316外风道的53#甲烷传感器，3316皮带道中的15#、16#甲烷传感器数字信号中断时间为：

2005年2月14日15时01分。3爆源点的认定爆源点：-500m水平3316架子道内，距专用回风道8m处的配电点1.从冲击波造成的物体位移方向分析井下只有3316架子道配电点爆炸，其冲击波传播方向呈放射状2.从3316架子道配电点处的火源迹象分析有引爆火源的迹象（具体见火源分析）4

事故发生过程14时55分盲斜下山瓦斯浓度达4%。2%的积聚瓦斯于14时49分排出。配电点处14时53分瓦斯浓度达8%。15时01分发生瓦斯爆炸。爆炸前,瓦斯浓度0.2%。爆炸前，瓦斯浓度0.2%。瓦斯浓度达2.7%。14时49分38秒冲击地压发生；14时50分至14时52分瓦斯浓度由1.29%升至4%以上。5

瓦斯来源分析造成瓦斯浓度达爆炸界限的瓦斯来源：（1）3316风道停工掘进面积聚瓦斯排出；（2）因冲击地压（矿震）造成3316外风道部分区域底鼓、巷道顶板和两帮煤层冒落，导致本煤层和邻近层中大量瓦斯急剧涌出。1.3316风道有瓦斯积聚现象（1）3316风道工作面（37#甲烷传感器）：14时47分，瓦斯浓度为2.09%左右；14时58分达1.8%。（2）3316风道回风（36#甲烷传感器）：14时49分瓦斯浓度达2.04%峰值。（3）瓦斯排放时间与回风侧3316外风道冲击地压发生时间对应；结论：3316风道工作面积聚瓦斯部分排出，被风流带入3316外风道，与3316外风道因冲击地压异常涌出瓦斯混合一起参与瓦斯爆炸。2.冲击地压（矿震）造成3316外风道局部区域瓦斯异常涌出并达到爆炸界限（1）从矿震（冲击地压）波监测报表及矿井安全监控系统监测数据方面进行分析据阜新市地震局提供的资料，2005年2月14日14时49分38.6秒阜新市孙家湾矿区及西八坑地区发生了矿震，震级为ML2.7级。冲击地压发生后11分21秒发生瓦斯爆炸，考虑到瓦斯从涌出点扩散至爆源点及瓦斯涌出达到爆炸界限的时间，则冲击地压与瓦斯爆炸两者在时间上有因果关系结论：冲击地压引起瓦斯急剧涌出，使风流中瓦斯浓度达到爆炸界限。

（2）冲击地压发生时间和3316风道的36#、37#监测点，3316外风道53#监测点瓦斯浓度值的变化，从时间有对应关系：①事故前，3316风道（36#、37#监测点）在15时01分瓦斯浓度为0.25%和1.8%，图5；3316风道回风（53#监测点）若无其他瓦斯，瓦斯浓度应低于36#、37#监测点瓦斯浓度；②3316风道回风（53#监测点）甲烷传感器实际数值大于4%（传感器技术指标测量上限为4%CH4），图6。53#监测点瓦斯浓度从14时50分20秒的1.29%，急剧增加到14时52分29秒的4%，表明36#监测点与53#监测点之间有额外瓦斯源补充，且补充速度极为迅速。③据现场勘察，冲击地压（矿震）导致的巷道底鼓、冒顶、巷帮变形发生3316外风道53#监测点前后。图536#、37#监测点甲烷传感器历史趋势曲线图图653#监测点甲烷传感器历史趋势曲线图

（3）事故后，3316外风道仍有大量瓦斯涌出。（4）从3316外风道处地质构造状况进行分析：①3316风道外侧正处于一背斜转向斜的构造地带，且3316架子道斜交于向斜轴部。②孙家湾矿曾发生冲击地压后，皆有瓦斯异常涌出。（5）14时40分～14时50分左右，53#传感器数据在显示器上显红字，瓦斯超限；证据显示，大约10分钟后，井下有“煤炮”声。6

引爆火源分析引爆瓦斯的火源：-500m水平3316架子道内，距专用回风道8m处的配电点ZBZ-4.0M127V型照明信号综合装置接线腔内电火花。

供电系统图如图7所示：由3315变电所内2号高压开关,经630KV移动变电站负荷测的DW350馈电开关，控制位于盲斜平台配电点处的QBZ-120真空磁力启动器，该磁力启动器的负荷侧通过一条660-3×50+1×16矿用橡套动力电缆引入3316架子道配电点。由5#变电所2#高压开关在5#变电所630/6/069在5#变电所DW80－350QC83－80NQBZ－200ZXZ8－4.0QBZ－200绞车信号溜子1200A供－500水仓电源DW80－350QBZ－120溜子2B2/D2/4在第1、第2合溜子间QC83－80NQC83－80NZBZ－4.0QBZ－200溜子3信号(供JH-8)钻机绞车(供JH-8)架子道配电点图7架子道配电点相关供电系统图

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结论事故类别：瓦斯爆炸事故时间：2005年2月14日15时01分爆源点：-500m水平3316架子道内，距专用回风 道8m的配电点处；瓦斯来源：3316风道停工掘进工作面积聚的瓦斯排出与3316外风道因冲击地压造成的异常涌出的大量高浓度瓦斯混合；引爆火源：3316架子道内，距专用回风道8m的配电点处，带电检修ZBZ-4.0M127V型照明信号综合装置，接线腔内产生电火花。8

间接原因分析(技术方面)（一）超能力组织生产海州立井核定生产能力90万吨，2005年安排生产计划为145万吨，1月份计划生产14.5万吨，实际生产原煤15.5万吨。超能力组织生产造成采掘关系严重失调，巷道布置不合理；一是没有采区专用回风巷，采区没有形成完整通风系统，采区进、回风巷未贯穿整个采区，边生产边延伸，造成严重的事故隐患，违反《煤矿安全规程》的规定；二是3316风道掘进工作面是通过3315皮带道与3316风道之间的联络巷开口掘进，使3315综采放顶煤工作面与3316风道掘进工作面没有形成独立的通风系统，违反《煤矿安全规程》的规定。（二）机电管理混乱爆源处工人带电检修开关，属严重违章。使用不合格电气产品，据调查，ZBZ-4.0M127V型照明信号综合保护装置无有效安全标志许可证，无有效防爆合格证，“MA”安全标志号系伪造；安设在回风系统中的电气设备没有实现瓦斯－电闭锁，在瓦斯超限的情况下不能及时断电；工人无证违章带电作业引起瓦斯爆炸。

（三）劳动组织不合理，管理混乱事故当班入井574人，多工种交叉作业，其中有铁法、温州和工程处队3个外包队从事井下采掘作业活动，以包代管，特殊工种无证上岗。造成事故扩大（四）海州立井虽有冲击地压现象和防治冲击地压办公室及防治冲击地压队，并制定了3316顺槽《防治冲击地压安全技术措施》，但未按照《煤矿安全规程》的规定，按照积累的数据，划分等级，没有采取相应的综合防治措施。（五）矿井安全管理存在漏洞，应急措施不到位在3316风道甲烷传感器发生通讯中断，无监测数值的情况下，没有及时发现，也未及时处理并采取安全措施，违反《煤矿安全规程》第162条的规定。从冲击地压发生到瓦斯爆炸11分钟时间内，高浓度瓦斯充满千余米巷道，回风系统的电气设备未能有效断电，井下现场有关人员未采取有效措施，监测中心值班人员处置不当。（六）安全管理制度不健全，落实不到位海州立井虽然配备有便携式甲烷检测仪和自救器，但由于该矿安全管理制度不落实，致使有关人员下井不佩带使用便携式甲烷检测仪，入井人员不随身携带自救器，违反《煤矿安全规程》的有关规定。

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基于技术层面的事故反思为什么现代化国有重点矿会发生这样大的灾害？冲击地压→特大瓦斯爆炸应急救援能力弱，未能斩断原发性灾害向继发性灾害转化的致灾链两层意思：点爆与扩大1、瓦斯源冲击地压治理、瓦斯异常涌出源控制措施失效：（延伸到突出、采空区、盲巷违规排放的瓦斯异常涌出源控制）；反思各矿出现瓦斯异常涌出能否避免成灾。2、瓦斯异常涌出信息的及时获取、诊断和快速响应失效高浓度瓦斯充满千米巷道达近十分钟未能发现和采取措施；监测监控失效—不仅是否设置系统，必须注意系统功能的发挥及应用可靠性；（1）瓦斯异常信息的获取（11分钟超限，井下便携式仪器、监测点的布置、井上信息的处理）；（2）瓦斯异常信息的快速响应（报警、断电、异地断电)；（3）监测信息的及时诊断（怀疑误报、井下、井上信息的处理程序)。3、火源带电检修（多次引起特大瓦斯爆炸事故的违规行为）4、灾害扩大化（1）通风系统的合理性（采掘接替紧张、省巷道紧张所致）。①下山工作面；②331采区无专用回风巷道；③由上阶段工作面运输巷道中部开下阶段回风巷。（2）人员密集，劳动组织混乱。5设备采购（1）“ZBZ-4.0M127V型照明信号综合装置”样机正在进行电气性能检验，防爆性能尚未检验，不可能取得该产品的安全标志许可证。（2）该事故开关名牌标注的防爆合格证号在CMExC后无编号；安全标志“MA”号（20034172）经网上查询为非该开关型号。6、总原因采掘布置、机电、通风、监测、后勤服务1、总结各类事故的致因重点分析近年来各类事故，分析总结内在原因，提出综合管理、技术措施。2、企业的安全管理体系管理体系针对性和系统性安全管理核心：思想：领导建立事故预防体系（技术＋管理）；执行：如何提高执行人员的主动性（少）、制约（多）3、管理体系的执行领导层的制约：领导层认识到制约对安全的重要性职工的技术和应急培训4、从本质上重视安全安全检查人员、一般员工5、应急预案的实用性针对性、不要走形势瓦斯爆炸的条件及其影响因素瓦斯爆炸必须具备三个条件：◆即甲烷的浓度处于爆炸范围；◆氧浓度超过失爆氧浓度；◆引火源的能量大于最小点燃能量、温度高于最低点燃温度和点燃时间长于感应期。◆因此，只要控制或消除其中一个因素，就可以防止瓦斯爆炸。矿井瓦斯爆炸的防治矿井瓦斯爆炸的防治主要从如下三个方面进行考虑，即防止瓦斯超限与积聚，防止瓦斯引燃和防止瓦斯爆炸事故的扩大。防治瓦斯积聚的措施搞好通风及时处理局部积存的瓦斯

上隅角：风障、全负压引排、引射器、脉动通风、液压风扇

顶板附近瓦斯层：增加巷道风速、增大巷道顶板附近的风速、封闭隔绝瓦斯源抽放瓦斯经常检查瓦斯浓度和通风状况防止瓦斯引燃

◆防止瓦斯引燃的原则是：严禁和杜绝一切非生产性火源，严格管理和限制生产中可能发生的火源和热源。应严格遵守《规程》中的有关规定。

◆

《规程》规定，严禁挠带烟草和点火工具下井；井下禁止使用电炉，禁止打开矿灯；井口房、抽瓦斯泵房以及扇风机房周围20m内禁止使用明火，需要进行电焊、气焊和喷灯焊接时，应严格遵守有关规定；对并下火区必须加强管理；瓦斯捡定灯的各个部件都必须符合规定，等等。

◆对电气设备的防爆措施，目前广泛采用的是隔爆外壳。即将电机、电器或变压器等能发生火花、电弧或赤热表面的部件或整体装在能以隔爆和耐爆的外壳里，即使壳内发生瓦斯的燃烧或爆炸，不致引起壳外瓦斯事故。

◆防止机械摩擦火花，如截齿与坚硬夹石(如黄铁矿)摩擦，金属支架梁与顶板岩石(如砂岩)摩擦，金屑部件本身的摩擦或冲击。国内外都在对这类问题进行广泛的研究。主要采取的措施有：禁止使用磨钝的截齿；截槽内喷雾洒水；禁止使用铝或铝合金制作的部件和仪器设备(如果它们没有防碰撞的安全防护装置)；在金属表面涂以各种涂料，如苯乙烯的醇酸或丙烯酸甲醒脂等，以防止摩擦火花的发生。

◆高分子聚合材料制品，如风筒、运输机胶带、井下用的塑料管等，由于其导电性能差，容易因摩擦而积聚静电。当其静电放电时，就有可能引燃瓦斯，煤尘或发生火灾。因此，煤矿井下应该采用抗静电阻燃的聚合材料制品。矿井领导违章指挥救灾的表现矿井领导违章指挥的表现1、对井下灾情报告不重视，延误了救灾的大好时机例如：1976年8月13日新密局王庄矿火灾，延误了救灾时机等原因，导致死伤126人，其中死亡93人，损失51.8万元。又如：1994年2月12日徐州义安矿-280水平胶带着火，从11点30分至12点20分连续6次灾情汇报，领导不重视，直到12点30分才成立救灾指挥部、下令灾区撤人，结果死亡14人，损失87.6万元。2、未搞清事故性质就冒然救灾有的矿井发生事故后，由于井下汇报不清楚，或错误地汇报灾情，而矿井领导也盲目相信，未进一步核实灾情就冒然救灾。如：1958.11.7徐州大黄山矿煤层联络巷掘进头发生爆炸，工人误报为发生火灾，矿领导错误停转主要通风机，结果死43人，伤26人。又如：93.10.18徐州市大刘矿井下发生煤尘爆炸，工人误报为开关爆炸，先后发现5名伤员，且现场核实“开关没有爆炸”；已确知是煤尘爆炸，还向市公司救护队说：“大刘矿井下发生熏人事故”。导致死40人，伤4人，8人脱险。3.不及时向上级汇报，不召请救护队救灾

不召请救护队救灾，由本矿职工救灾导致事故扩大。如：1984.8.10内蒙古灵泉矿11号井胶带着火事故处理。

1997.1.25义马耿村矿瓦斯爆炸后1个小时才汇报矿务局，导致31人死亡，伤4人，损失142万元。

2000.3.28四川天全县铜厂乡3号井瓦斯爆炸死7人，由生产副矿长组织工人抢救，又死亡3人。

2000.6.16四川绵竹县太平矿瓦斯爆炸，死7人，由矿会计组织工人抢救，又死5人。4.未及时撤出灾区人员，造成损失惨重

及时撤出灾区人员是减少伤亡的重要工作，不但要撤出灾区人员还应及时撤出可能影响区人员。如：1959.12.5徐州韩桥矿韩桥井-140水平采区变电所内发生火灾，未及时撤出影响区人员，导致15人死亡，中毒受伤28人。

1977.4.14抚顺老虎台矿507采区发生火灾，未撤出灾区人员，又发生5次瓦斯爆炸，导致118人伤亡，其中死亡83人。

1988.5.29山西霍县圣佛矿发生瓦斯爆炸，未及时撤出灾区人员，死亡50人，4人受伤，只脱险3人。5.未及时成立抢救指挥部，形成指挥混乱如：1967.11.2大同局挖金湾矿火灾处理（死23人，伤5人）

1990.5.8鸡西小恒山矿火灾处理（死25人，伤16人）

1983.4.11江西坪湖矿火灾处理（死伤80人）乡镇煤矿更为普遍：没有统一指挥，仅凭个人主观想象救灾。6.救灾中搞人海战术，打疲劳战如：1976.8.15吉林辽源局西安矿突水封堵7人，扒洞救人，突下的泥水淹死12人，伤14人，被困的7人早己死亡。

1985.9.20四川李家沟矿突水封堵7人，掏洞时突水冲下，当场死亡61人，伤3人。

1991.4.21三交河矿爆炸事故处理中杜虎年之死。7.急于求成，冒然决策有的矿井领导，接到事故报告后，不能控制自己的思想情绪，甚至惊慌失措，冒然决策，结果扩大了事故损失。如：1993.5.25江西萍乡市桐木煤矿发生爆炸后，由生产副矿长率4名工人救灾，结果中毒，共死亡14人，损失38万元。

1995.12.31贵州老屋基矿爆炸事故处理中未采取有效防止再爆炸措施，盲目派出救护队救人，结果产生二次爆炸中12名队员死亡，4名队员受伤。共65人死亡。

1990.5.8小恒山矿火灾处理失误也属急于求成之列。

8.拖拉扯皮，迟迟不能决策争分夺秒地进行救灾可以减少损失可是有的矿领导，在讨论方案时，拖拉扯皮，迟迟不能决策，导致损失扩大。如：1981.3.8四川荣山矿鱼家碥井1216回采面回风巷发生火灾。处理中，煤矿部分人主张大范围封闭，另一些人主张中范围内封闭，而省煤炭局和劳改局要求小范围内封闭，方案不能决定，让大火烧了七昼夜，历时10天才将火区封闭。9.违反明火火灾处理原则，错误地调度风流如：1960.5.9大同老白洞矿煤尘爆炸事故处理。

1993.8.8贵州遵义矿变电所火灾处理。

1974.12.14抚顺胜利矿、1978.12.2黑龙江依兰二井在全矿反风时未全部撤出原进风系统人员，造成人员伤亡。

1991.10.10江西乐平局东方红煤矿掘进面发生火灾；广东梅田二矿煤层上山掘进头发生火灾，停止局扇运转，引发瓦斯爆炸，造成人员伤亡。

20世纪60年代，捷克斯洛伐克、南斯拉夫、波兰煤矿火灾发生后，人员未撤出灾区就减少灾区风量，造成人员伤亡。10.违章指挥封闭或启封火区如：1987.3.21新疆大黄山矿违章封闭火区，引发瓦斯爆炸，死7人。

1994.1.23河北兴隆汪庄矿违章封闭瓦斯爆炸区，死2人，伤6人。11.其它违章指挥表现不设井下救护基地或基地位置不当不设待机队灭火措施不当违反救护队行动原则，派救护队救灾。矿井领导违章指挥的产生原因分析原因是多方面的，有客观环境条件因素，也有指挥者知识水平、心理修养因素。尤其是知识水平、心理修养因素所占比重最大。主要原因有：1.突发事件，心慌意乱煤矿中事故，特别是火灾、爆炸事故，往往是突然发生，所有人员毫无思想准备。这种突发事件，给矿领导心理上冲击很大，使其不能冷静、全面地考虑问题，无意中出现违章指挥，即常说的“心慌意乱”。2.考虑不周，顾此失彼救灾指挥中，思维只顾及到某一方面，而忽视了另一方面。如处理火灾时，一心只想灭火，忽视了可能引发爆炸或风流逆转。为了灭火，需减少火区供风量，而忽视了风量减少就可能引发瓦斯爆炸，或者可能造成灾区贫氧，不利于人员撤退。3.信息不全，判断错误由于灾区信息量不多，或灾区信息没有反映灾区内真实情况，导致决策者判断失误，救灾失败。如95.6.23谢一矿例。

2002.1.26承德暖儿河矿例。4.措施失效，忙乱指挥重大灾害事故有产生伴生事故的特性，有的决策者对此认识不足，或重视不够，只顾处理当前出现的灾害，而不预测事故发展趋势，综合考虑制定多套救灾方案。一旦现行救灾方案失效，出现伴生事故，便惊慌失措，忙乱指挥，导致事故扩大。5.动态变化，静态处理重大灾害事故（火、爆炸）都有一个发生－发展－扑灭（消失）的动态过程，应用动态眼光、动态措施去对待，而不能只用呆板的固定模式对待处理。如火灾处理，需救灾方案正确、救护力量足够、救灾材料充足，则很快就能扑灭。三者缺一，火势就可能发展，还可能引起爆炸或再生火源。处理时就采取灵活措施，特别是风流调度要随灾情变化而变化。有的领导对此不够熟悉，运用不灵活。6.心存侥幸，冒险蛮动有些决策者在指挥救灾时，明明知道应该怎么做，但是心存侥幸，凭经验而去违章指挥，冒险蛮干，导致救灾失败。7.认识偏差，违章冒险有的矿领导认为救护队是“万能队”、“敢死队”，过分夸大救护队的实际功能，对灾情复杂、手段单一、材料设备不足的情况下，也违章指挥救护队去冒险。有时因为“不这样，别无他法”时，矿领导就不顾有关规定，违章指挥救护队去蛮干。如明知可能瓦斯连续爆炸，一时无法采取避免措施，就指挥队员去救人，结果二次爆炸，扩大了事故。8.既缺理论知识，又无经验指挥者若能用理论指导制定救灾方案，就可减少决策失误。若有丰富的救灾经验，就能灵活地应付灾情变化。而有的矿领导既缺救灾理论知识，又无救灾经验，对救灾法规又不熟悉，因而违章指挥。这种现象在中小煤矿领导中较为普遍存在。避免救灾失误，必须做好的三项工作抢救指挥部，特别是受灾矿井领导必须按照灾变规律，科学地组织和指挥救灾工作，避免违章指挥。矿山救护队必须按照救护法规的规定，执行正确的救灾方案，避免违章作业。推广使用救护新装备，避免因装备缺陷造成救护人员伤亡。三.避免违章指挥的措施制定＜矿井灾害预防和处理计划＞，并适时修改。立即成立抢救指挥部，统一指挥、统一布置、统一行动。矿领导通过培训、学习熟悉救灾基本知识和指挥原则。积极开展、推广和应用矿井救灾专家系统。指挥部成员应发挥每个人的聪明才智，充分发表个人意见。救护队长要发挥救灾经验丰富的特长；矿总工程师应充分发挥井下情况熟悉的特点。矿井各级领导平时要加强心理素质的培养锻炼，力争做到遇事不慌，避免情感冲动。七台河分公司东风煤矿“11.27”特别重大煤尘爆炸

事故

一、事故时间：2005年11月27日21时22分。二、事故地点：275皮带道主煤仓口处。三、伤亡及经济损失：造成171人死亡,伤48人（重伤8人），直接经济损失4293.1万元。四、事故类别：煤尘爆炸事故五、事故性质：责任事故。

4.5.1矿井概况1、矿井基本情况龙煤集团七台河分公司东风煤矿位于黑龙江省七台河市新兴区。

1956年建井，1968年12月移交生产，1972年建矿，1985年末完成矿井延伸和技术改造，改造后核定能力为40万吨/年。1972年由原缸窑沟斜井和地方煤矿合并成立东风煤矿，归属七台河矿务局。

2004年12月成立龙煤集团。东风煤矿为七台河精煤集团有限责任公司所属11个单位之一。东风煤矿是一座具有四种证照齐全有效地的矿井。

2005年经黑龙江省经济委员会核定矿井生产能力和通风能力均为50万吨/年，现有职工3444人。矿井开拓方式为斜、立井混合多水平分区式，共有井筒5条，中央四条斜井，即一条主斜井（运煤胶带斜井）、三条副斜井（排矸下料斜井、人车斜井和进风斜井）；中央边界有一个回风立井。东风矿划分两个水平开采，±0m水平和-200m水平，其中二水平上下山开采，第一水平及第二水平上山区域已回采完毕，现开采第二水平下山区域。二水平下山区域划分为三个采区，即一采区、二采区和三采区。每个采区有三条下山，即轨道下山、箕斗下山和回风下山。采区为多煤层联合布置方式。现有6个采煤工作面，15个掘进工作面，即一采区有2个采煤工作面；二采区有2个采煤工作面和8个掘进工作面；三采区有2个采煤工作面和7个掘进工作面。采煤工作面均为走向长壁后退式炮采，走向长度一般在400～1000m，倾斜宽度100～160m；回采巷道布置方式为单巷掘进，下行开采，沿空留巷。矿井煤炭采用皮带斜井集中运输，配有一条长为1088m的强力胶带，胶带宽800mm，安装有相关保护装置；与其相联的275皮带道，配有一条长为275m，带宽800mm的胶带，未安装相应保护装置。275皮带机尾处为井底车场煤仓，设有给煤机，通过给煤机给275皮带喂煤。水平大巷为10吨架线电机车3吨底卸式矿车运输，副井采用绞车提升，水平大巷有人车运输。矿井通风方式为中央分列式；中央四条斜井入风，即一条皮带斜井、三条副斜井（排矸下料斜井、人车斜井和进风斜井）入风，中央边界回风立井回风。回风立井运行的主要通风机型号为G4-73-11No28D、电动机型号为Y800-10/1180,功率800kw，转速740r/min;备用主要通风机型号为G4-73-11No28D、电动机型号为YR1000-8/1180,功率1000kw；主要通风机工作方式为抽出式。矿井总入风量6153m3/min,其中皮带斜井入风量940m3/min，风速2.37m/s；排矸下料斜井入风量2210m3/min，风速2.67m/s；人车斜井入风量1440m3/min，风速3.72m/s；进风斜井入风量1563m3/min，风速5.21m/s；矿井总回风量6390m3/min，风速9.88m/s，负压3600Pa，矿井等积孔2.13m2。一采区入风量1470m3/min,回风量1607m3/min;二采区入风量2363m3/min,回风量2295m3/min;三采区入风量2320m3/min,回风量2390m3/min。2005年矿井瓦斯等级鉴定为高瓦斯矿井,相对涌出量18.14m3/t,绝对瓦斯涌出量为22.28m3/min；主采煤层61#、62#、67#、68#煤的挥发份含量分别为27.58%、27.78%、29.72、25.77%,煤尘爆炸指数分别为34.24%、35.24%、34.43%、32.3%,煤尘具有强爆炸性。矿井安装有KJF-2000安全监测监控系统，该系统由23台分站、53台甲烷传感器、30台局部通风机开停传感器，14台风门开关传感器，10台风速传感器组成。矿井地面设有一处防尘和消防用水储水池。井下一、二、三采区分别各设有静压水池2座，总容量940m3。防尘管路总长度约22000m，井下喷雾点110处，隔爆设施22处。带式输送机斜井每50m有一个供水三通和阀门。4.5.2事故发生根据龙煤集团七台河分公司提供的抢险救灾报告，事故发生时，矿值班领导总工程师姜恒本、机电副总工程师李德生、值班调度王清波听到巨响，随即停电，井上下通讯中断。经检查，发现皮带机房被摧毁，皮带斜井井颈塌陷；主扇停止运转，防爆门被冲开，反风设施被破坏。随后值班人员向公司调度室汇报、通知所有矿领导。抢险救灾过程现场判断：井下发生了爆炸事故，并立即组织力量进行事故抢险救灾。接到矿井事故通知后，龙煤集团和七台河分公司有关