死亡医学证明(推断)书填写说明

新版死亡医学证明（推断）书的填写兖州区新兖中心卫生院2015年4月死亡医学证明（推断）书分为四联一联内容（正、反面），作为填写单位的存根，收集详细的死亡信息。二、三、四联内容一致，分别由公安机关、死者家属和民政部门保存，作为死者户籍管理、个人遗产管理和殡葬管理的凭据，填写的信息相对简单。与以往证明书的区别：疾控中心不再保管死亡证，老版死亡证二联由疾控中心保存第一联格式（正面）居民死亡医学证明（推断）书

______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)

行政区划代码□□□□□□

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

一

联

填

写

单

位

存

根

死者姓名

性别

1男，0未知的性别

2女，9未说明的性别民族

国家或

地区

有效身份

证件类别

1身份证,2户口簿,3护照

4军官证,5驾驶证

6港澳通行证,7台湾通行证

9其他法定有效证件证件

号码

年龄

婚姻

状况

1未婚,2已婚,3丧偶

4离婚,9未说明出生

日期年月日文化

程度

1研究生,2大学,3大专

4中专,5技校,6高中

7初中及以下个人

身份

11公务员,13专业技术人员,17职员

21企业管理者,24工人,27农民,31学生

37现役军人,51自由职业者,54个体经营者

70无业人员,80离退休人员,90其他死亡

日期年月日

时分死亡

地点

1医疗卫生机构,2来院途中,3家中

4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期

或妊娠终止后42天内

1是，2否生前

工作单位

户籍

地址

常住

地址

可联系的

家属姓名

联系

电话

家属住址

或工作单位

致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间I.(a)直接死亡原因

(b)引起(a)的疾病或情况

(c)引起(b)的疾病或情况

(d)引起(c)的疾病或情况

II.其他疾病诊断（促进死亡，但与

导致死亡无关的其他重要情况）

生前主要疾病

最高诊断单位

1三级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,

4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊生前主要疾病

最高诊断依据

1尸检,2病理,3手术,4临床+理化

5临床,6死后推断,9不详医师签名

医疗卫生

机构盖章填表日期：年月日

(以下由编码人员填写)根本死亡原因:ICD编码：

死亡调查记录死者生前病史及症状体症：

以上情况属实，被调查者签字：被调查者

姓名

与死者

关系

联系

电话

联系地址

或工作单位

死因推断

调查者签名

调查日期年月日注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。第一联格式（背面）第二、三、四联格式居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第二联公安部门保存死者

姓名

性别

民族

国家或

地区

年龄

身份证件

类别

证件

号码

常住

地址

出生

日期年月日死亡

日期年月日死亡

地点

死亡

原因

家属

姓名

联系

电话

家属住址

或单位

医师

签名

民警

签名

医疗卫生机构盖章

年月日派出所意见(盖章)

年月日

注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。-------------------------------------------------------------------------------

居民死亡医学证明（推断）书

行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

三

联

死

者

家

属

保

存死者

姓名

性别

民族

国家或

地区

年龄

身份证件

类别

证件

号码

常住

地址

出生

日期年月日死亡

日期年月日死亡

地点

死亡

原因

家属

姓名

联系

电话

家属住址

或单位

医师

签名

民警

签名

医疗卫生机构盖章

年月日派出所意见(盖章)

年月日

注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。-------------------------------------------------------------------------------

居民死亡殡葬证

行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

四

联

殡

葬

管

理

部

门

保

存死者

姓名

性别

民族

国家或

地区

年龄

身份证件

类别

证件

号码

常住

地址

出生

日期年月日死亡

日期年月日死亡

地点

死亡

原因

家属

姓名

联系

电话

家属住址

或单位

医师

签名

民警

签名

医疗卫生机构盖章

年月日派出所意见(盖章)

年月日

注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。主要内容一、填写范围二、填写人三、基本填写要求四、一般项目的填写五、死亡原因的填写六、调查记录的填写一、填写范围

中国大陆境内正常死亡的大陆公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。二、填写人医疗卫生机构、来院途中死亡者由负责救治的执业医师填写。家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者由本社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调查的执业（助理）医师进行死因推断（根据死亡申报材料、调查询问结果）之后填写《死亡调查记录》及《死亡证》。医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者需经公安司法部门判定死亡性质，正常死亡者，由负责救治或调查的执业医师填写《死亡证》。要求四联逐项认真填写，字迹清楚，内容准确，不能漏项或错项，不得勾画涂改。打印或用黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如果已注明的分类项目，请打印应选项目或在应选项目上打“√”。三、基本填写要求四、一般项目的填写1、分类项目：采用目前国家最新标准，请按国家标准填写。如《人的性别代码》(GB/T2261.1-2003)、《婚姻状况代码》（GB/T2261.2-2003）、《个人身份（从业状况）代码》（GB/T2261.4-2003）、《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB/T3304-1991)、《世界各国和地区名称代码》（GB/T1659）、《学历代码(文化程度代码)》（GB4658-2006）。四、一般项目的填写2、省(自治区、直辖市)、市(地区、州、盟)、区(县、旗)：指出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的省、市、县名称。3、行政区划代码：填写出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的区（县、旗）6位行政区划代码，以民政部编制的上年末《县级以上区划简册》为准。四、一般项目的填写4、编号：填写17位代码（可由/应从信息系统自动赋值）。编号规则为：出证单位的组织机构代码（9位）+年份（4位）+流水码（4位）。5、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查。四、一般项目的填写6、性别：如实填写，性别不明者如新生儿两性畸形，填0（未知的性别），没有说明性别填9（未说明的性别）。7、有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺。大陆公民要求填写18位身份证号码。未登记户籍的死亡婴儿和无名尸均填“无”。8、年龄：按照周岁填写（当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1；已过生日者：死亡年份一出生年份）。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。四、一般项目的填写四、一般项目的填写9、出生、死亡日期：填写死者的出生或死亡的年、月、日，婴儿死亡填写到时、分。10、个人身份（从业状况）：按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个人身份一律填“离退休人员”。11、死亡地点：“医疗卫生机构”指死于各级各类医疗卫生机构住院部及急诊室（不含来院外公共场所、他人家中等）；“不详”指未能确定的死亡地点（仅限非正常死亡者）。12、生前工作单位：指死前最后所在的单位。13、常住、户籍地址：常住地址填写死者居住半年以上的地址，详细到门牌号码；户籍地址填写户口簿上登记的地址，详细到门牌号码。四、一般项目的填写14、第一联“致死的主要疾病诊断”第I部分中“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。二、三、四联中“死亡原因”填写第一联“（a）直接死亡原因”。如果（a）行填写的为症状、体征、衰竭，则“死亡原因”填写（a）行之后的主要致死原因。四、一般项目的填写四、一般项目的填写例1：第一联：(a)肺癌；

根本死亡原因：肺癌；

第二、三、四联“死亡原因”：肺癌例2：第一联：（a）心源性休克（b）急性心肌梗死（c）高血压

根本死亡原因：急性心肌梗死

第二、三、四联“死亡原因”：急性心肌梗死例3：第一联：

(a)颅内损伤，（b）骑自行车与汽车相撞根本死亡原因：骑自行车与汽车相撞

第二、三、四联“死亡原因”：颅内损伤。四、一般项目的填写15、可联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。注意填写联系方式，方便核实死因。16、死者生前主要疾病最高诊断单位：三级医院（含相当）包括三级妇幼保健院及专科疾病防治院，二级医院(含相当)包括二级妇幼保健院及专科疾病防治院，其他医疗卫生机构包括急救中心、一级医院、门诊部、诊所（医务室）、疗养院等。四、一般项目的填写17、死者生前主要疾病最高诊断依据：同一种疾病的最高诊断单位和最高诊断依据；“死后推断”仅限死亡地点为“来院途中”、“家中”、“养老服务机构”、“其他场所”填写。四、一般项目的填写18、医师签名：由填写死亡证明书的医师签名；19、医疗卫生机构盖章：由填写医生所在单位加盖公章。20、填报日期：指出具死亡证的日期；－般应是死者死亡当日或随后一周内，如间隔过长应予以说明，填报日期不应早于死亡日期。四、一般项目的填写21、根本死亡原因与ICD编码：二级及以上（含相当）医疗机构由医疗机构编码人员填写，其他医疗卫生机构由县（区、县级市）疾病预防控制中心编码人员网上填写。ICD编码填写4位国际疾病分类代码。22、补发《死亡证》时，需在第一联及补发联注明“补发”及补发时间。申请人应为《死亡证》签字家属或委托人并出具有效身份证件。五、死亡原因的填写1、根本死亡原因与死因链2、死亡原因的填写要求与举例3、死亡原因的常见填写错误及举例

根本死亡原因__定义引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤；或(b) 产生致命损伤的事故或暴力的 情况。

如果是疾病造成的死亡，那么最早的“引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病”就是根本死因。如果是损伤造成的死亡，则“产生致命损伤的外部原因”就是根本死因。

死因链的确定

疾病：疾病1→疾病2→疾病3…→死亡

某人因30年前患慢性支气管炎，10年前引起肺气肿，5年前引起肺心病并逐渐加重并最终导致死亡。

本例的死因链确定为：慢支→肺气肿→肺心病→死亡,最早的“引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病”就是“慢性支气管炎”。

损伤/中毒：外部原因→临床表现→死亡

死因链的确定

某人因在道路上行走时意外被卡车撞倒引起颅骨骨折、颅内损伤并最终导致死亡。

本例的死因链确定为：意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡,最早的“引起一系列直接导致死亡事件的那个损伤”就是“颅骨骨折”，而造成“颅骨骨折”的外部原因是“在道路上行走时意外被卡车撞倒”。

死亡原因发病至死亡之间 大概的时间间隔

Ⅰ(a)

肺心病

5年

(b)

肺气肿

10年

(c)

慢性支气管炎

30年

Ⅱ

填写举例_(1)疾病

填写举例_(2)损伤/中毒

死亡原因发病至死亡之间 大概的时间间隔

Ⅰ(a)

颅内损伤

1小时

(b)

颅骨骨折

1小时

(c)

行人在道路上行走

1小时

意外被卡车撞倒Ⅱ死亡原因第Ⅰ部分的填写按照导致死亡的顺序填写每行只填一个死因至少a行要填一个死因起始前因（最早发生的疾病）永远填在最低一行临死前的表现不需要填写不明确情况及症状体征一般不需填写优先填写更严重、更特异的疾病诊断损伤中毒则需报告临床表现和外部原因死亡原因的填写要求死亡原因的填写要求时间间隔应尽量填写帮助检查死因链的顺序是否正确。推断是否疾病后遗症造成的死亡。死亡原因的第Ⅱ部分根据情况填写。填写所有促进死亡，但与第Ⅰ部分无关的疾病。按照严重程度依次填写。应尽量避免填写以下内容：a有明确的死因链应按顺序报告例1：I a)心源性休克（）

b)急性心肌梗死 3天

c)高血压 2年

Ⅱb没有明确死因链按严重程度报告例2：I a)慢性阻塞性肺气肿

b) c)Ⅱ硬皮病

死亡原因填写举例

死亡原因填写举例c应尽可能报告特异性的诊断

例3：I a)Ⅱ型糖尿病合并肾功能衰竭

b) c) Ⅱd对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况例4：Ia)肠梗阻伴消化道出血

b)升结肠肝脾转移癌

c)胃印戒细胞癌

Ⅱ

死亡原因填写举例e对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔例5：Ia)股骨骨折 3年

b)在家意外跌倒3年

c)Ⅱf对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常例6：Ia) 癫癎持续状态

b) 先天性脑发育不良

c)Ⅱ腭裂

死亡原因填写举例g对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病例7：Ia) 败血症

b) 化脓性脐炎 5天

c)Ⅱ

h对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。例8：Ia) 颅脑损伤

b) 高楼意外坠落

c)Ⅱ

常常不作为根本死亡原因的情况

继发性疾病、呼吸和循环系统较早发生的疾病、医疗操作并发症、损伤中毒的临床表现。例如:继发性恶性肿瘤动脉硬化高血压

常常作为根本死亡原因的情况

原发性疾病、呼吸和循环系统较晚发生的疾病、严重危害健康的各类疾病、损伤中毒的外部原因。例如:原发性恶性肿瘤、慢性支气管炎、冠心病、脑血管病

死亡原因的常见填写错误1、疾病诊断名称不规范

填写疾病的英文名称或者缩写例：AIDS/ARDS/CHD/DM……

由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。疾病名用俗称代替儿麻后遗症正确脊髓灰质炎后遗症银屑病正确牛皮癣疾病名用简称代替慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染。

死亡原因的常见填写错误2、死亡原因逻辑顺序错误

常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

不正确的填写顺序可能为：Ⅰ(a)肺炎，肺癌，卵巢癌Ⅱ胃肠炎

正确的填写顺序为：

Ⅰ(a)终末期肺炎

(b)肺转移性癌

(c)卵巢癌(切除术)Ⅱ慢性胃肠炎

死亡原因的常见填写错误

3、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现：如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因；Ⅰ（a）多脏器功能衰竭Ⅰ（a）尿毒症4、填写“衰老”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断；

死亡原因的常见填写错误填写为：Ⅰ（a）循环衰竭（b）肺部感染（C）高血压3期5、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未予以报告或报告不当；

死亡原因的常见填写错误6、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡；

死亡原因的常见填写错误填写为：Ⅰ（a）脑瘤（恶性/良性）填写为：Ⅰ（a）腹泻或肠炎（传染/非传染）7、消化系疾病性质、部位及并发症不明确；

溃疡：不要笼统为“上消化道”，写清部位：十二指肠球部溃疡肝病/肝硬化：应尽量报告引起肝硬化的原因；填写为：Ⅰ（a）上消化道出血休克（b）肝硬化（C）

死亡原因的常见填写错误

死亡原因的常见填写错误8、伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等；填写为：未填写外部原因Ⅰ（a）脑疝(G93.5)

（b）重度颅脑外伤(S06.2)Ⅰ（a）农药中毒（无法判断是意外还是自杀）

死亡原因的常见填写错误9、根本死亡原因报告在死亡原因第Ⅱ部分，由其导致的疾病放在第Ⅰ部分。

填写为：Ⅰ（a）肺部感染(J98.4)Ⅱ

肺癌(C34.9)六、调查记录的填写

死亡调查记录死者生前病史及症状体症：

以上情况属实，被调查者签字：被调查者

姓名

与死者

关系

联