合理选择静脉输液穿刺工具

普通内科李伟超2015-3-9合理选择静脉

输液穿刺工具

主要内容静脉输液穿刺工具的种类输液穿刺工具的适应症、禁忌症及特点影响输液的相关因素中心静脉导管外周导管静脉输液工具的种类外周静脉输液工具头皮钢针(短期） 留置针(短期）中线导管（中期）中心静脉输液工具 CVC（中期）隧道式CVC（中期） PICC（长期）输液港（长期）种类头皮针优点

操作简单，容易穿刺

许多临床工作者都会使用

穿刺前与输液器连接

缺点

活动受限高渗漏率，不能保留重复穿刺的痛苦

头皮针适应症静脉输注刺激性小的溶液或药物输液量少，输液治疗小于4h，输液时间在3d以内单次抽血检查的患者

禁忌症

输注化疗药物禁止运用钢针注射

避免选择下肢浅静脉注射化疗药物

头皮针并发症

误入动脉发热反应皮下血肿药液外渗穿刺失败疼痛

外周留置针分类

开放式（导管、针座）

密闭式（导管、延长管、直型V型肝素帽）

普通型药壶型防针刺伤型普通型防针刺伤型留置针优点

间歇性、连续性或每日静脉输液治疗留置时间72小时穿刺容易导管留置，避免反复穿刺缺点

留置时间不超过72小时堵塞率、脱出率高药物可能过分刺激外周血管病人最终可能没有可以穿刺的血管留置针适应症输液时间长,输液量较多的患者老人、儿童、躁动不安的患者输全血或血液制品的患者需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者禁忌症输入发疱剂及刺激性药物胃肠外营养液PH高于9或低于5的液体或药物渗透压大于600mOsm/L的液体静脉治疗护理标准（INS)推荐：

应于72h内为病人更换常规的外周静脉导管，不能超过96h。留置针并发症

穿刺部位感染皮下血肿药液外渗导管堵塞静脉炎静脉血栓形成中线导管优点

留置时间明显长于留置针(7-49天）无需进行胸片X光检查缺点

容易堵管容易出现静脉炎易导致深静脉血栓形成常被误用作中心静脉导管中线导管适应症

适用于中期治疗持续或间歇性治疗外周静脉条件较差的病人补充电解质，且输注等渗或接近等渗液禁忌症

穿刺局部皮肤有破损或感染同侧上段静脉血栓或静脉炎

中心静脉—（急救期+隧道式）CVC优点

适用于所有类型的静脉治疗用于检测中心静脉压型号齐全价格低廉型器材缺点

医生操作，操作较复杂并发症较多感染的发生率高需要频繁更换导管

隧道式CVC中心静脉—（急救期+隧道式）CVC适应症

外周静脉穿刺困难

大量、快速扩容通道胃肠外营养治疗药物治疗（化疗、高渗、刺激性）血液透析、血浆置换术禁忌症

广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能有障碍不合作，躁动不安病人

急救期cvc中心静脉—（急救期+隧道式）CVC并发症

穿刺时：损伤淋巴管、动脉、神经、气胸、空气栓塞、心律失常等

留置期间：导管堵塞、导管相关性感染、血栓、脱管、导管移位、穿刺点出血、疼痛及药物外渗等

外周植入中心静脉导管（PICC）优点

避免多次静脉穿刺的痛苦和不适保护外周静脉相对传统CVC，减少穿刺危险性非手术置管长时间留置可由护士操作缺点

病人肘前需要有足够尺寸的静脉用来插管导管出点的位置没有选择的余地一次性插管后静脉炎

外周植入中心静脉导管（PICC）适应症

高渗药液：如浓度>10%的葡萄糖、TPN刺激性或毒性药物治疗长期静脉输液或外周静脉限制23-30周的早产儿(极低体重儿<1.5kg)家庭静脉治疗禁忌症

感染源缺乏外周静脉通道—不能确认静脉严重出血病史顺应性差既往病史—在预定插管部位有放射治疗史。静脉血栓形成，外伤史或血管外科手术史。外周植入中心静脉导管（PICC）并发症

疼痛—手术中和术后，位于插管的部位出血—位于插管的部位导管部位定位不良—导管进入颈外静脉不能推进导管—通常由于穿刺插管器的角度和病人的解剖因素：导管“刺入”，瓣膜炎症。静脉炎—通常发生于插管的72h内血栓形成—发生率随导管的型号减小而降低输液港优点

用于所以的治疗及采血维护简单，治疗间隙期只需要每月用NS冲管一次减少护士每日工作量降低静脉治疗难度，且感染几率低用于不能留置PICC、CVC的患者用于穿刺心理障碍、不配合的患者无需辅料，外观美观缺点

需经培训过医生方能进行手术，拆除也需进行手术输液港功能发生异常时，纠正极其复杂、困难价格较贵，每次穿刺时患者有轻微疼痛输液港适应症

需要长期和重复给药可进行抽血、输血或血制品、营养液、输注抗生素造影剂推注化疗药物的灌注完全胃肠外营养禁忌症

任何确诊或疑似感染，菌血症或败血症严重的肺阻塞性疾病病人对输液港材料有过敏反应预穿刺部位曾经放疗治疗

输液港并发症

回抽无回血（最常见并发症）导管堵塞药物外渗局部感染皮肤破损导管断裂影响输液的相关因素治疗的需求病人的考虑因素不同部位血管的回血流量要加入溶液的类型渗透压酸碱度流速治疗的需求粘稠度治疗期短或长的疗程静脉保存的必要？及早考虑长期的选择病情输液疗程年龄活动性手背及前臂静<95ml/分肘部及上臂静脉100–300ml/分锁骨下静脉1-1.5L/分上腔静脉2-2.5L/分影响输液的相关因素治疗考虑因素pH值渗透压外周静脉疗法

中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/Kg

渗透压的极端<500mOsm/Kg>500mOsm/Kg正常PH值〉5或〈9PH值的极限〈10%葡萄糖〉10%葡萄糖非刺激性刺激性药物非发泡剂发泡剂血液pH值为7.35-7.45pH<7.0为酸性，<4.1为强酸性；pH>9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH<4.1在无充分血流下明显静脉内膜组织改变pH6.0-8.0内膜刺激小pH>8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：<240

mOsm/L如0.45%氯化钠溶液等渗溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化钠溶液5%GNS溶液高渗溶液：>340mOsm/L如10%葡萄糖静脉输液工具的应用头皮钢针2-4Hours留置针72-96Hours中等长度导管2-4Weeks外周中心静脉导管