产后出血洪桂珍

产后出血

postpartumhemorrhage洪桂珍产后出血定义原因诊断治疗预防产后出血（postpartumhemorrhage，PPH)是指胎儿娩出后24小时内生殖道出血量超过500ml。为产科严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的2％～3％因估计失血量偏少实际发病率更高【定义】

子宫收缩乏力（70%）Tone（张力）

胎盘因素（20%）Tissue（组织）产道损伤（10%）Trauma（损伤）产后出血凝血机制障碍（1%）Thrombin（凝血酶）

病因产后出血原因（4T）

子宫收缩乏力（Tone张力）是产后出血最常见的原因，正常产后止血原理：宫缩→血管受压→血窦关闭，常见因素：药物：过多使用麻醉药、镇静药或宫缩抑制产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症：子痫前期、妊娠贫血羊膜腔内感染：破膜时间长、发热等子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剜除后等子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫等

子宫肌纤维间的血管A.收缩前B.收缩后AB

产道损伤(Trauma损伤）

宫颈、阴道或会阴撕裂剖宫产子宫切口延伸或撕裂子宫破裂子宫内翻

胎盘因素(Tissue组织）

胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥胎盘滞留:产后＞30分钟胎盘仍不排出,胎盘剥离面由于血窦不能关闭而出血。胎盘粘连或植入:人流、感染、蜕膜发育不良胎盘粘连:胎盘绒毛穿入宫壁表层胎盘植入:胎盘绒毛穿入宫壁肌层胎盘和(或)胎膜部分残留

胎盘粘连胎盘植入（不完全型）

胎盘植入（完全型）胎盘因素胎盘因素胎盘早剥胎儿子宫内膜胎盘脐带宫颈出血完全前置胎盘子宫内膜胎儿胎盘脐带宫颈

凝血功能障碍(Thrombin凝血酶）

血液性疾病：遗传性凝血功能疾病，如血友病A、温韦伯疾病肝脏疾病：重症肝炎产科DIC：羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫、绒毛膜羊膜炎及休克晚期胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现，不同原因表现也不同临产表现诊断流程判断出血量是否达到诊断标准阴道出血类型相关实验室检查胎儿娩出后立即出现检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤胎儿娩出后几分钟出现检查胎盘是否完整，胎儿面有无断裂血管胎儿娩出后检查宫底是否升高，质软或硬，按摩子宫或用宫缩药能否减少出血持续出现的不凝血全身其他部位有无出血点、血肿B超、血常规、凝血功能、DIC筛查、相应生化指标、血气分析等软产道损伤宫缩乏力胎盘因素凝血功能障碍相应处理正确估计失血量的方法

称重法或容积法通过监测血压、脉搏、呼吸、毛细血管再充盈、尿量和精神状态等判断失血量休克指数：休克指数=心率/收缩压（mmHg)(正常＜0.5）用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降10g/L失血400-500ml失血量（ml)占血容量（%）脉搏(/min)呼吸(/min)收缩压脉压毛细血管再充盈尿量（ml/h)中枢神经系统1000＜20正常14-20正常正常正常正常（＞30）正常1000-200020-30＞100＞20-30稍下降偏低延迟减少（20-30）不安2000-300030-40＞120＞30-40下降低延迟少尿（＜20）烦躁＞3000＞40＞140＞40显著下降低减少无尿嗜睡或昏迷

监测生命体征等估计失血量

休克指数与失血的关系休克指数估计失血量（ml）占血容量（%）0.6-0.9＜500-750＜201.01000-150020-301.51500-250030-50≥2.02500-3500≥50-70除了出血量，出血速度也是反映病情轻重的主要指标。重症的情况包括：出血量＞150ml/min；3小时内出血超过血容量的50%；24小时内出血超过全身血容量。孕末期血容量的计算公式为：非孕期体重×7%×（1+40%）或非孕期体重×10%

处理原则

针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正休克防治感染治疗一般处理：应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助，通知血库和检验科；建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和交叉配血试验）。PPH处理流程积极处理第三产程2h内出血＞400ml建立2条可靠的静脉通道，必要时给氧、交叉配血监测生命体征，积极寻找病因并处理出血＞500-1000ml抗休克治疗：扩容、面罩给氧、加强监测病因治疗出血＞1000-2000ml继续抗休克和病因治疗呼吸管理、维持氧输送容量治疗：晶体、胶体和输血DIC的治疗：凝血因子血管活性药物和纠酸治疗抗生素子宫切除主要脏器功能保护重症监护（麻醉科、血液科、外科）产后出血处理流程危重线：三线急救处理处理线：二线急救处理预警线：一线急救处理积极处理第三产程是防止产后出血的关键

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头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素，使用方法为缩宫素10U肌内注射或5U稀释后静脉滴入，也可10U加入500ml液体中，以100-150ml/h静脉滴注；胎儿娩出后（45-90s）及时钳夹并切断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；胎盘娩出后按摩子宫。产后2h是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量变化，应及时排空膀胱。病因治疗宫缩乏力产道裂伤子宫内翻胎盘残留血液不凝按摩子宫使用宫缩药宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术血管结扎或栓塞缝合裂伤清除＞3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫甲氨蝶呤替代凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等有人主张产后出血从被动抢救及治疗转入到主动预防阶段，在第三产程实施综合干预：胎儿娩出后给予产妇舌下含服米索前列醇0．2mg，肌肉注射缩宫素20u；胎儿娩出后即行新生儿早吸吮和皮肤接触；胎儿娩出后3～5min，助产者在产妇子宫收缩时一手按压产妇耻骨联合上一指，一手轻轻牵拉脐带至胎盘娩出。这比出生后按常规给予肌肉注射缩宫素20u发生产后出血的几率明显降低。剖宫产术前静脉滴注10％葡萄糖酸钙对子宫收缩具有促进作用，有利于防治产后出血。有产后出血高危因素者在胎儿娩出后立即注射欣母沛。是否过度干预？有人将常用的处理产后出血时须遵循的原则总结为M0PPABE方法，即按摩子宫(Massage)缩宫素(Oxytocin)前列腺素(Prostaglandins)宫腔填塞纱布(Uterinepackaging)子宫动脉结扎(Arteryligation)子宫底压迫缝合(B—LYnch)子宫动脉栓塞(Embolization)。

处理产后出血，特别是宫缩乏力引起的产后出血，要遵循先简单、后复杂，先无创、后有创的原则。

药物治疗缩宫素(oxytocin)及卡贝缩宫素（巧特欣

）：因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故24h总量应控制在60U内。

前列腺素类药物：米索前列醇（口服、舌下含化、阴道和直肠给药）；卡前列甲酯栓（舌下含化、直肠给药）；欣母沛（卡前列素氨丁三醇）（宫体注射给药与肌注效果一致）

；前列腺素15M垂体后叶素钙剂：对子宫收缩具有促进作用，有利于防治产后出血冻干人纤维蛋白黏合剂：预防和治疗前置胎盘产后出血

腹壁按摩子宫底腹部-阴道双手按摩子宫按摩子宫宫腔水囊填塞

适用于阴道分娩后阴道出血多宫腔纱条填塞

压迫止血，适用于前置胎盘出血，不适用于单纯宫缩乏力者。

应密切观察：生命体征、宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。

24小时后取出纱布条，取出前应先肌注宫缩剂。正面观背面观正面观B-Lynch缝合适用于宫缩乏力者推荐五步血管结扎法：A、单侧子宫动脉上行支结扎B、双侧子宫动脉上行支结扎C、子宫动脉下行支结扎D、单侧卵巢子宫血管吻合支结扎E、双侧卵巢子宫血管吻合支结扎子宫血管结扎步骤示意图

子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵Tinyballsmadeofplasticorgelatin明胶海绵导管目前没有公认的标准，国内学者推荐：严重的失血性休克≥30分钟各种止血措施应用后仍持续出血出现DIC中央性前置胎盘、胎盘植入难以控制的出血。子宫切除的指征切除子宫是不是唯一的方法？切除子宫之前是否用过其他的保守方法？沟通→沟通→沟通。为什么？子宫切除后是不可逆的。产科子宫不能随便切，但该出手时要出手，不然子宫保住了命没了。产科切除子宫之前要做到

子宫血管结扎→首选的保守手术。低置胎盘且局部压迫有效者→宫腔纱条填塞术。宫缩乏力→子宫压迫缝合术。术后出现的产后出血→子宫动脉栓塞。难治性产后出血→多种方法联合，必要时切子宫。产后出血手术干预小结

抢救中应注意：正确估计出血量，判断休克程度；针对出血原因行止血同时积极抢救休克；建立有效静脉通道，作中心静脉压测定，补充血容量，纠正低血压；其它：给氧，纠正酸中毒，升压药，肾上腺皮质激素应用，预防心肾功能衰竭；广谱抗生素预防感染。大出血的管理大通道输液或中心静脉压检测，先快速输入晶体液，后输胶体液，避免血压过低或尿量＜0.5ml/（kg.h)阻止出血：尽早外科手术或者产科干预实验室检查反复检测保持HGB＞80g/L保持PLT＞75×109/L保持PT/APTT＜1.5保持纤维蛋白原＞1.0g/L防止DIC强调多科协作！

重视产前保健正确处理产程加强产后观察

预防研究表明：孕次≥3次、经产妇、流产次数≥2次、文化程度较低、妊娠期高血压疾病、贫血、宫缩抑制剂的使用、第三产程≥15min、软产道损伤均为高危因素。重视高危因素！预防产后出血的预测评分法分值项目0分1分2分3分妊娠高血压疾病妊娠高血压轻度子痫前期重度子痫前期人流、刮宫史无1次2次≥3次宫底高度＜32cm≥32cm≥35cm≥40cm孕晚期流血无有血小板计数≥80万＜80万＜50万＜20万产程正常潜伏（活跃）期延长停滞分娩方式正常阴道助产剖宫产第三产程＜10分钟10-15分钟15-20分钟≥20分钟备注：总分≥5分者，产后出血机会增多；＞7分者阳性预告值达100%。1、产前评分≥5分，重点与病人及家属谈话、签字。2、≥5分，产前或术前开放静脉通道（留置针）。3、≥7分，开放两条静脉通道（留置针），填写备血单，备交叉配血（抽2试管血），特殊情况可先将血配好，存放化验室，用时立即取，不用可留血库。4、产前有医生评分，助产士在分娩过程中注意产时评分情况，尤其注意术前或接生前再进行一次评分。5、手术结束、第三产程完成，再次评分，总分≥7分，产后重点监护，如有可疑情况，暂不送回病房，回病房后进行重点交班、重点监护。对产后出血预测评分高的处理方案1.重视产前保健：及早治疗相关疾患,适时终止妊娠做好避孕工作，减少人流次数对有产后出血危险的孕妇，加强产检，并到条件好的医院住院分娩预防措施

2.正确处理产程第一产程：重视休息及饮食，防止疲劳及产程延长，合理应用宫缩素及镇静剂第二产程：注意保护会阴；操作规范轻柔；正确使用腹压第三产程：(关键)正确娩出胎盘并认真检查；如出血多，应查明原因并及时处理；注意检查软产道预防措施3.加强产后观察产房观察2h，及时排空膀胱，早期哺乳，促进子宫收缩。预防措施体外受精与胚胎移植技术的发展，使多胎妊娠、巨大儿的发生率增加；人工流产次数的增加；偏远落后农村的妊娠期高血压病等，均赋予宫缩乏力新的病因学内容，我们要更加重视产前保健，科学指导孕妇的平衡膳食，降低巨大儿的发生率；预防和降低妊娠期高血压疾病的发生和发展；宣传计划生育，减少人工流产的次数；加强围生期保健，严密观察及正确处理产程，可降低宫缩乏力发生率。预防诊断：①可为多因素原因，需全面考虑②准确检测出血量：称重法、容积法、面积法③注意出血特点：量,性状,色泽,频率④注意子宫软、硬、缩复情况处理：①积极补充血容量，治疗休克②寻找病因，对因治疗总结女，30岁，因“孕40周，临产”入院。孕周无误，定期产检，各化验正常。入院：BP120/80mmHg，宫高37/105cm，结合B超估计胎儿4000g。宫口开1cm，S0。人工破水+催产素静点，产程顺利，总计6h。新生儿体重4250g，娩出胎儿后20分钟胎盘胎膜完整娩出，之后阴道间歇有暗红色血流出，量多，有小凝血块，查体：血压90/50mmHg，脉搏110次/分，子宫软，按压