常见病原真菌

临床常见病原真菌1真菌的种类繁多，估计自然界有150万种以上，但已有文献记载的真菌约有10万种，其中对人类具有致病性的仅有300余种。真菌：是一种具有真正细胞核和细胞器的真核生物，单细胞或多细胞，不含叶绿素，以吸收为营养方式，具无性和（或）有性繁殖方式。真菌的概念2真菌感染的分类——根据真菌侵犯人体的部位分为四类：浅表真菌病皮肤真菌病皮下组织真菌病系统性真菌病浅部真菌病深部真菌病3临床常见的真菌病——浅表真菌病：花斑癣掌黑癣毛结节菌病皮肤真菌病：皮肤癣菌病

—手足、体股、头、甲皮肤念珠菌病皮下真菌病：孢子丝菌病着色芽生菌病暗色丝孢霉病足菌肿系统性真菌病：念珠菌病曲霉病隐球菌病接合菌病双相真菌感染4

系统性真菌病（深部真菌病）常起源于肺，可以播散到全身许多器官。常通过吸入致病菌孢子而获得，其致病菌腐生于土壤或腐败有机物中，或作为植物致病菌。病原体可分为两组：真正的致病菌和条件致病菌。5临床常见的条件性真菌感染念珠菌病:最常见，血源感染的第4位。曲霉菌病:常见于干细胞移植、实体器官移植、大剂量化疗患者。隐球菌病:艾滋病人患病率为10-20%。接合菌病（毛霉病）:多见于重症糖尿病、烧伤病及器官移植病人。62/5/2023HuashanHospital7近年深部真菌变迁的特点念珠菌血症：白色念珠菌为主呈下降趋势

非白念：光滑念珠菌，近平滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌呈上升趋势隐球菌、曲菌的比例上升。死亡率增加不同科室的病人发生感染的真菌不同,同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染产生对氟康唑、两性霉素B的耐药菌株,并有增加的趋势7深部真菌病目前存在的问题发病率上升预后严重病死率高(病死率念珠菌40％，侵袭性曲菌病50－100％)念珠菌属中非白念株增多，耐药程度高少见的真菌感染增多：足根霉菌属、镰刀菌属等－治疗困难诊断困难现有的抗真菌药：品种少，疗效不满意，毒性大849家美国医院开展的为期3年的

医院内血液感染的监测发现

念珠菌属感染伴随高死亡率念珠菌血液感染－－死亡率达40％细菌性血液感染－－死亡率达25％9美国开展念珠菌菌血症的大型前瞻性研究结果白念珠菌菌血症的死亡率最高近平滑念珠菌菌血症的死亡率最低光滑念珠菌菌血症与非光滑念珠菌菌血症的死亡率无明显差异ClinInfectDis,2003,37(5):634-6432/5/2023HuashanHospital1010真菌感染的诊断方法真菌镜检真菌培养组织病理生理生化血清学方法分子生物学11曲霉病——直接镜检双分支菌丝曲霉头12病原真菌鉴定的基本流程临床标本SDA25度培养不能生长鼻孢子菌、肺孢子菌、马拉色菌（厚皮除外）芽孢关节孢子念珠菌、隐球菌、红酵母等毛孢子菌、地霉等有隔菌丝无隔菌丝担子菌、子囊菌、半知菌接合菌等13区分酵母样或霉样两大类菌14念珠菌属

15简介念珠菌大约有150种，65%以上不能在37℃生长，无致病性念珠菌属可以感染皮肤、粘膜及内脏器官引起念珠菌病常见的致病性念珠菌白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、乳酒念珠菌临床最常见的是白念珠菌16生物学特性

念珠菌在环境中和人体内均可寄生存在

正常人皮肤、口腔、肠道、肛门、阴道中可分离出本菌

显微镜下表现为芽孢和假菌丝假菌丝一般与致病相关寄生时一般表现为孢子相

17致病性

条件致病菌

白念珠菌致病力强

念珠菌毒素、菌体形态、黏附性和分泌水解酶与其致病性密切相关18实验室检查直接镜检：可见卵园形发芽孢子及菌丝，如查到大量假菌丝，说明念珠菌处于致病状态。染色：革兰氏染色，菌丝、芽孢呈蓝色，着色不均匀培养：常用的是沙保罗平板。19致病性酵母菌鉴定原则

鉴定目的：确定感染及传染源需要鉴定到种？所有分离自无菌体液，包括脑脊液、血液、尿液、穿刺液及其它体液的酵母菌；分离自所有严重疾患或免疫受损病人或怀疑真菌感染的病人的酵母菌；从任何临床标本中分离出大量的酵母菌；分自若干连续取材的标本，除呼吸道分泌物，也应鉴定至种的水平；20念珠菌显色培养基

（CHROMagarCandida）原理：几种常见念珠菌独特的酶底物与显色基团化学结合既可用于检测，又可根据菌落颜色用于鉴定95%以上的白念珠菌（绿、翠绿）、热带念珠菌（蓝）、克柔念珠菌（粉红，模糊有微毛），85%的光滑念珠菌（紫），其它念珠菌呈白色。30~37℃培养48h后观察结果。21念珠菌显色培养基

CHROMagarCandida22VITEK全自动微生物鉴定仪YBC酵母菌鉴定卡。有30个孔的一次性塑料卡，包括26个常规生化反应和4个阴性质控。23隐球菌

24隐球菌属(Cryptococcus)特点本属的共同特征为细胞呈圆形或卵圆形，偶有伸长形或多样形，呈多边芽殖。大部分菌株有荚膜。所有菌种都能同化肌醇并在碳源中生长。糖发酵（—）在固体培养基中，大部分菌种呈粘液状，无假菌丝或假菌丝发育不全。不产生子囊孢子。25临床常见的隐球菌Lodder1970年记载隐球菌：17种，6变种。主要致病菌种：新生隐球菌新生隐球菌新生变种新生隐球菌格替变种浅黄隐球菌浅白隐球菌罗伦隐球菌26致病性

呼吸道进入体内健康人具有免疫能力

易感因素AIDS、糖尿病、淋巴瘤、晚期肿瘤、SLE、器官移植

27隐球菌病（cryptococcosis）是由隐球菌属中某些种或变种引起的一种深部真菌病。主要侵犯中枢神经系统,预后严重,死亡率高,也可侵犯肺部、皮肤、骨骼等其它脏器。近年来免疫力降低的病人逐年增多,本病发病率也呈上升趋势,特别是在艾滋病病人已成为死亡的主要原因之一。28生物学性状

在SDA培养基上25℃培养2-5天，可以见到奶油色酵母样菌落，有时黄色或带粉色显微镜下可见到球形或椭圆形酵母细胞，直径2-5μm，第一代培养物有时可见小的荚膜，继代培养不见荚膜脑脊液直接涂片，细胞有较宽的荚膜。显微镜下有时可见到出芽现象29实验室检查-病原学检查直接镜检:墨汁染色，新生隐球菌呈圆形或椭圆形的双层厚壁孢子,外有一层宽阔荚膜,边缘清楚完整,菌体内可见出芽（菌体计数：判断预后及疗效的指标）培养：培养基内可加氯霉素,但不可加放线菌酮,因后者抑制本菌生长。生理生化测定：采用自动微生物系统和API鉴定组织病理学检查及免疫组化

30直接镜检

脑脊液直接墨汁涂片31真菌培养

32实验室检查-其它检查方法脑脊液检查：中枢神经系统隐球菌病脑脊液压力增高,外观正常或微混,白细胞数增多,早期以中性粒细胞为主,中后期以淋巴细胞为主。糖和氯化物在早期变化不明显,中后期可明显减少。蛋白含量在中后期增高。抗原检查：乳胶凝集试验检测脑脊液及其它体液标本中新生隐球菌荚膜多糖抗原可简便快速有效诊断隐球菌性脑膜炎33阴性阳性乳胶凝集试验34隐球菌乳胶抗原凝集试验诊断及推测隐球菌病的预后99%中枢神经系统隐球菌感染者为阳性90%非中枢神经系统(肺﹑肾)隐球菌感染者为阳性检测其滴度可反映治疗效果及其预后目前,认为此法能早期﹑快速诊断隐球菌病,大多数患者抗原阳性后培养才继之阳性。35曲霉—瓶型产孢36菌属分类

烟曲霉（A.fumigatus）是最常见的致病曲霉其次为黄曲霉（A.flavus）和黑曲霉（A.niger）棒曲霉（A.clavatus）、灰绿曲霉（A.glaucus）、构巢曲霉（A.nidulans）、米曲霉（A.oryzae）、土曲霉（A.terreus）、焦曲霉（A.ustus）、杂色曲霉（A.versicolor）也有致病报道，但发生率低。37致病性曲霉引起的人类疾病可分为3大类：机会性感染变态反应性曲霉病真菌中毒免疫受损是曲霉机会性感染的最主要因素。38常见曲霉的鉴定39烟曲霉菌落特征：生长快，绒毛状或絮状，表面深绿色或烟绿色；背面苍白色或淡黄色，48℃生长良好40

烟曲霉镜下特征：分生孢子头短柱状，分生孢子梗壁光滑，呈淡绿色，顶囊呈烧瓶状，小梗单层、分布在顶囊的上半部分。分生孢子球形、绿色、有小刺。41黄曲霉菌落特征：生长快，羊毛状或棉毛状，表面黄绿色或棕绿色；背面无色或淡黄色。4243黄曲霉镜下特征：分生孢子头放射状或疏松状，分生孢子梗壁厚粗糙，顶囊呈球形或近球形，小梗单层、双层或同时存在、布满顶囊表面。分生孢子球形、近球形44黑曲霉菌落特征：生长快，羊毛状或绒毛状，表面白色→黄色→黑色，背面无色或淡黄色。黑曲霉45黑曲霉46黑曲霉镜下特征：分生孢子头放射状，或列柱状。分生孢子梗壁光滑，较厚。顶囊呈球形或近球形，小梗双层、密生于顶囊的全部表面。分生孢子球形、有褐色色素沉积在细胞壁，粗糙有刺。47土曲霉菌落特征：生长快，绒毛状，有浅放射状沟纹。表面肉桂色或黄褐色；培养基可呈污褐色，背面淡黄色到棕色。48土曲霉镜下特征：分生孢子头致密圆柱状。分生孢子梗无色光滑。顶囊呈半球形，上1/2~1/3处有双层小梗。分生孢子球形或近球形，壁光滑，棕色。4950青霉51菌丝为多细胞分枝，菌丝具有特征性即帚状枝。5253镰刀菌545556接合菌(Zygomycetes)57生物学特性及致病性接合菌的主要特征为无性型在孢子囊内形成不能游动的静孢子，有性型形成接合孢子接合菌纲中只有毛霉目和虫霉目两个目的部分种可以致病。由毛霉目的菌引起的病称毛霉病（Mucormycosis），毛霉目和虫霉目引起的病合称为接合菌病。58与医学关系由毛霉目的菌引起的病称毛霉病，由毛霉目和虫霉目引起的病称接合菌病，亦称藻状菌病。毛霉菌广泛存在自然界，健康人有足够的抵抗力抵御毛霉菌的侵犯，主要侵犯有严重基础病或免疫力低下的人群。59诊断较困难,特别是内部器官感染,常常是在尸检中发现。毛霉为空气的污染菌,血、尿、脑脊液中罕见病原体生长,血清学试验和直接ELISA试验缺乏特异性,常规化验更无意义,因此诊断困难。直接镜检标本中和组织病理切片中见到宽大无分隔或极少分隔菌丝,比培养分离更有意义。真菌镜检阴性,不能除外诊断。糖尿病患者,有急性快速播散的鼻窦炎、眶组织蜂窝织炎、支气管炎、支气管或叶的肺炎,应考虑毛霉病的诊断。60组织病理61直接镜检可见粗大的、无分隔的、不规则、宽约3-18um、分枝较少且呈直角的菌丝发现菌丝是诊断的基础62真菌培养毛霉目中的致病菌在许多真菌培养基上快速生长对放线菌酮敏感，故培养基内不用此药，可加抗生素抑制细菌生长。置于25℃～30℃培养，根据镜下特征鉴定菌种。6364656667血浆ß－1，3－D葡聚糖检测（G试验）原理ß－1，3－D葡聚糖（BG）是酵母和丝状真菌细胞壁的多聚糖成分，原核生物、病毒和人体细胞都不存在这种多聚糖。因此，它在血液及无菌体液中的存在可以很大程度上视为IFI的标志。马蹄鲎凝血系统中的凝血酶原G因子能识别这种葡聚糖，是BG的天然检测者。G因子的α亚基特异性识别BG后，可激活血清凝固酶原上的β亚基，形成凝固酶，使凝固蛋白原转变为凝胶状的凝固蛋白，通过光谱仪测量其光密度来进行量化，BG水平可精确到1pg/mL。68

G试验的临床应用与意义判断标准参考临界值：13.7pg/ml真菌定植：13.7～20pg/ml深部真菌感染：＞20pg/ml意义早期诊断除结合菌、隐球菌外的深部真菌感染，如念珠菌、曲霉、镰刀霉、丝孢酵母等。敏感性与特异性为80％以上。69

G试验的临床应用评价FDA于2004年批准于应用侵袭性真菌感染的早期辅助诊断检测方法快速、简便，1.5小时就能出结果目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的诊断、高危人群的检测、疗效及预后的评价缺点为不能将病原菌分类，不适合流行病学的研究70G试验的应用与评价对于念珠菌血症,G试验检测是首选检查

J.Clin.Microbiol.2008,46:1009–1013

Pazos等报道5例确诊IFI及3例临床诊断的IFI患者，发现BG值升高出现在发热、咳嗽、胸痛等症状和肺部CT检查发现以前。平均早于发热5d

早于呼吸道症状平均10.7d

早于CT检查平均9.3d

Clin

Microbiol，2005，43(1):299—30571G试验的应用与评价Odabasi等对确诊为粒细胞缺乏人群进行为期3周每周2次采血检测及临床观察发现：BG值开始高于正常值的时间比最后确诊为IFI或临床诊断IFI平均提前了10d

ClinInfectDis，2004，39(2)：199—20572第四军医大学西京医院张建芳等深部真菌感染组1-3-β-D葡聚糖（35例）：

54.06±36.13pg/ml,最低值17.4pg/ml

正常对照组（