VAP的持续质量改进

ICU护理敏感质量指标管理

-VAP的持续质量改进

郑群笑定义呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为迟发性VAP。呼吸机相关肺炎（VAP）致病转机致病转机Pathogenesis：1.肺吸入Aspiration2.吸入Inhalation

3.经血传播Haematogenousseeding4.毗连Contiguous最主要引致VAP是：肺吸入-液体和胃内容物进入患者呼吸道吸入-细菌经气管内道管，呼吸机相关仪器进入患者呼吸道呼吸机相关肺炎（VAP）影响VAP是ICU最常见医院感染肺炎，其影响：增加死亡率增加医疗成本延长入住ICU时间增加使用抗生素如何减低VAP

评估和分享记录和共同努力临床实践创新和审核提高基础知识警觉多管齐下的策略方针制定策略方针提高VAP知识基础执行预防VAP涉及决策者和卫生保健提供者医生和护士一起讨论引致VAP因素及执行预防措施，VAP率明显减少成立“防止呼吸机相关肺炎团队”部门主管医生呼吸专科顾问医生病房护师运作经理顾问护师病房护师经理专科护师资深护师护师监察专业知识教育执行资源制订措施VAP发病率

10—20%使用呼吸机患者最高发病率：神经外科，创伤及烧伤重症病房此类病人在ICU感染VAP最高减低VAP策略评估和分享记录和共同努力临床实践创新和审核提高基础知识警觉多管齐下的策略方针加强教育防止VAP感染知识：Basics讲座目的和对象

重温VAP知识医生，护士，物理治疗师及健康教育者新工作人员，包括新加入护士和医生预防策略缩短插气管内导管和使用机械通气时间避免不必要的气管内导管尽可能考虑非侵入性机械通气如以下患者：慢性阻塞肺病急性肺水肿手术后呼吸衰竭肺炎免疫功能低预防策略防止肺吸入慎防气管内管意外移位意外移位或自行意外拔管引致增加肺吸入危险不必要的重新插管，会增加VAP的危险预防策略缩短插气管内导管和使用机械通气时间护士授权调校镇静药除了医生每日尝试停止镇静药，护士应评估患者使用适当镇静药剂量（评估镇静药工具），按医嘱调校或中断镇静药，避免患者过度镇静，作准备拔管和脱机。研究证明护士调校镇静药，可改善患者：减少用呼吸机的日数减少住ICU的日数减少VAP的感染速度预防策略镇静药调校工具介绍醒着Awake

1紧张，激动，不安Anxious，Agitated，Restless

2合作，辨认，安静Co-operative,OrientedandTranquil

3只响应命令Respondstocommandonly

睡着Asleep

4对轻敲打/响声很快反应Briskresponsetolightglabellartap/loudauditorystimulus

5对轻敲打/响声反应缓慢Sluggishresponsetolightglabellartap/loudauditorystimulus

6对轻敲打/响声并无反应Noresponsetolightglabellartap/loudauditorystimulus常用医嘱预防策略防止肺吸入高坐卧位协助病人采用高坐卧位30-45度身体仰卧姿势，增加肺吸入风险及VAP高坐卧位已经证明了好处及应常规使用预防策略防止肺吸入护士授权调校鼻胃管喂养使用气管内导管引致患者声门关闭功能受损，降低咳嗽反应，导致增加胃内容物肺吸入风险喂养前验证胃管在适当位置：第一次检验：X光随后检验：酸碱测试纸消化液pH值<5.5

使用听诊法检查鼻胃管标记检查鼻胃管没有在口腔内打卷防止胃部过度扩张，每四小时观察胃内容物潴留，按医嘱根据患者的摄食耐受性而调整份量，胃潴留太多应减胃肠营养份量，或使用药物帮助吸收。预防策略防止肺吸入认识气管内导管特性采用适当气管内导管黏液堆积=细菌温床气囊材料褶皱形成渠道分泌物和细菌通过渠道渗入呼吸道预防策略防止肺吸入认识气管内导管特性多项研究SubglotticSecretionDrainage气管内导管，将积累在气管内导管气囊上的分泌物和细菌，用持续低抽吸力经附设小管至气管内导管气囊上的小孔抽走，预防渗入下呼吸道。结果：VAP显著减少，包括迟发性VAP。预防策略防止肺吸入预防细菌在口咽部定值口腔清洁可减少细菌形成应提供通气患者口腔护理由于缺乏机械咀嚼和唾液，引起牙菌斑形成。48小时后变成致命的革兰氏(-)牙菌斑，含多种病原引VAP。口腔护理：每天两次，清洁口腔更大范围，防止损伤舌头和粘膜，防止牙菌斑累积和刺激口部免疫。注意：施行前要确保气管内导管气囊保持足够压力，防止肺吸入。预防策略防止肺吸入预防细菌在口咽部定值加强有效的口咽部吸痰措施：应使用较高的吸引力应使用较大的吸痰导管应每4小时或如有需要时执行何时执行？呼吸机接驳分离前气管内导管气囊抽气前更换气管内导管气囊位置前病人转身前预防策略防止肺吸入呼吸机接驳配件分离增加肺吸入减少呼吸机及管路不必要更换，当明显污垢或失灵才更换适时吸痰，如气道分泌物潴留表现时才有吸痰指征，避免常规吸痰。预防策略预防细菌进入患者呼吸道适当吸痰适时吸痰，如气道分泌物潴留表现时才有吸痰指征，避免常规吸痰。开放式和密闭式人工气道吸引—VAP发生率无差异应用无菌技术执行气管内导管吸痰开放式人工气道吸痰：使用无菌手套使用一次性吸痰管避免常规用生理盐水经气道内导管注入呼吸道稀释黏痰，增加细菌感染及导致失去氧份预防策略预防细菌进入患者呼吸道适当管理呼吸机及相关配件确保正确清洁，消毒，呼吸设备及相关配件应及时处理呼吸机管路冷凝水，避免流入患者呼吸道。预防策略防止肺吸入减少呼吸机及管路不必要更换ICU呼吸机及管路更换指引呼吸机相关配件更换时间呼吸机失灵才更换或如有需要时一次性呼吸管道明显污垢或如有需要时密闭式人工气道吸引管道每4日或如有需要时一次性加湿细菌过滤器每4日或如有需要时一次性呼吸管道+加热湿化器+呼吸机每8日或如有需要时预防策略预防细菌进入患者呼吸道防止患者接触到潜在院内病原体洗手是最简单有效杜绝细菌形成及交互感染什么人？如何洗？什么时候洗？预防策略WHO世界卫生组织建议什么时候洗手？五个必须洗手的时刻除去手套后1.直接接触病人之前4.直接接触病人之后5.接触病人直接范围之后3.接触病人体液之后2.在清洁和进行无菌流程前如何减低VAP评估和分享记录和共同努力临床实践创新和审核提高基础知识警觉多管齐下的策略方针临床实践创新提供HOB视觉提示器临床实践创新进行气管内导管特性研究临床实践创新

防止肺吸入推行使用新仪器：持续气管内导管气囊压力仪器临床实践创新呼吸机相关配件更换时间呼吸机失灵才更换或如有需要时一次性呼吸管道明显污垢或如有需要时密闭式人工气道吸引管道每4日或如有需要时每7日或如有需要时一次性加湿细菌过滤器每4日或如有需要时一次性呼吸管道+加热湿化器+呼吸机每8日或如有需要时每7日或如有需要时防止肺吸入减少呼吸机及管路不必要更换IC