(终稿)陈阳春-胸痹病的中医中药治疗(修改稿)

胸痹病（冠心病）的中医中药治疗河南中医药研究院附属医院陈阳春2013年7月胸痹病临证处方4

胸痹病中医药治疗概况3胸痹病的中医分型21胸痹病概述胸痹病（冠心病）的中医药治疗

中医所指的胸痹病是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧，为主的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者胸痛彻背，背痛彻心。《内经》中指出“邪在心，则病心痛。”《素问缪刺论》又有“卒心痛”“厥心痛”之称。《灵枢》中把心痛严重并迅速造成死亡者，称为“真心痛”，并指出“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”说明祖国医学对胸痹病早已有明确认识。从现代医学诊断学来看，中医所指的胸痹病，除冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心肌梗塞外，同时还包括心包炎、二尖瓣脱垂综合征、心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、心包和胸腔积液等疾病出现的胸闷、胸痛、气短等在内，统称为胸痹。今天我们介绍的仅限于冠状动脉粥样硬化性心脏病的中医药治疗。一、概述一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床分类1、隐匿性：或称无症状冠心病。2、心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足所致。3、心肌梗塞：冠状动脉阻塞，心肌急性缺血坏死所致，症状严重。4、缺血性心脏病：长期心肌缺血导致的心肌逐渐纤维化，多表现为心脏增大，心力衰竭，心律失常等。5、猝死：多为心肌局部发生电生理紊乱或起搏，传导功能障碍引起严重心律失常所致，突发心脏骤停而死亡。近年来提出了急性冠状动脉综合症，是由于冠状动脉急性变化，血流突然减少，引起不稳定型心绞痛，急性心肌梗塞或猝死。二、临床症状分类1、劳力性心绞痛：由运动或其他增加心肌耗氧量的情况下所诱发的心绞痛。2、自发性心绞痛：心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系，与劳累性相比，疼痛持续时间一般较长，程度较重，硝酸甘油含化不能缓解。3、混合性心绞痛：劳累性、自发性混合出现，冠状动脉病变使冠状动脉贮备固定性减少，又发生短暂的再减损所致。（一）劳力性心绞痛：分三类1、稳定性劳力性心绞痛：亦称为普通型心绞痛，是指心肌缺血、缺氧引起的典型心绞痛发作。1—3个月内固定不变，每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，发作的性质和部位无改变（3—5分钟）。2、初发型劳力性心绞痛:曾有过稳定性心绞痛、可发展为恶性心绞痛，甚至心肌梗死。3、恶化型劳力性心绞痛：亦称为进型性心绞痛。疼痛的频率、程度、诱发因素经常变动，轻体力活动或情绪恶化均可引起发作，次数增加，疼痛程度加剧。本型预后较差，可发展为急性透壁性心梗，或较小的心肌梗塞或散在性心内膜下心肌梗塞。（二）自发性心绞痛：分四类1、卧位性心绞痛：亦称休息时心绞痛。2、变异性心绞痛：与卧位时相似，发作多在夜间，发作时心电图ST段压低。3、中间综合征：亦称冠状动脉功能不全，心绞痛发作时间较长，30—60分以上，常为心梗前奏。4、梗塞后心绞痛：心梗后心肌尚未完全坏死，未坏死的心肌处于严重缺血状态下发生疼痛，随时可再发梗塞。（三）混合性心绞痛劳累性、自发性混合出现，冠状动脉病变使冠状动脉贮备固定性减少，又发生短暂的再减损所致。胸痹病的中医分型七证型1、心血瘀阻证：胸痛如刺如绞，痛有定处，心痛彻背，可因暴怒、劳累加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白或微黄，脉弦涩。因血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不通所致。治则：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤。2、气滞心胸证：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，情志不遂时可诱发或加重，苔薄或薄腻，脉细弦。因肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。治则：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散。3、痰浊闭阻证：胸闷重而痛微，痰多气短，肢体沉重，体形肥胖。阴雨天可发作或加重，同时伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大、边有齿痕，苔白滑或浊腻，脉滑。因痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治则：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。4、寒凝心脉证：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸、面色苍白，苔白，脉沉细或沉紧。因素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。治则：辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤。5、气阴两虚证：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色晄白，易汗出，舌质红，舌体胖有齿痕，苔薄白，脉虚细或结代。此为心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。治则：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤。6、心肾阴虚证：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代，此乃水不济火。虚热内灼，心失所养，血脉不畅。治则：滋阴清火，养心活络。 代表方：天王补心丹合炙甘草汤。7、心肾阳虚证：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色晄白，神倦怯寒，四肢不温或肿胀。舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。此乃阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。治则：温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮。中医中药治疗概况1、活血化瘀法：60年代掀起中医中药治病，最早用于治疗冠心病的是以活血化瘀为主，认为冠心病以血脉不通，流通不畅，血栓形成。故以活血化瘀治疗冠心病心绞痛，研制出复方丹参片、丹参滴丸等。在治疗中起到了一定疗效。2、益气活血：80年后，在活血化瘀的基础上，认为冠心病反复发作，久治不愈，久病多虚。应以气虚为主，气为血之帅，气行则血行，气不帅血而凝，故气虚为本，血瘀为标。治宜益气活血为主。目前有芪参益气丸、益心通脉之类中成药，治疗中开始以补气为主。胸痹病（冠心病）临证处方

冠状动脉粥样硬化性心脏病，为老年人多见，人老肾气亏损，气血不足，气虚不能推动血脉运行，血脉运行受阻，瘀而生痰、生湿，久则寒气凝结心脉，正虚阳脱，为本病的演变进程。肝为藏血之脏，血瘀的同时也可造成肝瘀，形成肝气郁结，即现临床谓之双心病。一、真心病（急性心肌梗塞）治疗

张仲景把该病病因、病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴气盛。属本虚标实之证，虚为气虚，阴伤阳衰，心脉失养，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳，阻滞心脉。概括为气血运行不畅，心气不能推动血脉，肺气治节失调，血行瘀滞。故治宜补养扶正为主，益气通脉，温阳、滋阴、益肾。急救中药方：人参5-10g黄芪20-30g丹参30g赤芍15g黄精15g郁金15g四肢厥逆者，加附子10g或桂枝15g人参：大补元气，补益肺脾，生津止渴，安神定悸，对心脏随剂量大小有兴奋和抑制作用（双重）。现代药学研究证明：有抗心律失常，扩张血管，提高动物耐缺氧能力，对造血功能有保护作用，抑制血小板凝聚，降血脂，抗动脉硬化，含酸性多肽成分、有降血糖作用。中医治疗常用于真阳衰微，气虚欲脱，惊悸怔仲，中气衰陷，以走里为主。方解：黄芪：补气升阳，固表止汗，利尿消肿，托疮肌，止咳平喘，益气固表，温三焦，壮脾胃，生血生肌，解毒排脓。现代药学证明：该药有杀菌，增强干扰素诱生。所含蛋白质，氨基酸，生物碱类成份，能促进抗体和免疫反应。故对过敏性鼻炎、支气管炎、哮喘、慢性肾炎等免疫性疾病均有一定效果。对心血管系统，能增强心脏收缩，扩血管降低血压，改善血液流速，增强造血功能。减少血栓形成，降低血小板粘附率，增加白细胞，抗疲劳，抗缺氧，镇静、镇痛，增强记忆力。郁金：行气解郁，活血止痛，凉血清心，清气化痰，散瘀血，行郁滞，顺逆气，上达高颠，善行下焦，入心、肺、肝胆经。现代药学研究：促进脂质代谢，减轻主动脉及冠状动脉内膜斑块的形成及脂质沉积，对多种真菌有抑制作用。赤芍：清血分实热，散瘀血留滞，既清血分实热，又能治阴虚发热，活血化瘀之长，故善治血瘀性疼痛。现代药学研究：增加冠脉流量，扩张血管（轻），降压，镇痛，镇静，抗惊厥，抗菌消炎。黄精：补中益气，润肺止咳，滋补肾阴，可代黄芪宽中益气，使五脏调和，肌肉充盛，骨髓强坚，降压（动物实验）。入肺、脾、肾。丹参：俗称丹参一味抵四物，有补血生血之功，调血敛血，逐瘀生新，补心定志，安神宁心。现代药学研究：主要成分酚酸性化合物，丹参素，咖啡酸，儿茶酸，儿茶醛，丹酚等。可改善血流变，抗血小板粘附、凝聚和释放，加快红细胞流速，调节内外凝血系统，促进纤维溶解，使全血粘度高切变率，低切变率明显降低，有利于心肌组织获取供氧，增加细胞膜流动性。二、心绞痛的治疗心绞痛：有刺痛、钝痛、闷痛之分，根据疼痛性质，有气滞血瘀，气虚血瘀，痰湿阻络之分。老年人多以气血不足，不能推动血脉，故以气虚血瘀为主，而身体肥胖，体实者，多以痰湿型为多。其中经CT或导管检查，冠状动脉狭窄在85％以下，应用中药治疗为佳。1、气虚血瘀型：脉细，舌质淡红，苔薄。以发作性疼痛为主者，处方：黄芪30-40g丹参30g赤芍15g黄精15g郁金15g柴胡10g元胡15g加减：1）怕冷，肢体不温加桂枝10-15g，细辛3-6g；下肢冷用附子2）劳累性心绞痛（心功能受损）加葶苈子15g（强心，使心收缩加强，心率减慢，增加心输出量，降低静脉压，功用：泻肺行水，治肺壅喘急，痰饮。）

柴胡：疏肝解郁，升举阳气，药性沉浮，治气虚下陷，治肝郁不解，胸闷疼痛，易怒，易悲之功。郁金：行气解郁，活血止痛，凉血清心，二者合用，可疏肝解郁之功。

2、痰湿阻络型：以闷痛为其特征，身沉困乏力为主，脉弦涩和滑，舌体胖，苔白或黄腻（与寒热有关），黄为热，白为寒湿。处方：全瓜蒌30g薤白10g法半夏15g丹参30g青陈皮各15g1、全瓜蒌：甘，微苦寒。入肺、胃、大肠。清肺化痰，宽胸散结通便，清上焦之积热，通胸膈之痹塞，消肿散结，泻水逐饮。2、薤白：入心、大肠。